1例深低溫體外循環下行肺動脈血栓內膜剝脫術患者的術后監護管理

李海水，王靜靜，申艷玲，王書鵬，姚 琳

（中日友好醫院外科，北京，100029）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓是指因深靜脈血栓脫落或原位肺動脈血栓形成，造成肺動脈血栓栓塞，導致血流受阻，通過機化、纖維化、重構而導致肺血管阻塞［1］。臨床上血栓性肺動脈高壓常用的治療手段是肺動脈血栓內膜剝脫術（PTEAE）［2］。PTEAE是在深低溫體外循環技術［3-4］下進行，手術過程中對于患者心、腦、肺等器官功能的恢復有一定的影響，因此術后患者生命體征、循環系統、呼吸系統及神經系統的監護尤為重要。本文總結1例深低溫體外循環下行肺動脈血栓內膜剝脫術患者術后監測管理要點，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，51歲，主訴活動后呼吸困難，心悸31個月，外院診斷為肺栓塞，給予抗凝治療，患者活動耐力進行性下降，平地步行150 m，爬樓2層即感呼吸困難。于2021年6月4日在外院局麻下行右心導管檢查＋肺動脈造影術，結果顯示右肺下葉動脈閉塞，上葉、中葉和下葉背段多發充盈缺損，左肺下葉舌段、基底段多發充盈缺損，診斷為血栓栓塞性肺動脈高壓，心功能二級，肺血栓栓塞癥。本院收治后，給予患者低分子肝素抗凝、吸氧、利尿治療，完善各項常規檢查及術前檢查后，于6月16日在全麻下和深低溫（20℃）停循環下行肺動脈血栓內膜剝脫手術，術畢患者帶氣管插管、肺動脈漂浮導管、心臟起搏器轉，繼續抗感染、抗凝血治療，給予補充液體、維持酸堿平衡及電解質穩定等支持治療，患者病情平穩后，予以拔除氣管插管，去除肺動脈漂浮導管檢測，于6月21日轉入普通病房繼續治療。

2 術后監護管理

2.1 血流動力學監測

持續的血流動力學監測十分重要［5］，術后早期的血流動力學不穩定通常與患者恢復循環功能時間短密切相關。

2.1.1 持續心電監測：密切觀察患者生命體征的變化，尤其是心率及心律的變化。患者術中行深低溫體外循環，術后易出現心率和心律的異常，因此術中會使用心臟起搏器，該患者起搏心率初始設置在80～100次/min，術后第2天調節起搏心率為60～100次/min，術后第4天患者病情平穩，暫停抗凝藥輸注6 h后，拔除心臟起搏器。

2.1.2 動態血壓的監測：由于全身麻醉、深低溫體外循環等因素影響，手術后會出現血管張力降低、心肌收縮無力等血液動力學不穩定情況，準確監測血壓對了解患者病情恢復情況至關重要。有創動脈血壓（ABP）監測：患者術后短期內血管張力降低，采用股動脈和橈動脈同時置管，同時監測，以股動脈血壓為準，當橈動脈血壓和股動脈血壓趨向一致時，拔除股動脈置管，降低感染風險。術后血壓維持：術后平均動脈壓要求維持在60～75 mm Hg，該患者術后轉入病房時，平均動脈壓在45 mm Hg以下，給予患者去氧腎上腺素20 mg+0.9%氯化鈉注射液48 mL以7mL/h靜脈泵入，后血壓相對平穩。

2.1.3 循環功能監測與導管維護：肺動脈漂浮導管測定中心靜脈壓（CVP）、肺小動脈楔壓（PAWP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（PAP）及心排血量（CO）和心指數（CI）。①患者術后心排血量維持在2～2.5 L/min·m2。心排血量過高，易加重肺水腫，應以1.5 mL/h的速度調節去氧腎上腺素組液的量，當心排血量低、CVP低時，給予患者補充白蛋白；當心排血量低、CVP不低時，可靜脈泵入多巴胺200 mg+0.9%氯化鈉注射液36 mL以2 mL/h泵入。當收縮壓＞140 mm Hg時，停止泵入。②肺動脈漂浮導管的護理。嚴格執行無菌操作；禁止使用肺動脈漂浮導管輸液，以免發生肺水腫；保持管道通暢，以0.2%肝素液3～5mL/h沖洗，防止凝血［6］；肺動脈漂浮導管不宜置管過深；氣囊不用充氣；不用肝素鈉鹽水沖洗；肺動脈漂浮導管測壓時需調零。

