CT小腸造影在腸道疾病診斷中的應(yīng)用

李二亮，李小莉

【提要】隨著影像技術(shù)的發(fā)展及各種中性造影劑的研究應(yīng)用，CT小腸造影技術(shù)也變得更加成熟。因其無創(chuàng)、且對(duì)腸壁內(nèi)、腸外病變的診斷有顯著優(yōu)勢(shì)，可以有效彌補(bǔ)內(nèi)鏡檢查的局限和不足，有助于合理、準(zhǔn)確的評(píng)估病情、判斷預(yù)后及術(shù)前手術(shù)指導(dǎo)，缺陷是電離輻射危害限制了使用人群、檢查的次數(shù)和時(shí)間窗。因此，本文就CT小腸造影檢查中的技術(shù)要素、臨床應(yīng)用以及如何降低輻射暴露方面做一綜述，分析CT小腸造影在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

胃腸道疾病在臨床上非常常見，嚴(yán)重威脅人民生命健康，尤其是小腸疾病作為醫(yī)生眼中的盲區(qū)，診斷困難，常導(dǎo)致延誤治療，影響預(yù)后。目前采用的主要檢查手段是影像學(xué)、內(nèi)鏡以及實(shí)驗(yàn)室檢查。內(nèi)鏡檢查通常作為一種常規(guī)檢查手段，具有可視化優(yōu)點(diǎn)，可以直觀腸道表面情況，在臨床中應(yīng)用廣泛；缺點(diǎn)是無法觀察到腸壁內(nèi)和腸道外病變，經(jīng)常造成漏診、誤診以及病情評(píng)估的偏差，并且在診療過程中面臨著一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如小腸膠囊內(nèi)鏡滯留腸道[1-2]、雙氣囊腸鏡檢查造成急性胰腺炎、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。另外在腹痛、腹瀉患者中，應(yīng)用小腸膠囊內(nèi)鏡作為首選檢查還存在著爭(zhēng)議，F(xiàn)ry LC[4]認(rèn)為其首診診斷陽(yáng)性率過低，只在伴有體重減輕、發(fā)熱和貧血等危險(xiǎn)因素的患者當(dāng)中，其檢查的陽(yáng)性率才明顯提高。因此在小腸疾病的診療工作中，內(nèi)鏡檢查的片面性越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

影像學(xué)檢查在小腸疾病的診斷中一直扮有重要角色，從傳統(tǒng)的X線檢查到CT的廣泛應(yīng)用，對(duì)于腸道疾病的診斷水平上升了一個(gè)新的高度。1987年，Raptopoulous V等[5]首次提出了CT小腸造影(computed tomography enterography，CTE)的概念與檢查方法,即通過口服中性密度造影劑擴(kuò)張腸道后，進(jìn)行全腹部增強(qiáng)CT掃描，以最大限度的顯示腸壁、腸腔、腸系膜、腹腔內(nèi)血管、臟器、后腹腔及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)等，獲取更多的診斷信息。通過后期的不斷改良和多種重建方法的應(yīng)用，在腸道疾病的診斷應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，并逐步取代傳統(tǒng)小腸造影，其準(zhǔn)確性受到臨床醫(yī)生認(rèn)可。本文將對(duì)CTE在臨床中的應(yīng)用做一個(gè)綜述，主要闡述CTE的檢查流程、在各種疾病中的診斷應(yīng)用以及減少輻射暴露的方法等方面的進(jìn)展。

1 CTE檢查掃描前準(zhǔn)備工作

1.1 對(duì)比劑的選擇

選用何種造影劑是小腸造影的首要問題，對(duì)于圖像質(zhì)量輸出有重要影響。為了避免陽(yáng)性對(duì)比劑對(duì)血管造影的影響,目前主要還是采用陰性對(duì)比劑，這樣有利于腸腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)的顯示以及腸壁強(qiáng)化程度的評(píng)估[6]。經(jīng)過國(guó)外學(xué)者大量研究發(fā)現(xiàn)多種陰性對(duì)比劑可以應(yīng)用于臨床，包括Volumen、Metamucil、聚乙二醇、乳果糖、2.5%甘露醇等[7-10]。通過多種對(duì)比劑之間的比對(duì)研究，甘露醇和乳果糖具有良好的腸擴(kuò)張和腸壁顯像作用，而使用甘露醇患者的耐受性和臨床依從性較好，目前在臨床上應(yīng)用更加廣泛。

