支氣管腔內超聲肺活檢診斷周圍型肺部病變的應用價值

臧煥平 謝強 鐘愛虹 朱金秀 林恒

隨著人們健康意識的提高以及高分辨胸部CT的普及，肺部陰影的發現率明顯提高。中央型病變，可行常規支氣管鏡粘膜活檢輔助診治；偏離中央型病變，因各種原因不適宜行肺穿刺的病變，診斷往往較棘手。隨著支氣管鏡技術的發展，超聲支氣管鏡對外周病變的診斷率明顯提高。本文收集經支氣管腔內超聲（EBUS）非實時引導下經支氣管肺活檢（TBLB）的肺外周型病例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月在本院診斷為周圍型肺部病變的患者52例，其中男28例，女24例；年齡16～82歲，平均（53.79±1.48）歲；均根據支氣管鏡檢查適應證與禁忌證納入研究，所有患者均被告知檢查的必要性和可能發生的風險，并簽署知情同意書。所有病例常規檢查心電圖、血常規、血生化、血型、凝血功能，篩查乙肝三系、艾滋病、梅毒等，并完善胸部平掃CT或增強CT以明確肺部病灶大小、形態、血供及病灶周圍有無肺大泡等情況。

1.2 方法 （1）術前宣教：向患者詳細介紹EBUSTBLB的操作方法，告知檢查過程中的注意事項，為患者擔心、顧慮的問題作出解釋和說明，使患者能夠自覺配合診治工作。術前5 min給予2%利多卡因霧化吸入后，患者取平臥位，予心電監護及鼻導管低中流量吸氧。（2）EBUS-TBLB：在患者生命體征各項指標處于正常、平穩狀態下，以胸部CT圖像作為參考，應用Olympus BF TYPE電子支氣管鏡，經鼻腔或口腔緩慢插入，建立工作通道，進入患側相應病變支氣管后，應用Olympus UM-S20-17S超聲微探頭，經支氣管鏡工作通道置入，將探頭靠近肺占位處進行掃查，獲得多個方向的超聲圖像，確定病灶位置；退出超聲微探頭，沿原路徑置入活檢針，達到病變部位后，推進活檢針使其穿透支氣管壁直達病灶處行TBLB；退出活檢針，退出支氣管鏡，將標本送病理科檢查。

1.3 觀察指標 活檢標本病檢結果：（1）陰性：提示為炎癥病變，或是未得到明確診斷，無法通過臨床治療及觀察隨訪進行確診。（2）陽性：有病理學結果，且經臨床治療及觀察隨訪，能夠確診肺周圍型病變的性質。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 活檢標本病理學診斷結果 其中44例患者明確診斷，診斷陽性率為84.61%（44/52），包括肺癌14 例，淋巴瘤1例，良性病變29例，其中結核8例，肺炎18例，塵肺、曲霉菌、隱球菌各1例；未明確診斷8例，其中3例經肺穿刺分別確診為肉瘤樣癌、淋巴瘤、乳腺癌肺轉移，1例經外科手術確診為肺腺癌，1例經抗感染治療后病灶明顯吸收確診為肺炎，另外3例仍在密切隨訪中。

2.2 EBUS-TBLB診斷陽性的病變部位分布 肺右上葉88.89%（16/18），肺右中葉75.00%（3/4），肺右下葉76.92%（10/13），肺左固有上葉100.00%（3/3），肺左舌葉100.00%（1/1），肺左下葉84.61%（11/13）。

2.3 支氣管內超聲不同影像診斷陽性率比較 全包繞85.00%（17/20），不全包繞84.37%（27/32），差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 并發癥發生率 咯血發生率為11.54%，均為少量，休息后可自行止血；胸痛發生率為15.38%，均為輕度，可自行緩解；未發生氣胸及嚴重心律失常、心肌梗塞等并發癥。

3 討論

肺部陰影的病變性質可通過支氣管鏡或肺穿刺等檢查來診斷，必要時需要通過手術確診，但手術具有創傷性并存在風險，且費用較高。肺段及以上的中央型病變可經支氣管鏡行支氣管粘膜活檢，結合刷檢、肺泡灌洗液液基薄層細胞學檢查、病原學檢查等明確診斷?？拷乇诘姆尾筷幱翱尚蠧T或超聲引導下肺穿刺輔助診治，但發生氣胸、咯血的風險稍高［1］。偏離胸壁位于支氣管管腔外但又不適宜行肺穿刺的病變，可行TBLB輔助診治。

肺周圍型病變應用常規TBLB能夠清晰地觀察管腔內的結構，但支氣管鏡的視野局限，故實際操作也不夠理想。關于管腔外結構的檢查，僅以胸部CT等間接資料作為參考，并受操作者閱片能力的影響，有時難以準確檢出病變，易出現誤診、漏診，根據病變形態及分布范圍，診斷陽性率為40%～70%［2］。EBUS-TBLB，在常規TBLB的基礎上進行改良，將超聲技術應用其中，可以清晰地觀察管腔內、外的結構，真實、準確地反映肺部占位性病變的發生情況，準確度和特異度均較高。1992年，HüRTER等［3］首次報道了EBUS-TBLB在臨床的應用，YASUFUKU等［4］進一步改良使其準確度和特異度進一步提高，分別為97.1%和100%。

經支氣管肺活檢（TBLB）屬于有創檢查，操作過程中患者易產生疼痛、不適癥狀，往往會影響患者的情緒狀態及配合程度，不利于臨床診斷工作的順利開展，必要時可以在全麻下行EBUS-TBLB，一定程度上能夠使患者在更加舒適的狀態下接受檢查，并可以降低心律失常、咳嗽、低氧血癥等不良反應的發生風險。術前患者完善影像學、凝血功能等檢查。在EBUS-TBLB檢查過程中，應密切監測患者的生命體征狀態，警惕體征指標的異常改變及相關并發癥發生情況。借助胸部CT影像，掌握病灶周圍血管供應情況，在血供豐富的病灶部位通過多普勒超聲檢查，明確血管走行情況，合理選擇穿刺點，盡量避開血管。完成穿刺后，需要觀察是否有血液滲出，并準備止血措施，必要時暫停操作。加強活檢次數的控制，以3～4 針較為合適。謝強［5］等指出，支氣管超聲非實時引導下肺活檢對周圍型肺癌的診斷率與肺部病變具體部位無明顯相關。已有研究報道，經支氣管超聲引導鞘肺活檢的肺外周病變診斷率為74.4%［6-7］，本研究診斷陽性率達84.61%，可能與樣本量較小有關。未使用引導鞘，一是費用貴，二是因為引導鞘的尺寸一般較小，穿刺標本相對較少，另引導鞘在氣管鏡彎曲成銳角的時候可能會折疊，會增加沖洗和活檢的難度。臨床實際操作中，若病灶位置靠近臟層胸膜或位于上葉尖段，病灶性質為磨玻璃或非實性等，可分別影響超聲探頭的進入及超聲成像，進而影響診斷陽性率。何正強等［8］報道，支氣管充氣征與病灶內部異質性2種EBUS回聲征象同時存在對惡性腫瘤診斷有參考意義。本研究提示，支氣管內超聲為全包繞診斷陽性率稍高于不全包繞，所以在操作時應盡力取全包繞探頭的病灶進行活檢，可提高陽性率。

綜上，經支氣管內超聲非實時引導下行經支氣管肺活檢是一種安全有效的診斷方法，可以提高肺周圍型病變的診斷陽性率，降低并發癥發生率，值得臨床推廣。