順鉑腹腔熱灌注化療聯(lián)合深部熱療治療腹膜假粘液瘤的護(hù)理分析

姚琴 吳侃 張珂 唐榮軍

腹膜假粘液瘤（PMP）是一種以粘液性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的粘液在腹腔內(nèi)積聚、再分布為特征的低度惡性臨床綜合征。PMP原發(fā)瘤破裂后腹腔內(nèi)有間隙的部位充滿粘液性腹水、膠凍樣粘液物質(zhì)，導(dǎo)致腹腔廣泛種植并不斷產(chǎn)生粘液性物質(zhì)，纖維組織增生產(chǎn)生廣泛粘連形成網(wǎng)膜餅和卵巢受累［1-2］。研究證實(shí)闌尾粘液性腫瘤為PMP的主要來(lái)源，少數(shù)來(lái)自卵巢、胃、結(jié)腸、胰腺、臍尿管、畸胎瘤等腹腔內(nèi)器官的原發(fā)性粘液性腫瘤［3］。目前，臨床上無(wú)特異性治療方法，主要通過(guò)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）去除病因，但CRS后部分腫瘤細(xì)胞殘留且易復(fù)發(fā)，治療的效果不理想。近年來(lái)腹腔熱灌注化療（HIPEC）技術(shù)在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，2014年P(guān)SOG正式推薦CRS+HIPEC作為PMP的標(biāo)準(zhǔn)治療［4］。本院熱療中心采用穿刺腹腔熱灌注化療聯(lián)合深部熱療治療PMP患者47例，現(xiàn)將患者近期療效和護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2018年4月本院熱療中心收治的PMP患者47例，其中男28例，女19例；年齡46～78歲，中位年齡59歲。所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)符合腹膜假粘液瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，闌尾粘液腺癌29例，卵巢粘液性囊腺癌9例，卵巢漿液性囊腺癌6例，結(jié)腸粘液腺癌2例，臍尿管粘液性癌1例。

1.2 方法 （1）腹腔置管：患者均行最大程度CRS，最大程度清除肉眼可見(jiàn)腫物及粘液物質(zhì)，為HIPEC提供良好的條件。患者實(shí)施CRS 1個(gè)月后，采用彩超直視引導(dǎo)下左、右腹腔為穿刺點(diǎn)，一般選取麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)（能確定腸管與腹膜沒(méi)有粘連的部位）或兩側(cè)積液深度最大部位常規(guī)留置帶數(shù)個(gè)側(cè)孔的16F中心靜脈導(dǎo)管或8.5F美國(guó)COOK引流導(dǎo)管。操作完畢肝素帽封閉導(dǎo)管末端，用3M透明敷貼固定于腹壁。（2）腹腔循環(huán)熱灌注化療：采用吉林邁達(dá)RHL-2000B體腔循環(huán)熱灌注系統(tǒng)，由計(jì)算機(jī)全程控制，通過(guò)動(dòng)力灌注泵以設(shè)定的流速將加熱至恒溫的藥液灌入腹腔，再通過(guò)重力引流將腹腔內(nèi)的灌注液回流到加熱裝置，形成完全密閉的循環(huán)治療系統(tǒng)，如此反復(fù)循環(huán)灌注，達(dá)到恒溫、恒速及持續(xù)循環(huán)灌注的目的。①腹腔熱沖洗：連接一次性循環(huán)灌注管路并裝機(jī)，保持各管路通暢，5根測(cè)溫傳感器分別插入各對(duì)應(yīng)控溫植入口內(nèi)，將0.9%氯化鈉液3000 ml引流至一次性循環(huán)藥液袋內(nèi)，排盡加熱泵內(nèi)及管路中的氣體，啟動(dòng)加熱系統(tǒng)，將預(yù)沖液預(yù)熱至43～45 ℃，先用一次性引流袋排放腹水，1次最大引流量≤2000 ml（首次≤1000 ml），再將左右腹腔引流管分別與熱灌注系統(tǒng)入體、出體端口連接構(gòu)成循環(huán)管路，反復(fù)循環(huán)灌洗腹腔30 min后盡量引流盡腹腔內(nèi)積液。②熱灌注化療：將配制好的順鉑（35～40 mg/m2）+0.9%氯化鈉溶液2000～3000 ml體外循環(huán)預(yù)熱至43～45 ℃恒溫，通過(guò)動(dòng)力灌注泵以80～120 ml/min的流速將加熱好的藥液灌入腹腔，再通過(guò)重力引流將腹腔內(nèi)的灌注液回流至加熱裝置中，使循環(huán)管路與腹腔之間形成完全密閉循環(huán)，通過(guò)控溫系統(tǒng)使腹腔內(nèi)化療液溫度維持恒溫43 ℃的治療溫度，出口溫度可達(dá)39～41 ℃，并維持進(jìn)出動(dòng)態(tài)平衡，如此反復(fù)循環(huán)灌注60 min，結(jié)束后將2000～3000 ml化療藥液留存腹腔內(nèi)24～48 h。腹腔熱灌注化療1次/周，3周為1個(gè)療程，間隔1周后再進(jìn)行下一個(gè)療程，所有患者完成≥2個(gè)療程。（3）腹腔深部熱療：在熱灌注化療期間聯(lián)合腹腔高頻深部熱療。采用吉林邁達(dá)NRL-003內(nèi)生場(chǎng)高頻熱療系統(tǒng)（兩組不同頻率和相位的高頻源40.68 MHz、35.70 MHz，4個(gè)極板加熱，輸出功率達(dá)5500 VA），60 min/次，2次/周，至熱灌注化療療程結(jié)束。

