尪痹雙膝關節疼痛患者中醫特色護理體會

趙麗雪，王 純，李蘇茜，姚建爽，唐 玲，李 野

（北京中醫藥大學東方醫院1.風濕科；2.護理部，北京，100078）

尪痹，西醫又稱為類風濕關節炎（RA），是一種慢性全身性自身免疫性疾病，以對稱性手、腕、足等多關節腫痛為首發表現，病理改變是關節滑膜炎癥和血管翳形成，導致關節軟骨和骨侵蝕，出現關節畸形和功能喪失［1］。RA具有較高的致殘率，嚴重者會影響患者壽命，直接威脅患者生命［2］。目前治療RA的常用藥物有生物制劑、靶向小分子藥物、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等［3］，雖然能延緩病情發展，改善關節癥狀，但長期應用可能導致消化道潰瘍、骨質疏松、抵抗力差等不良反應，患者依從性較差。研究［4］發現，中醫特色護理對RA患者關節疼痛有明顯的改善作用，能夠提高治療效果，縮短平均住院日，起到改善患者健康狀況的作用。本文總結了1例尪痹雙膝關節疼痛患者的中醫特色護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，82歲，發病季節：立冬，入院診斷：尪痹（類風濕關節炎），辨證分型：肝腎不足證，痰瘀痹阻證。主訴：雙膝關節疼痛，勞累受涼后明顯。患者活動受限，納可，夜寐不安，二便調，舌質淡紅，苔薄黃，脈細滑。既往史：肺間質纖維化病史6年，高血壓病史6年，現規律服藥可控。無藥物及食物過敏史。專科檢查：雙膝關節壓痛陽性；X線提示雙膝關節退行性病變；骨密度提示重度骨質疏松。經兩周中醫特色護理2步曲治療后，患者雙膝關節疼痛癥狀減輕。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 疼痛：采用數字分級法（NRS）［5］評估患者疼痛程度，評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高，疼痛越嚴重。該病例入院是疼痛評分為5分，屬于中度疼痛。

2.1.2 日常生活能力評定：采用Barthel指數量表［6］評估，包括大小便控制、如廁、修飾、穿衣、洗澡、進食、上下樓梯、平地行走、床椅轉移等方面，最高分100分，分數越高表示生活質量越好。該病例Barthel評分為85分，屬于輕度功能障礙。

2.2 中醫特色護理技術

2.2.1 中藥蠟療：①操作方法：設定蠟鍋溫度為45～50℃，用蠟鍋將固體石蠟進行加熱，使固體石蠟融化成液體石蠟，將300 mL液體石蠟灌入24 cm×17 cm塑封袋中，排出空氣備用。將中藥顆粒用溫水以1∶2的比例混勻，濕度適中，均攤于無紡布中備用。將39～43℃的中藥敷于雙膝，中藥上覆蠟袋，用寬度為20 cm的保鮮膜將蠟藥包全部包裹在內，纏繞固定加強保溫效果［7］。②治療頻次：每周連續5次，每次30 min，2周為1療程。

2.2.2 耳穴貼壓：①操作方法：用75%酒精棉簽消毒耳廓局部皮膚，選用王不留行籽耳穴貼，將耳穴貼貼在相應穴位，取膝穴、枕小神經點穴、神門穴、心血管系統皮質下穴、肝穴、腎穴、脾穴，用拇指、食指指腹對壓王不留行籽，使患者產生酸脹感為宜，力度適中，以患者能耐受為度，并指導患者自行按壓。②按壓時間：早、中、晚各按壓1次，每次每個穴位按壓1～2 min，每天按壓次數不少于3次。③注意事項：采用單側耳廓治療，3 d后更換對側，如有潮濕、脫落及時補貼；按壓耳穴時禁止揉搓，避免損傷皮膚，增加感染風險。④治療頻次：1周3次，2周為1療程。

2.3 中醫特色健康教育

2.3.1 中醫食療：中醫食療是以中醫理論為指導，食物性味為基礎，辨證論治為法則，針對食（飲）者體質選擇適宜的方法進行食藥的烹調，并在食療、食法、忌食理論指導下食用的一種防病、治病、保健方法［8］。根據患者體質和疾病證型選擇食物理療。患者年老體弱，辨證為肝腎不足證，痰瘀痹阻證型，因此選用清淡、易消化、補益肝腎、化痰祛瘀的食物為主，如枸杞、山楂、山藥、羊肉、黑芝麻等，推薦食療方山藥鹿角粥、羊肉湯等［9-10］。