此外，造影劑的給入通常有兩種方式，一種是檢查者直接口服，另一種經(jīng)鼻空腸導(dǎo)管注入。Minordi L M[11]報(bào)道認(rèn)為兩種方法在克羅恩病(Crohn＇s disease,CD)的診斷中沒有明顯的差異，盡管經(jīng)鼻空腸導(dǎo)管注入法小腸擴(kuò)張更充分，但增加了輻射暴露的劑量和檢查者的檢查時(shí)間，同時(shí)檢查者不適反應(yīng)也明顯增加。另外經(jīng)鼻空腸導(dǎo)管注入法增加了耗材使用，加重了檢查者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相應(yīng)在臨床推廣中也受到一定的限制。

1.2 對(duì)比劑口服方案

確定對(duì)比劑之后，通常要告知檢查者使用方案。以口服方案為例，患者禁食、禁水4 h以上，口服對(duì)比劑1 000～1 500 mL，時(shí)間46～60 min，采取分次口服，以更好的充盈小腸腸道，一般不推薦使用解痙藥，一線用藥異戊酸丁嗅胺注射液，劑量為20 mg，二線用藥胰高血糖素1 mg[12]。在口服造影劑期間檢查者盡量保持仰臥位或坐位[13]，以便更好的擴(kuò)張腸道。以1 200 mL 為例，在掃描前60 min、40 min、20 min及0 min分別口服300 mL對(duì)比劑，排除禁忌癥并于掃描前10 min注射解痙藥，通常可用山莨菪堿。對(duì)于經(jīng)鼻空腸導(dǎo)管注入給藥方案的檢查者，其使用方法、時(shí)間間隔和口服方案一致。

2 CTE檢查掃描方法

患者取仰臥位，經(jīng)肘靜脈注射碘海醇(濃度300～370 mgI/mL)，劑量1.5 mL/kg,注射流率3～5 mL/s，管電壓80～140 kV，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至膈頂，一般情況下采用動(dòng)脈期和門脈期雙期掃描。炎癥性腸病患者主要進(jìn)行腸期掃描，懷疑消化道出血患者應(yīng)進(jìn)行多期相掃描，常規(guī)加掃延遲期。檢查完之后，在后處理工作站對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)等圖像重建后處理，以更好的暴露病變。

3 CTE在腸道疾病中的應(yīng)用

3.1 CTE在炎癥性腸病中的應(yīng)用

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)主要包括小腸CD和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)兩種。隨著人民生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變，加上生活、工作節(jié)奏加快造成精神心理緊張，IBD發(fā)病率逐年上升。作為一種靈敏度和特異度相對(duì)較高的檢查手段，CTE在IBD中應(yīng)用最為廣泛，尤其是在治療后檢測(cè)和病情評(píng)估中顯示出良好的實(shí)用價(jià)值，甚至對(duì)于一部分無法耐受內(nèi)鏡檢查的患者，常作為一種首要的檢查手段。盡管UC患者病變的主要累及部位在于結(jié)直腸，只有一部分患者病變累及到小腸，CTE檢查過程中面臨結(jié)直腸擴(kuò)張不充分的問題，可以通過延長(zhǎng)口服對(duì)比劑及延遲掃描時(shí)間得到有效的改善，因此在其診斷中CTE依然可以發(fā)揮重要而不可代替的作用。

3.1.1 克羅恩病 CD是腸道的一種慢性非特異性、跨壁性肉芽腫性炎癥，發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能和遺傳、環(huán)境、免疫因素等有關(guān)。CD的主要特點(diǎn)是易反復(fù)發(fā)作，可累及全消化道及腸壁全層，并呈節(jié)段性分布，亦可累及到胃腸道外器官,其中皮膚損害最常見，其次是骨骼肌肉系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)等[14]。CD的評(píng)估和診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)、內(nèi)鏡、生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)綜合分析[15-16]。因內(nèi)鏡無法顯示壁內(nèi)和壁外病變[17]，僅依靠?jī)?nèi)鏡檢查很容易漏診和誤診，尤其是治療后出現(xiàn)“黏膜愈合”的患者，單純依靠?jī)?nèi)鏡檢查很難評(píng)估病情，從而更加凸顯了影像學(xué)檢查對(duì)于CD診斷的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