1.3 療效評(píng)定 （1）腹部彩超及腹部CT檢查結(jié)果，參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）。（2）毒副反應(yīng)：按WHO推薦的抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）治療后第1天及每周查血常規(guī)、生化。

2 結(jié)果

47例患者均順利完成了腹腔循環(huán)熱灌注化療聯(lián)合深部熱療＞2個(gè)療程，治療后CR 6例，PR 28例，SD 8例，有效率為72.3%，臨床獲益率（CBR）為89.4%。隨訪并詳細(xì)記錄不良反應(yīng)：在治療過(guò)程中有9例患者出現(xiàn)Ⅰ度胃腸道反應(yīng)，其中2例患者表現(xiàn)為輕微的惡心，7例患者治療中感覺(jué)輕度腹脹、腹痛；21例患者治療后隔天出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度惡心嘔吐、食欲下降；5例患者治療后3周出現(xiàn)骨髓抑制（白細(xì)胞減少2級(jí)）；所有患者均未出現(xiàn)肝腎功能異常，無(wú)腹腔出血、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 熱灌注前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：治療前護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心講解HIPEC及深部熱療的優(yōu)點(diǎn)、療效及相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例，使患者有充分的心理準(zhǔn)備并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣［5］。（2）置管護(hù)理：大部分患者擔(dān)心置管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，易產(chǎn)生緊張、恐懼等心理，嚴(yán)重影響到治療［6］。置管前向患者解釋置管的安全性及配合注意事項(xiàng)。選擇管徑大小合適、軟硬適度的導(dǎo)管在彩超定位引導(dǎo)下穿刺留置腹腔引流管，操作后用敷貼和3M彈性膠帶妥善固定引流管，該膠帶寬、粘性強(qiáng)、對(duì)皮膚刺激小，不僅與皮膚粘性大而且與引流管粘性強(qiáng)度也大，起到雙層固定的作用［7］，指導(dǎo)患者及家屬掌握保護(hù)引流管的相關(guān)措施。

