徐國良辨治胃食管反流病與賁門失弛緩癥經驗

周三林 徐國良

恩師徐國良是第三批全國優秀中醫臨床人才，深研經典，臨床經驗豐富，療效卓越，臨床擅用古方治療疑難雜病，尤以醫治脾胃病見長，倡中西匯通，筆者侍診恩師左右三年有余，收獲頗豐，現總結其辨治胃食管反流病與賁門失弛緩癥經驗如下。

1 胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是指胃內容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病。典型反流癥狀為胸骨后燒灼感，相關癥狀可出現如上腹部痛、胸痛、腹脹、噯氣、咽部異物感、吞咽困難、吞咽痛等，可引起慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等[1]。GERD的發病機制為防御機制削弱和食管酸清除能力下降，主要表現為食管下括約肌壓力降低、一過性食管下括約肌松弛過度等[2]。

中醫學對GERD的認識一般參考相關疾病如“吞酸”“嘈雜”“胸痹”“梅核氣”等進行。并認為肝氣不疏、橫逆犯胃，肝膽之氣挾胃氣上逆，致使腸胃津液、食物、痰濕、隨逆亂之氣上乘，浸淫食管是其發病的主要機制[3]。

此病基本病機為脾胃虛弱，肝失疏泄，胃失和降，挾痰濕上犯。此病脾胃虛弱為本，脾虛則木來克土，胃氣上犯。徐主任倡“中西匯通”之說，脾主肌肉，此病食管下括約肌壓力降低、食管下括約肌松弛過度當屬中醫脾氣虛范疇。治療此病重在調氣，恢復氣機功能，脾氣宜升，胃氣宜降，脾氣強則能固攝賁門，防止反流，胃氣降則不反流，脾胃氣機升降又與肝之疏泄功能密切相關。治療大法當為益氣健脾、疏肝和胃、化痰降逆。益氣健脾常予枳術丸，白術健脾益氣；枳實收縮平滑肌，增強平滑肌張力，可改善食管下段括約肌松弛狀態。疏肝常施四逆散、越鞠丸，如伴有劍突下疼痛，為《傷寒論》小結胸病，合用小陷胸加枳實湯，腹脹明顯加用厚樸生姜甘草半夏人參湯。此方原方重用厚樸達半斤，人參僅用一兩，但徐主任根據中藥藥理學研究成果及長期臨床觀察，認為厚樸小劑量(6～9 g)能理氣通陽，如平胃散理氣消脹，厚樸、蒼術比例為3∶5，厚樸為小劑量，大劑量(20 g以上)破氣如承氣湯系列用于腹痛、便秘。此病以脾虛為本，只可理氣通陽，不可大劑破氣?，F代藥理研究證實，小劑量厚樸促進胃腸平滑肌收縮用于改善胃腸動力不足，大劑量用于松弛胃腸平滑肌用于腹痛，大劑量用于氣虛患者往往會導致患者明顯乏力、腹脹加重，相反此病人參可稍重用，因人參可增加肌肉收縮，改善食管下段括約肌松弛[4]。如出現吞酸、泛酸，多合用左金丸、瓦楞子制酸；如出現胸痛、胸骨后燒灼感，用梔子豉湯；素體脾陽不足，用梔子干姜湯；如出現咽部不適，寒證多用半夏厚樸湯；熱證可用上焦宣痹湯或《溫病條辨》三香湯合方。少部分患者見吞咽困難，此為食管炎繼發食管痙攣，可少佐食管通利藥物，如威靈仙、王不留行、急性子、鵝管石等，此類藥物能增強食管運動，減輕反流，古代多用于治療噎膈，噎膈之癥多為食管失弛緩癥、食管癌等，一般需重用解除食道平滑肌痙攣，但用于反流性食管炎一般不重用，因此類藥物重用能松弛食管下段平滑肌會加重反流癥狀，亦不用芍藥、旋覆花、代赭石等，此類藥物亦能松弛食管下段括約肌不利于此病。