CD病情具有多樣、多形和多變性[18]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，僅累及回腸和結(jié)腸者各占25%，同時(shí)累及回場(chǎng)、結(jié)腸者占約50%，另外約1/3患者的肛周和5%～15%患者的口周會(huì)受到累及[19]。臨床上影像學(xué)對(duì)CD具有診斷價(jià)值，同時(shí)對(duì)其活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)分(Crohn＇s disease activity index，CDAI)，根據(jù)Lahiff C等報(bào)道[20]將CDAI>150分定為活動(dòng)期指標(biāo)，其與影像學(xué)特征密切相關(guān)，并且根據(jù)CDAI評(píng)分將其分為輕、中、重度三級(jí)。CD患者在CTE上最主要的影像表現(xiàn)為腸壁節(jié)段性增厚[21-23]，常認(rèn)為小腸腸壁>4 mm為增厚[24]，腸壁增厚的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為非對(duì)稱性、節(jié)段性增厚。偏心性增厚的主要是因?yàn)樵谛∧c的系膜側(cè)常常發(fā)生潰瘍，造成系膜側(cè)腸壁的水腫、增厚，甚至黏膜下脂肪沉積；同時(shí)增厚的腸壁在疾病的不同階段表現(xiàn)為不同程度和特點(diǎn)的強(qiáng)化，在活動(dòng)期腸壁多呈分層狀強(qiáng)化，表現(xiàn)為雙層、多層強(qiáng)化，緩解期常呈均勻強(qiáng)化[25]。CD最具特征性的表現(xiàn)為“梳齒征”[24,26]，病理上主要是腸系膜小血管增生、增粗，形成梳齒狀排列，在影像上形成梳齒狀的特異性改變，同時(shí)伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大以及腸系膜腫脹、滲出，往往提示CD處于一個(gè)活動(dòng)期階段。腸道游離緣假性憩室、空回腸皺襞模式逆轉(zhuǎn)等也是小腸CD的重要影像表現(xiàn)特征，一般在CD靜止期可看到。此外，對(duì)于CD活動(dòng)性判斷，程靜云等[27]認(rèn)為，小腸門靜脈期腸壁強(qiáng)化CT值變化(ΔCT值=門靜脈期黏膜強(qiáng)化CT值-平掃CT值)亦與CD活動(dòng)度相關(guān)，甚至有望成為判斷CD活動(dòng)度的量化指標(biāo)。當(dāng)然，CTE檢查診斷過程中也有一定的局限性，很難發(fā)現(xiàn)小腸黏膜的表面情況，如小腸的縱行潰瘍和“鵝卵石征”。

CD常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹腔膿腫、瘺和腸梗阻等，CTE在術(shù)前能很好評(píng)估，且已經(jīng)證實(shí)與術(shù)中探查基本一致[28]，對(duì)于指導(dǎo)臨床手術(shù)治療有非常重要的價(jià)值。另外，部分學(xué)者認(rèn)為CD可能和腸系膜脂膜炎有關(guān)[29]，具體原因待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.1.2 潰瘍性結(jié)腸炎 UC是腸道的一種慢性非特異性炎癥，病因未明，主要累及結(jié)直腸和回腸末段[30]，病變的主要特點(diǎn)是腸道黏膜的連續(xù)性、彌漫性受累。盡管結(jié)腸鏡作為UC檢查的首選檢查，但在嚴(yán)重UC患者中，結(jié)腸鏡檢查是絕對(duì)禁忌癥，容易造成腸穿孔或加重病情；另外還有部分患者在檢查中無法到達(dá)回盲部，容易造成病變的漏診。同樣結(jié)腸鏡對(duì)于腸壁內(nèi)、外及并發(fā)癥的評(píng)估也顯示了局限性。因此，CTE常常被用來檢測(cè)和診斷UC[31]，在檢查前必須要求有清潔灌腸準(zhǔn)備，多采用口服甘露醇或聚乙二醇電解質(zhì)沖洗腸道，和小腸檢查有區(qū)別。

