Stanford B型主動脈夾層行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術的護理

蔣寧莉，李 秀

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院1.心胸外科；2.教育處，江蘇南京，210008）

主動脈夾層指主動脈直接承受心臟射血的壓力，在強勁的血液沖擊下主動脈壁被撕裂或剝離，在局部血管內膜形成夾層，Stanford分類法根據治療方案及預后差異等將主動脈夾層分為兩型，其中B型是指病變未累及升主動脈，約占30%［1］。對于Stanford B型主動脈夾層，主動脈夾層腔內修復術（EVAR）因創傷小、住院時間短、風險系數低和技術成功率高等特點，已在臨床廣泛運用。對于累及鎖骨下動脈的Stanford B型主動脈夾層是EVAR面臨一大挑戰，當病變累及左側鎖骨下動脈時，如果施行EVAR手術，勢必要覆蓋這些分支血管，會導致血管支配的器官的缺血甚至壞死，比如左上肢缺血、腦缺血甚至腦梗死，EVAR的同時重建這些分支血管可以減少這些并發癥的發生［2］。本研究回顧85例累及鎖骨下動脈的Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料，患者行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術，以增加EVAR術后主動脈鎖骨下動脈和頸總動脈血供，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2019年12月85例Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料，患者主動脈腔內修復前行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流。85例患者中男79例，女7例，平均年齡（55.0±12.0）歲；62例患者合并高血壓；病變類型：主動脈夾層73例，動脈瘤2例，主動脈潰瘍5例，壁間血腫5例。

患者均采用全身麻醉手術方式，在胸主動脈夾層腔內修復術（TEVAR）前行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術，手術時長（3.3±1.1）h；75例患者經右股動脈入路，10例患者經左股動脈入路；66例患者胸降主動脈釋放1個支架，18例患者胸降主動脈釋放2個支架，1例患者胸降主動脈釋放3個支架。4例患者術中發現左椎動脈起源于主動脈弓，5例患者術中同時行左鎖骨下動脈栓塞。1例患者術后行腦脊液引流。3例患者術后需要行再次手術治療，1例患者術口探查止血，1例患者術后出現逆撕A型夾層，急診行開放手術。此外，1例患者術后出現左上肢乏力，1例患者出現一過性腦梗伴左側肢體肌力一過性下降，2例患者術后出現消化道大出血，其中1例行消化內鏡下止血，1例保守治療。

2 護理

2.1 術前評估

術前評估識別非復雜性和復雜性Stanford B型主動脈夾層具有重要意義。復雜性Stanford B型主動脈夾層往往會立即危及患者生命，需緊急處理。復雜性Stanford B型主動脈夾層常表現為：①患者出現持續性胸痛或背部疼痛；②疼痛評分突然加劇、疼痛部位的轉移，提示夾層進一步加重或者逆撕；③患者出現脈搏短絀、收縮壓差異難治性高血壓；④患者出現臟器灌注不良癥狀，如意識的改變，局限性神經功能缺損，持續低血壓和休克，無尿等，或主動脈直徑迅速增大［3］等。未出現上述癥狀的為非復雜性Stanford B型主動脈夾層，可予保守治療。

本中心針對Stanford B型主動脈夾層患者的護理制定了標準化評估流程：①詢問患者，了解意識狀況；②觸摸雙側頸動脈、雙側橈動脈，測雙上肢血壓，評估夾層有無累及無名、左頸總，左鎖骨下動脈；③做心電圖，評估夾層有無累及冠狀動脈；測四肢肌力，評估夾層有無累及肋間動脈；④測量腹圍、聽腸鳴音，評估夾層有無累及腸系膜動脈；⑤測量雙下肢血壓，足背動脈，評估夾層有無累及髂動脈；⑥詢問發病后有無小便，評估夾層有無累及腎動脈。⑦評估患者疼痛部位、性質和持續時間，用疼痛數字評分法評估患者疼痛程度。

2.2 術前護理

2.2.1 控制疼痛

疼痛是主動脈夾層發展的標志和主要癥狀，一般表現為驟發劇烈疼痛，呈撕裂割切樣，疼痛急劇加重，可致血壓驟升，引起增殖層血腫的破裂。首發癥狀為胸背部、腹部或腰部疼痛，用疼痛數字評分法評估患者疼痛程度，疼痛評分≥1分，即用阿片類藥物嗎啡或芬太尼靜脈持續泵入鎮痛。本組患者中，有16例患者鎮痛前右上肢血壓135～183 mm Hg/61～118 mm Hg，鎮痛后血壓下降至120～130 mmHg/58～80 mmHg，可見控制疼痛是控制血壓和防止瘤體破裂的關鍵。過程中要注意觀察阿片類藥物不良反應，如惡心嘔吐，當患者出現嘔吐時要及時給予止吐藥，避免嘔吐增加腹內壓引發Stanford B型主動脈夾層進一步加劇。