2.3.2 功能鍛煉：研究［11-12］發現，規律、系統的個體化功能鍛煉能有效緩解關節疼痛，促進關節功能狀態，提高患者日常生活質量。因此，本科室自創了通痹操用于緩解患者關節疼痛，具體做法如下。（1）操作方法：①雙手五指分開呈刷子狀，用指肚從前發際線向后梳至百會穴。②用雙手食指與拇指分別提拉耳尖、耳輪中部、耳垂，分別按揉耳甲腔、耳垂。③雙手插腰，雙手大拇指位于腎俞穴順時針點揉，雙手放于脊柱兩側呈扇形狀，自上向下按揉至臀部；④右手疊于左手上，虎口交叉，將雙手放于腹前，順時針按揉腹部；雙手交換，按以上動作逆時針按揉。⑤坐位，用雙手大拇指逆時針按揉足三里穴。⑥雙手交叉放于雙肩，拍打肩井穴；雙手分別放于雙肩，拍打肩井穴，兩動作交替進行。⑦站位，手指并攏、雙手交叉至于肩峰，從對側肩峰沿鎖骨至一側鎖骨、向外伸展，雙手從兩側向胸前方運動。⑧雙手重疊位于胸前，由上焦向下緩慢按壓至下焦。⑨用雙手拇指從前向后、從后向前彈、撥陽陵泉穴。⑩站立位，雙手掌心向上，雙臂由身體兩側緩慢抬起至最大限度后，雙手掌心向下，由身體前側恢復至原位。每節均做8次，以身體可承受為度，無不適為宜。（2）鍛煉時間：每日1次，每次30 min以內，2周為1療程。（3）注意事項：衣著寬松，穿著合適的防滑運動鞋；餐后半小時后適當運動，根據自身情況調整活動范圍；關節疼痛劇烈時以臥床休息為主，保持雙膝關節功能位，行關節屈伸運動；癥狀緩解后，指導患者借助輔助工具下床活動，循序漸進增加活動量，臥床休息時空蹬自行車鍛煉膝關節。

2.3.3 中醫情志護理：基于中醫五音療法為患者開展情志護理，增強患者生理、心理和社會功能，幫助其緩解關節疼痛帶來的心理壓力，以促進關節功能恢復，提高患者生活質量［13-14］。①選樂：根據臟腑辨證，肝腎不足證定位于肝和腎，分別對應羽調式和角調式樂曲，因此選用《梅花三弄》、《胡笳十八拍》為代表曲。②操作方法：選擇安靜、空氣清新的環境，將MP3音量調至約50～60 dB，以患者舒適為宜，每日酉時（17：00～19：00）進行聽樂，同時配以功能鍛煉。③施樂時間：每日1次，每次30 min，2周為1療程。④注意事項：聆聽前做好解釋工作，適當的給予暗示，引導患者隨著音樂節奏配合通痹操進行功能鍛煉；及時與患者進行情感交流，關注患者情緒發展變化，避免情緒波動。

2.3.4 生活起居護理：《素問·痹論》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，指出發病的外感因素主要為風、寒、濕3種邪氣。日常生活中RA患者應避免風寒、潮濕，注意防寒保暖，防止邪氣入侵，切忌受寒、淋雨、涉水受濕等，尤其是雙膝關節注意保暖，可用護套保護；每日適當曬太陽補鈣，晨起時溫水洗漱，臨睡前熱水泡足；居室環境宜通風、保持干燥和空氣清新，避免寒冷刺激；生活起居規律，注意勞逸結合，避免勞累后加重雙膝關節疼痛；勿持重物，可使用輔助工具，避免雙膝關節長時間負重，減少爬高、深蹲等不良姿勢。