3.2 灌注中觀察和護(hù)理 （1）密切觀察病情變化：患者取低半臥位，全程心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者面色、血壓、心率等生命體征變化及腹部體征。由于大量藥液的快速灌洗及局部高溫藥液的刺激，少數(shù)患者可引起腹脹、一過(guò)性腹痛，多為暫時(shí)性，待循環(huán)建立后會(huì)逐漸適應(yīng)緩解。如果腹痛情況較重，立即減慢灌注速度或暫停灌注治療，繼續(xù)開(kāi)放出體端閥門(mén)，必要時(shí)給予藥物止痛。如患者有胸悶、心慌等不適，依病情需要給予吸氧等對(duì)癥處理，待癥狀緩解后，可以低速繼續(xù)循環(huán)灌注。本組7例患者灌注過(guò)程中感到輕度腹脹、腹痛，予暫停灌注，協(xié)助患者左右側(cè)臥翻身、按摩腹部后得到緩解，能夠繼續(xù)完成灌注治療。（2）監(jiān)測(cè)腹腔灌注液入體、出體端口溫度、流速及腹腔內(nèi)液量的變化：灌注開(kāi)始前先檢查腹腔引流管是否通暢，確保在腹腔內(nèi)，防止引流管扭曲、受壓及脫出。維持灌注藥液的恒溫，以80～120 ml/min的速度勻速灌注入腹腔，嚴(yán)格觀察灌入量和引出量是否平衡，保證灌入的液體能充分引出，建立通暢的循環(huán)，灌注過(guò)程中每隔15～20 min協(xié)助患者變換體位1次，讓藥液充分與腹腔接觸，以增強(qiáng)療效。如入體端口溫度≥45 ℃時(shí)，應(yīng)暫停灌注。（3）循環(huán)不暢的原因和處理：PMP患者腹腔內(nèi)粘液性物質(zhì)及膠凍樣液體較多，粘稠、流動(dòng)性差，蛋白含量高，密度較高，易形成多房狀、局限狀分隔［8］。置管時(shí)應(yīng)在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下選擇房腔較大者或積液最低處置管，灌注過(guò)程中經(jīng)常調(diào)換出、入體端口，增加灌洗量及沖洗時(shí)間。如灌注液灌入速度減慢、阻力較高且引流障礙，首先檢查各管路是否扭曲、折疊，有無(wú)體位性壓管，妥善固定引流管后予肝素10 mg加入生理鹽水20 ml間歇正壓脈沖式推注沖管，也可以調(diào)換進(jìn)、入體端口或灌洗液加速加壓沖洗引流管，但切記不可抽吸，以防大網(wǎng)膜被吸入或管路被完全堵塞。如患者伴有腹痛，常由于大網(wǎng)膜包裹引流管，因虹吸原理被吸入引流管末端側(cè)孔內(nèi)引起堵塞，指導(dǎo)患者變換體位、輕柔按壓引流管周邊，給予加速加壓沖管，反復(fù)進(jìn)行，將大網(wǎng)膜沖離管口；也可于堵塞早期用利多卡因20 mg加地塞米松10 mg加生理鹽水5 ml注入腹腔內(nèi)，以減少對(duì)大網(wǎng)膜的刺激。若以上方式處理后仍無(wú)法解決循環(huán)不暢問(wèn)題，則應(yīng)利用內(nèi)生場(chǎng)熱療機(jī)對(duì)灌注部位進(jìn)行熱療補(bǔ)量。

3.3 灌注后護(hù)理 （1）給藥后體位護(hù)理：灌注結(jié)束后立即夾閉引流管并妥善固定。囑其起床、翻身等動(dòng)作應(yīng)緩慢，變換體位時(shí)避免牽拉引流管，防止用力過(guò)猛致引流管脫出。協(xié)助患者灌注后2 h內(nèi)經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)其左側(cè)、仰臥、右側(cè)、俯臥位等順序變換體位，每種體位持續(xù)10～15 min，使藥物均勻分布到整個(gè)腹腔，與腹膜廣泛接觸，進(jìn)一步提高療效。一般夾管24～48 h后可開(kāi)放引流。（2）灌注后引流管的護(hù)理：注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、滲液，如有藥液外滲者須及時(shí)更換敷貼以免發(fā)生感染。妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、滑脫，密切觀察引流液的顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄引流量［9］。HIPEC 1次/周，3周為1個(gè)療程，所有患者完成≥2個(gè)療程，需時(shí)7～8周，期間可適當(dāng)擠壓引流管或用生理鹽水加壓推注沖管以防管路堵塞。（3）化療毒副作用護(hù)理：HIPEC時(shí)大量恒溫43 ℃的順鉑藥液快速灌洗，不僅直接刺激胃腸道黏膜，也可刺激延髓催吐化學(xué)感受器引起嘔吐，一般為用藥后1～2 h，可延續(xù)至≥24 h。本組2例患者治療過(guò)程中輕度惡心、嘔吐，持續(xù)時(shí)間短，21例患者治療后第2天出現(xiàn)輕度惡心、食欲下降，對(duì)癥處理后癥狀均緩解。囑患者進(jìn)食高熱量、高維生素、清淡、易消化飲食，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。用藥后給予充分的水化和利尿，大量輸液的同時(shí)指導(dǎo)多飲水，保證24 h總量＞3000 ml，以加速腹腔內(nèi)順鉑的排泄，防止急性腎功能損害的發(fā)生，本組所有患者均未出現(xiàn)腎功能異常。骨髓抑制是最常見(jiàn)的化療不良反應(yīng)，一般發(fā)生于用藥后7～10 d，出現(xiàn)白細(xì)胞下降，HIPEC后復(fù)查血常規(guī)1次/周，本組5例患者治療后3周出現(xiàn)骨髓抑制（白細(xì)胞減少2級(jí)），按醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