2.2.2 目標血壓管理

高血壓是Stanford B型主動脈夾層最常見危險因素，也是影響急性主動脈夾層自然史和預后的最重要危險因素之一。血壓升高會進一步擴大夾層撕裂范圍和增加假腔破裂出血的危險性［4］，因此對Stanford B型主動脈夾層術前血壓控制尤其重要。2008年《主動脈夾層腔內治療指南》［5］中提出，患者目標血壓應控制在120/70 mm Hg。2014年歐洲心臟病協會（ESC）［6］指出，慢性主動脈夾層的患者，應控制其血壓＜130/80 mm Hg。

對Stanford B型主動脈夾層患者，因夾層累積左側鎖骨下動脈，右上肢血壓為患者的真實血壓，應以右上肢血壓為監測基準，因此護理過程中應使用鹽酸烏拉地爾注射液（亞寧定）或鹽酸尼卡地平注射液（佩爾）靜脈泵入控制血壓，同時使用β受體阻滯劑和艾司洛爾減慢心率和降低心肌收縮力及射血速度，控制心率70～80次/min。對復雜性Stanford B型主動脈夾層高?；颊?，按“6小時緊急生命圈”原則［7］，使用正性血管活性藥維持患者基本循環，禁忌血壓過高，收縮壓維持在約90 mm Hg即可，大量補液，立即給予術前準備，備轉運物品，必要時緊急氣管插管，迅速送至手術室手術。

本組1例患者術前出現右側股動脈搏動減弱、右側肢體肌力下降至1級，入院左上肢血壓143/85 mm Hg，右上肢血壓146/85 mm Hg，左下肢血壓82/49 mm Hg，右下肢血壓133/82 mm Hg；1例出現左側股動脈和足背動脈均不可觸及，CT顯示夾層已累及腸系膜上動脈，腸系膜上動脈完全閉塞，入院左上肢血壓113/70 mm Hg，右上肢血壓110/74 mm Hg，左下肢血壓118/60 mm Hg，右下肢血壓119/72 mm Hg。此2例患者未用藥物控制血壓，繼續觀察，監測生命體征。另外1例患者出現難治性高血壓，入院左上肢血壓182/113 mm Hg，右上肢血壓183/118 mm Hg，左下肢血壓211/111 mm Hg，右下肢血壓206/131mm Hg。給予鹽酸烏拉地爾注射液（亞寧定）100 mg/h，鹽酸尼卡地平注射液（佩爾）0.6 μg/（kg·min），遵醫囑予硝苯地平緩釋片20 mg，厄貝沙坦片150 mg，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，右上肢血壓仍在160～175 mmHg/96～103mmHg。3例患者均急診手術。其余患者術前血壓控制在120～130 mmHg/65～75 mm Hg，14 d內行擇期手術。

2.3 術后護理

2.3.1 術后血壓管理

術后左側頸動脈和左側鎖骨下動脈血流依靠右側的無名動脈供給，因此術后以監測右側橈動脈血壓為主，目標血壓收縮壓為120～130 mm Hg，同時監測左上肢無創血壓。如若患者出現左上肢乏力、麻木、發涼及輕度頭暈，血壓偏低甚至左側橈動脈不可觸及，則提示腋動脈-頸動脈轉流手術失敗，應及時匯報醫生，必要時手術探查，查看腋動脈－頸動脈吻合口是否正常。本組監測右側橈動脈血壓和左上肢無創血壓，差值為10 mm Hg以內，符合正常的兩側肢體血壓差，所有患者未出現腦部及上肢缺血，因此無名動脈的血流足可以供應頭部和雙上肢。

監測方式：術后15min內監測四肢血壓，每8 h測量四肢血壓，同時測量左右上肢和左右下肢的血壓并記錄，發現一側血壓降低或雙肢血壓不對稱即刻匯報醫生，查明原因，及時處理，必要時備緊急手術。

2.3.2 術后預防呼吸驟停

因頸部切口長度5～8 cm，術中頸部皮下放置一次性硅膠負壓引流球，負壓標注為-24 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后監護呼吸情況，每6 h測量患者頸圍1次，定時擠壓皮下引流管，觀察引流液色、質及量，若1 h內或更短的時間內引流出大量（＞100 mL）鮮紅色液體，且患者訴頸部壓迫感；或者頸部皮下引流并未引出任何液體，但患者頸部明顯腫脹，提示可能頸部切口出血，應警惕頸部皮下血腫壓迫氣管引起呼吸驟停，及時通知醫生，打開頸部切口清除血腫。本組有3例患者術后回室即出現頸部和頭部腫脹，測量頸圍，B超提示2例少量皮下血腫，給予沙袋壓迫頸部切開處，術后正常拔除氣管插管，并未出現呼吸困難；1例大量皮下血腫，于床邊頸部切口清創引流，5～7 d后腫脹緩解，也未出現腦供血和上肢供血不足的情況，術后24～48 h拔除頸部引流管。其余患者均未發生皮下血腫。