UC的病情分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期分為輕、中、重度三級(jí)。臨床上常用改良的Mayo評(píng)分來評(píng)估。CTE可以很好地評(píng)估UC的嚴(yán)重程度，不少中心通過建立和完善CTE評(píng)分系統(tǒng)來預(yù)測(cè)和判定UC的嚴(yán)重程度，從而提供一個(gè)定量和直觀的依據(jù)，與Mayo評(píng)分基本一致，并作為必要的補(bǔ)充[31-32]。UC的主要影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，與CD影像學(xué)特點(diǎn)有相似性，這也是兩者有時(shí)難以從影像上鑒別的原因。UC的腸壁增厚多表現(xiàn)為連續(xù)性、對(duì)稱性，不同于CD，常引起腸道管腔的狹窄，但這種狹窄多是可逆性的。腸壁增厚的判斷同樣都是以4 mm為界限。注射造影劑后腸壁有多種強(qiáng)化方式，處在活動(dòng)期病灶可表現(xiàn)出分層狀強(qiáng)化[33]，靜止期腸壁多呈單層均勻強(qiáng)化，與CD表現(xiàn)類似。當(dāng)增厚的腸壁在黏膜下出現(xiàn)小氣泡影，常作為UC的一種特異性表現(xiàn)[34]，主要原因與黏膜表面的潰瘍有關(guān)，出現(xiàn)這種征象要警惕腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，以免引起彌漫性腹膜炎等更嚴(yán)重并發(fā)癥。在腸系膜區(qū)多伴有腫大的淋巴結(jié)以及腸系膜的腫脹、滲出及腸系膜脂肪增生，可以表現(xiàn)為類梳齒樣改變。結(jié)腸袋或半月皺襞可變淺、消失，致結(jié)腸呈臘腸樣外觀改變，這些征象往往都與UC處在活動(dòng)期息息相關(guān)[35]。UC的黏膜表面潰瘍周圍在內(nèi)鏡下可以看到多發(fā)炎性肉芽腫增生，在影像上形成息肉樣充盈缺損改變，較大的病灶可以表現(xiàn)出明顯強(qiáng)化特征[36]。當(dāng)小腸CD僅累及結(jié)腸時(shí)兩者很難從影像、甚至病理上做出鑒別診斷。UC的表現(xiàn)也與感染性結(jié)腸炎等其他結(jié)腸病變有相似性，因此增加了鑒別診斷的難度，需要綜合評(píng)估。

3.2 小腸腫瘤

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)生率相對(duì)較低，以惡性腫瘤居多。原發(fā)性小腸腫瘤早期癥狀多不典型，主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、消化道出血等，在常規(guī)CT檢查中很容易漏診；當(dāng)出現(xiàn)梗阻癥狀時(shí)，惡性病變多提示處于中晚期。而CTE能夠有效提高小腸腫瘤的檢出率，相比膠囊內(nèi)鏡檢查更可靠[37]。在小腸腫瘤中，惡性腫瘤以腺癌多見，其次是類癌、淋巴瘤和間質(zhì)瘤等；良性腫瘤以腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等多見[38]。CTE相比內(nèi)鏡檢查的優(yōu)勢(shì)是可以評(píng)價(jià)腫瘤形態(tài)、生物學(xué)及功能特征，主要包括的腫瘤的大小、部位、邊界、表面特征、腫瘤血供情況、生長(zhǎng)模式、有無出血、壞死、鈣化，以及有無腸系膜累及和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[37,39-40]，可以很好的評(píng)估腹腔臟器情況，從而對(duì)于鑒定腫瘤的良惡性及評(píng)估腫瘤的TNM分期有重要價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免了在腫瘤患者中膠囊內(nèi)鏡滯留的風(fēng)險(xiǎn)，避免進(jìn)一步加重病情和損傷。