4 討論

PMP患者大多數(shù)發(fā)現(xiàn)病情較晚，不能進(jìn)行滿意的CRS，且CRS術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%以上。如何降低PMP患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少再次手術(shù)的可能性，提高患者的生存質(zhì)量和生存率已成為困擾國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一大難題。傳統(tǒng)的全身化療由于“腹膜-血漿屏障”使正常的靜脈化療藥物在腫瘤組織內(nèi)達(dá)不到有效控制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的濃度，因此療效不佳。CRS+HIPEC技術(shù)在治療和預(yù)防胃癌、結(jié)直腸癌、腹膜假粘液瘤、卵巢癌等腫瘤的腹膜種植方面具有良好的效果，尤其適用于腹膜假粘液瘤和惡性腹腔積液的控制［10］。郗頌文［11］報(bào)道，CRS術(shù)組、CRS術(shù)+HIPEC組5年生存率分別為23.81%、85.71%（P＜0.05），認(rèn)為HIPEC可顯著延長(zhǎng)患者生存期。HIPEC利用其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)和溫?zé)嵝?yīng)，直接使熱灌注化療藥液充盈整個(gè)腹腔，增加了局部暴露，有利于與游離癌細(xì)胞充分接觸，并且使腹腔局部的藥物濃度比血漿藥物濃度高20～1000倍，尤以門(mén)靜脈內(nèi)最高［12］。43 ℃熱效應(yīng)可明顯增強(qiáng)化療藥物的滲透性和吸收，加快化療藥與癌細(xì)胞的結(jié)合，使藥物活性顯著增強(qiáng)，從而提高癌細(xì)胞對(duì)抗癌藥的反應(yīng)率，又減輕了全身的毒副作用。研究表明最佳的腹腔熱灌注溫度范圍是41～43 ℃，最佳作用時(shí)間是60 min［13］。持續(xù)大容量藥液循環(huán)灌注腹腔的同時(shí)，還可機(jī)械沖刷腹腔各個(gè)角落，在一定程度上清除游離癌細(xì)胞［10］、殘余微轉(zhuǎn)移灶和微小癌結(jié)。在患者耐受的情況下聯(lián)合腹腔深部熱療可增加局部組織細(xì)胞的通透性，從而促進(jìn)化療藥物的進(jìn)一步吸收，同時(shí)熱療刺激機(jī)體免疫因子的釋放，全面提高人體細(xì)胞免疫功能。

患者對(duì)疾病治療及熱灌注化療缺乏信心，認(rèn)知不足，在治療時(shí)做好相應(yīng)的心理護(hù)理和健康宣教。在熱灌注和深部熱療中密切觀察、做好相關(guān)環(huán)節(jié)的護(hù)理，灌注藥液的精準(zhǔn)恒溫、一定的流速及有效的循環(huán)時(shí)間是治療效果的保證，建立有效、通暢的腹腔循環(huán)灌注通路是達(dá)到持續(xù)灌注及精準(zhǔn)控溫的有效措施，直接影響循環(huán)熱灌注化療的成敗。治療時(shí)及時(shí)觀察處理引流管不暢或阻塞，采取積極有效的干預(yù)措施，保證熱灌注化療和深部熱療的順利實(shí)施，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)，提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。