2.3.3 術后抗凝管理

由于手術方式的特殊性，術中、術后可能出現瘤體（主動脈夾層破口處）附壁血栓、動脈粥樣斑塊脫落或術中血管內操作誘發動脈血栓形成［8］，術后根據患者頸部引流液情況，術后6 h內首次應用抗凝藥物如腸溶阿司匹林以防血栓形成，同時為了預防血栓及栓塞的形成術中又給予肝素化，應觀察肱動脈、右側股動脈傷口處有無滲血、皮下血腫、牙齦有無黏膜出血、血尿、皮膚上有無出血點等出血傾向。每天監測凝血酶原時間和血常規，如患者出現皮膚大片瘀斑、拔針后針孔血流不止等出血傾向時應及時停止抗凝治療，當活化凝血酶原時間＞74 s時，給予維生素肌注。同時術后24 h還應觀察雙下肢足背動脈搏動、皮溫、皮色變化，觀察有無皮溫降低，皮膚出現花斑或末梢紫紺，雙側足背動脈搏動消失，防止腹股溝切口處血腫壓迫股動脈致下肢缺血甚至壞死。本組20例患者術后腹股溝切口處均出現不同程度滲血，均以沙袋壓迫6 h，未出現血腫。

2.3.4 并發癥的預防

2.3.4.1 圍術期脊髓缺血所致截癱：圍術期脊髓缺血所致截癱為左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術最常見并發癥之一，發生率可高達20%［9］，即位前角血供來源于肋間動脈，術前或術中長時間低血壓，或者術中支架覆蓋了粗大的肋間動脈或者腰動脈，影響脊髓動脈血供而導致截癱。圍術期低血壓是其獨立危險因素［10］，長時間低灌注可能導致不可逆損傷。評估患者術前肌力并記錄，手術回監護病房評估雙側瞳孔大小和對光反射，評估雙側足背動脈搏動和雙下肢肌力張力，初醒后，立即評估四肢肌力，發現雙下肢肌力0級時，立即匯報醫生，做緊急CT排除腦部并發癥后，立即給予腦脊液引流，對于Standord B型主動脈夾層高?；颊?，術中可以考慮預防性腦脊液引流。每6 h評估1次下肢運動功能恢復情況和雙下肢痛覺及觸覺平面，對于異常者，匯報醫生后可遵醫囑應用甘露醇脫水和激素，使收縮壓維持在約140 mm Hg，平均動脈壓維持＞70 mm Hg，提高脊髓動脈的灌注壓。

2.3.4.2 術后主動脈夾層逆行撕裂：術后主動脈夾層逆行撕裂至升主動脈，繼發A型夾層是左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術最嚴重的并發癥之一，發生率約 1.4% ～20.0%［11-12］，發生后可至主動脈夾層破裂、心包填塞導致患者猝死?；颊呤中g回監護病房立即給予床邊胸片，查看有無胸腔積液，注意觀察患者術后有無突然胸背部疼痛加重、動脈血壓持續下降、中心靜脈壓（CVP）持續增高，匯報醫生給予床邊心臟彩超，評估主動脈血流情況，有無心包積液，若繼發A型夾層立即轉運手術室。本組中有1例發生術后逆行撕裂，患者術后10 d夜間翻身時突發胸背部疼痛，評估患者疼痛和主動脈夾層發病時疼痛部位相同，疼痛性質相同，疼痛評分為8分，立即行急診胸部增強CT，顯示夾層累及升主動脈、左頸總動脈及鎖骨下動脈，左頸總動脈周圍壁間血腫，立即行升主動脈置換+全弓置換+降主動脈象鼻植入術，二次手術術后主訴頭疼，與其頸椎病有關，18 d后順利出院。

3 討論

本文總結85例累及鎖骨下動脈的Stanford B型主動脈夾層患者行左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流術的護理經驗。術前評估復雜型或非復雜型Stanford B型主動脈夾層是難點，根據目標血壓管理原則，控制疼痛、控制心率和血壓；術后頸部皮下引流是術后護理的重點，同時抗凝管理要關注抗凝和出血兩者的平衡。此外，術后應嚴密監測生命體征，及時盡早評估患者意識、下肢肌力，重視血壓的變化和波動幅度，預防并發癥。未來對術前評估復雜性Stanford B型主動脈夾層患者和預防截癱，需進一步完善評估內容和評價指標，為臨床實施更加全面規范的護理措施提供借鑒和參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。