3.3 不明原因消化道出血

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指胃鏡、結(jié)腸鏡和常規(guī)影像學(xué)檢查評(píng)估后無明顯誘因的小腸出血，甚至包括腸外來源的出血[41]。出血的主要原因是腸黏膜血管病變、炎癥、腫瘤、梅克爾憩室等，在不同地區(qū)間和年齡組病因有一定差異性[42]。歐美人群腸道炎癥性、血管性病變導(dǎo)致出血比較常見。國(guó)內(nèi)，尤其是年齡超過60歲的中老年群體多以腫瘤性出血多見。在兒童患者中，主要病因是小腸發(fā)育畸形，包括梅克爾憩室和小腸重復(fù)畸形等先天因素[43]。盡管膠囊內(nèi)鏡被胃腸道協(xié)會(huì)推薦為小腸出血的首選檢查方法[41-42,44],但是在檢測(cè)中依然存在一定的局限性，主要是涉及到一些并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)的問題。CTE是檢測(cè)小腸出血可行的方法，是內(nèi)鏡檢查的必要補(bǔ)充，通常采用多期相CT掃描技術(shù)，采集動(dòng)脈期、腸期和延遲期圖像，通過造影劑的外滲、腔內(nèi)濃聚、小腸黏膜血管增生[45]從而判斷出血的部位、原因和兇險(xiǎn)程度，尤其是在小腸腫瘤性出血方面有很高的準(zhǔn)確率，優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。對(duì)一些缺乏黏膜病變特征的腫瘤病變[46]，CTE可以有效等避免內(nèi)鏡檢查造成的漏診情況。但在小腸黏膜表面潰瘍和血管畸形方面顯示不足[42,47]，需要結(jié)合內(nèi)鏡檢查。在CTE檢查中，同時(shí)要警惕胃腸空氣運(yùn)動(dòng)偽影造成的誤診[48]。

3.4 腸道其他病變

在排除檢查禁忌癥的情況下，CTE對(duì)于腸道疾病的診斷能力有很大提高，比如缺血性腸炎，CTE能夠更好的評(píng)估腸壁情況和判斷缺血原因;另外，對(duì)于腸道其他一些炎癥性病變、急腹癥以及腸外病變等都有顯著的診斷優(yōu)勢(shì)[49]，甚至包括一些少見病[50],彰顯其對(duì)于腸道疾病的診斷地位和價(jià)值。

4 降低輻射暴露

CTE的輻射暴露一直是需要密切關(guān)注的問題，尤其是IBD患者，病情易反復(fù)，通過多次的CTE評(píng)估易造成高輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)[51]。因此，如何有效的減少輻射暴露而不降低圖像質(zhì)量，對(duì)放射學(xué)專家提出了挑戰(zhàn)。Camera L等[52]作的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在低劑量CT掃描(標(biāo)準(zhǔn)管電壓&降低有效管電流)的基礎(chǔ)上，增加非離子造影劑的用量(2.5 mL/kg)，并未對(duì)圖像質(zhì)量和診斷結(jié)果造成明顯影響。另一項(xiàng)研究表明，基于自適應(yīng)迭代重建算法(ASIR)的CTE在低管電壓(BMI < 23 kg/m2，80 kVp,對(duì)比組BMI ≥ 23 kg/m2，100 kVp)和低濃度造影劑(實(shí)驗(yàn)組270 mgI/mL，對(duì)比組350 mgI/mL)條件下的成像同樣未對(duì)CD的診斷造成影響[53]，而輻射劑量和造影劑劑量減少，尤其是在有慢性腎臟基礎(chǔ)病的患者身上可以更好的應(yīng)用，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)和損害。國(guó)內(nèi)研究雙源CT小腸成像雙能量虛擬平掃可以有效的降低輻射劑量、減少輻射損傷，同時(shí)滿足診斷需求[54]。總之，降低輻射劑量的方法有很多種，主要的方法是降低和優(yōu)化有效管電壓、管電流和縮短探測(cè)器旋轉(zhuǎn)時(shí)間，同時(shí)多種降噪方法被應(yīng)用，包括各種迭代重建方法的研發(fā)，使CTE檢查邁入新高度[55-58]。盡管如此，電離輻射危害一直是阻礙臨床醫(yī)生開展應(yīng)用的首要因素，隨著MRE檢查的成熟發(fā)展和零輻射優(yōu)越性，逐漸走進(jìn)臨床，已經(jīng)部分替代了CTE檢查，在兒童、孕婦以及炎癥性腸病反復(fù)發(fā)作的患者中是優(yōu)選、首選的檢查手段，由于MR具有良好的軟組織分辨能力和多序列檢查方法，對(duì)腸道微小病灶的敏感性高于CTE檢查[59]。

總之，CTE作為診斷腸道疾病非常有價(jià)值的檢查手段，可以有效彌補(bǔ)內(nèi)鏡檢查中的局限和不足，兩者相互補(bǔ)充，尤其是在病情的評(píng)估、分期、腸道外并發(fā)癥的檢測(cè)方面有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，是臨床中不可或缺的一項(xiàng)重要檢查手段，隨著各種技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)更好地在臨床中發(fā)揮重要作用。