2.2 呼吸系統監護

2.2.1 呼吸機管理：術后用呼吸機輔助呼吸，本例患者的呼吸機模式為SIMV+PS模式，VT450 Ml，PS10 cm H2O，PEEP8 cm H2O，RR12次/min，FiO260%，常規檢查并固定氣管插管，觀察氣囊充盈度，防止拔管或置管過深；根據患者的情況隨時吸痰，保持呼吸道通暢；給予氣道加溫加濕；觀察分泌物的顏色、性狀、量；做好口腔護理。經治療和護理后，患者呼吸平穩，術后第3天拔除氣管插管。拔管后給予患者鼻導管吸氧，指導患者早期進行呼吸鍛煉［7］，預防肺不張：深、慢呼吸，可每10～15 min鍛煉1個周期，每周期5～10次；此外氣管插管刺激容易誘發肺動脈壓升高，因此術后需嚴密觀察患者意識、生命體征、漂浮導管所測定的肺動脈壓、中心靜脈壓等指標。

2.2.2 再灌注肺損傷的防治：再灌注肺損傷是術后患者的早期并發癥，輕者表現為胸片呈現少量滲出影，未有低氧血癥的癥狀；重者表現為肺部大量血性滲出、低氧血癥、胸片提示大片高密度影滲出，患者病情加重，康復時間長。因此，預防肺灌注損傷尤為重要：首先，監測每小時尿量，以“量出為入”的原則，在維持生命體征穩定的前提下，嚴格限制入量；術后3～5天患者出入量呈負平衡，24 h負1 500～2 500 mL；避免高心排量，維持心排指數在2～2.5 L/（min·m2）。

2.2.3 術后肺動脈高壓的監護及預防：術后肺動脈高壓是導致患者死亡的主要原因之一。因此，治療目標以降低全身氧耗量、增加右心室前負荷為主，常規使用的藥物有內皮素受體拮抗劑（波生坦等）、磷酸二酯酶-5抑制劑（他達拉非等）以及前列環素類藥物（依前列醇等）［8］，同時監測肺動脈楔壓、心排指數。

2.3 持續抗凝的注意事項及觀察要點

血栓性肺動脈高壓的患者一經發現，應接受終生抗凝治療［9］，其目的是防止靜脈血栓栓塞癥復發。術后患者需有效抗凝，避免血栓復發［10］。本例患者術后病情穩定后給予患者持續普通肝素鈉抗凝，普通肝素鈉的初始劑量為20 IU/kg，間隔6 h監測 APTT，維持 APTT 在 60～90 s，根據APTT值調整劑量，抗凝穩定后至少每天監測1次APTT；拔除心臟起搏器后，需口服華法林3～6 mg，每晚1次，根據INR的值調整劑量，由于華法林需要數天才能達到需要的血藥濃度，所以口服華法林的同時需要靜脈泵入普通肝素鈉，INR目標值2.5～3.5，當連續兩天INR達標后可停用普通肝素鈉。開始口服華法林時需每天監測INR，之后可調整為4周監測1次，建議患者終身使用華法林。

3 討論

全麻深低溫體外循環下行肺動脈血栓內膜剝脫術是肺栓塞及肺動脈高壓的首選治療方法，術后循環系統和呼吸系統的恢復極為重要。因此，加強患者生命體征的監測和術后氣道的管理是促進患者穩定康復的必要手段。此外，對肺動脈高壓、肺水腫、術后再栓塞的預防治療和護理也是患者術后恢復過程中必不可少的環節。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過1例深低溫體外循環下行肺動脈內膜剝脫術患者術后監測管理，總結該手術肺栓塞及肺動脈高壓的首選方法，術后循環系統和呼吸系統的恢復極為重要，并密切觀察生命體征，加強氣道管理。全文結構基本合理科學，邏輯思路清晰，觀點表達準確，語言流暢，論證方法較合理，參考的文獻資料符合主題要求。