3 討論

尪痹屬于中醫學“痹證”范疇，《古今醫鑒》記載：“蓋由元精內虛，而為風寒濕三氣所襲，不能隨時祛散，流注經絡，入而為痹”。《類證治裁·痹證論治》記載：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經絡”。《素問·痹論》中記載：“故痹不已，復感于邪，內舍于腎”［15］。疾病的發生大多是由于正氣不足，風寒濕邪氣侵襲引起；患病日久不愈則損傷正氣，造成正氣虧虛，運行無力，津停為痰、血滯為瘀，痰瘀交錯，纏綿難愈。肝腎同源，筋骨同病，立冬時節寒邪氣勝，患者外感寒邪，同時自身年老體弱，正氣不足，則會加重關節疼痛。本病例證型為肝腎不足證，痰瘀痹阻證。因此辨證施護時以補益肝腎、化痰通絡、活血化瘀為主。

蠟療作為中醫特色護理技術之一，具有溫經通絡、活血化瘀、消腫止痛的作用。臨床研究［15］表明，蠟療治療RA有確切的療效。石蠟的溫熱作用，可以消炎止痛［16］，并且在治療時局部皮膚的溫度可升至40～45℃，且持續保持［17］。中藥蠟療是根據疾病的病因病機及癥狀特點擬方，并借助蠟療的溫熱作用、機械作用及化學作用，促使藥物快速有效地滲透皮膚，使藥達病所［18］。本科自擬中藥蠟療方是由川牛膝、牛膝、肉桂、艾葉、芥子、法半夏、細辛、延胡索、莪術、續斷、獨活、威靈仙組成，具有祛風濕、散寒、通絡止痛的功效。將中藥蠟療方與蠟療有機結合應用于緩解關節疼痛，癥狀改善效果明顯，且中藥蠟療技術具有無創傷、無痛苦、副作用少、療效確切、操作方便等特點，易于被RA患者所接受。

耳穴貼壓作為臨床最常見、最簡單的一種中醫特色護理技術，對于痛癥有明顯的臨床治療療效。《靈柩·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚也”，耳穴既可以作為疾病的診斷部位，也可用于治療，通過刺激臟腑經絡運行至耳廓的目標穴位，以此調理氣血，平衡陰陽，緩解疼痛［19］。臨床運用耳穴貼壓治療尪痹雙膝疼痛應按照以下幾點取穴：①“循經取穴”為原則選擇神門穴、心血管皮質下穴：神門穴是中樞神經調節穴，是鎮靜止痛的關鍵穴；心血管皮質下穴是高級神經活動調節穴，具有抗炎鎮痛的作用。②“按經絡癥候取穴”為原則選擇肝穴、脾穴、腎穴，《素問·宣明五氣》記載：“五臟所主：…肝主筋，脾主肉，腎主骨，是謂五主”；《中醫學基礎》中也有相關內容：“脾在體合肌肉、主四肢”［20］，肝主筋，腎主骨，脾主肌肉、四肢。肝、脾、腎與全身筋骨、肌肉緊密相連，三者相結合具有補益肝腎，強筋健骨的作用。③“按病變部位取穴”為原則選擇膝穴，與膝部經絡相通，改善膝部血液循環。④取經驗穴：枕小神經點具有改善肢體末梢血液循環，止痛的功效。耳穴貼壓時按照“臟腑病機辨證選穴”能有效緩解關節疼痛，提高機體免疫力。

《史記·樂書》記載：“音樂者，所以動蕩血脈，流通精神和正心也”，可見音樂通過其特定的旋律、節律和聲等因素影響人的身心健康，進而達到心身同治的效果［21］。《黃帝內經》中將五行與五音有機結合形成中醫五音療法，作為輔助手段應用于臨床治療抑郁、腰痛等多種疾病均取得良好的臨床療效［22-23］。《素問·陰陽應象大論》記載：“肝主目…在音為角，…腎主耳…在音為羽”。角通肝，羽通腎：角調式樂曲通暢柔和，通過對肝疏泄的作用來調節氣機，使人情緒平和；羽調式樂曲清冽含蓄，可以滋養腎精，養陰益腎，舒緩情緒。由此可見，中醫五音療法可以舒緩情志，從而緩解雙膝關節疼痛。

綜上所述，中醫特色護理技術聯合中醫特色健康教育可以有效緩解尪痹患者雙膝關節疼痛，控制病情發展，提高患者日常生活質量。中醫特色護理具有療效顯著、副作用小、無創傷、操作簡單、經濟便宜等特點，容易被患者接受，值得臨床廣泛應用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。