2 賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥是一種原因不明的原發性食管動力障礙性疾病，以食管體部蠕動缺失和食管下段括約肌松弛不全為特點。主要表現為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、燒心等。本病的病因、發病機制不明確，治療以緩解癥狀為主，治療方法為藥物治療、內鏡下治療及外科手術治療[5]。病情早期采用中藥治療能明顯改善癥狀。此病既往又稱為“賁門痙攣”“食管蠕動停止癥”，藥物治療以松弛食管下段平滑肌、促進食管蠕動為主。中醫辨證屬于“噎證”“反胃”范疇，古人認為與氣滯、頑痰、瘀血有關，徐主任認同現代醫家梁乃津教授觀點，風性攣急，此病賁門痙攣屬于風邪為患，當用祛風解痙法，治療大法為祛風解痙、通利食管、化痰祛瘀，祛風解痙藥物能解除賁門痙攣、松弛食管下段平滑肌，如芍藥、甘草、沉香、僵蠶、鉤藤、蟬蛻等。通利食管藥物如鵝管石、急性子、威靈仙、王不留行、旋覆花、代赭石、砂仁等能促進食管蠕動。鵝管石有通噎膈之功，近代名醫朱春廬謂“鵝管石如柱狀，重以鎮逆，能通降食管，擴張食管”，《本草綱目》載急性子主治“產難，積塊噎膈，下骨鯁”并載有驗方“鳳仙花子(即急性子)，浸酒曬干為丸，治療噎食不下”?，F代藥理研究證實，威靈仙有效成分可使咽部或食道中下端局部平滑肌痙攣得以松弛，且增加其蠕動[6]。由于食管上段擴張、食物水液潴留，此屬于痰濕，常合用小陷胸湯或半夏厚樸湯理氣化痰。病程日久，食管瘢痕組織形成，要活血化瘀，一般合用啟膈散或僅用啟膈散中的丹參、郁金。徐主任擬方啟膈旋覆代赭湯，藥物組成：白芍30 g，炙甘草5 g，鉤藤15 g，旋覆花(包煎)10 g，代赭石20 g，生姜30 g，砂仁6 g，丹參20 g，郁金20 g，法半夏30 g，瓜蔞30 g，黃連5 g，威靈仙30 g。陰虛加北沙參、玉竹，便秘加桃仁，本病亦受情緒影響較大，常合并精神障礙，如存在明顯氣滯表現，合用四逆散、四磨湯。此類患者常常需要咳出痰液，吞咽始能緩解，此種痰液實為消化道分泌物，非呼吸道分泌物，當用消化道的化痰藥物，如半夏，代赭石，竹茹，陳皮等。

3 醫案舉隅

GERD多為虛實夾雜之病，脾虛為本，氣逆、痰阻為標，當標本兼治，治法為健脾和胃、理氣化痰，佐以通利食管，而賁門失弛緩癥實證多見，肝風夾痰，氣機不利，以祛風解痙、通利食管為先。兩者均多見氣郁，均需理氣解郁。

案1 患者陸某某，女，42歲。因“反復上腹部悶痛、胸骨后燒灼感2個月” 2016年10月15日就診?？贪Y：上腹部悶痛不適，腹脹，進食后加重，伴有劍突下疼痛，胸骨后燒灼感，咽喉部異物感，平臥時氣上沖至咽喉，如有堵物，胸悶氣促，心煩易怒，納眠一般，每日解大便一次，偏硬，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。腹部彩超示：輕度脂肪肝，肝右葉低回聲團：性質待定(未排除血管瘤可能，建議增強CT檢查)，左側輸尿管上段結石并擴張，左腎積液，左腎小結石。胃鏡：反流性食管炎、糜爛性胃炎。此屬“痞滿”，證屬氣滯痰阻，處方越鞠丸、小陷胸湯、三香湯加減，香附15 g，川芎10 g，蒼術10 g，炒梔子10 g，神曲20 g，射干10 g，桔梗10 g，瓜蔞皮20 g，法半夏20 g，黃連10 g，制吳茱萸4 g，降香10 g，郁金15 g，淡豆豉10 g，射干15 g，厚樸10 g，枳實30 g，炒白術15 g，人參5 g。以上為全成分沖劑，上方服用5劑，癥狀迅速緩解。續方，炒白術加量至20 g，人參10 g，繼續服用上方1月，諸癥消失。

按：GERD為身-心相關性疾病，多伴有焦慮癥狀，精神緊張可加重賁門括約肌功能失調，導致反酸，胃酸反流常常導致賁門炎、食管、咽炎，故有腹脹，劍突下壓痛，胸骨后灼熱感，咽部異物感等癥狀。治療當分寒熱論治，可予行氣解郁越鞠丸為主方，賁門炎導致劍突下疼痛，熱證以小陷胸加枳實湯，寒證以瓜蔞薤白半夏湯；食管炎胸骨后灼熱感熱證以梔子豉湯；寒熱錯雜證用梔子干姜湯；反流性咽喉炎，寒證以半夏厚樸湯；熱證以《溫病條辨》三香湯。該患者以熱證表現為主，故組方為越鞠丸、小陷胸加枳實湯、三香湯三方合方，又此病為食管下段括約肌松弛過度，此屬脾虛，枳術丸、人參等健脾，枳實促進平滑肌收縮，常用于治療胃下垂、脫肛、子宮脫垂等肌肉松弛疾病，重用可增強食管下段括約肌收縮。

案2 患者李某某，女，77歲。因“反復吞咽困難3年”2018年2月2日就診。患者近3年來反復出現吞咽梗阻感，進食面包等干性食物加重，多進食流質飲食為主，伴有尿頻、尿痛，尿道灼熱、麻木感，曾在當地“三甲醫院”行胃鏡等檢查，診斷為“賁門失弛緩癥，尿道綜合征”，藥物治療癥狀時好時壞?？贪Y：訴吞咽困難，間有進食后胸骨后疼痛，尿頻、尿痛，尿道灼熱、麻木感，頭暈，口干無口苦，大便偏干，舌淡苔薄，舌下絡脈偏紅，脈弦細。此屬于“噎癥”“百合病”，辨證屬于氣郁痰阻，津液虧虛，處方：白芍30 g，炙甘草5 g，旋覆花10 g，生代赭石15 g，威靈仙30 g，百合30 g，生地黃30 g，滑石30 g，炒王不留行30 g，浮小麥30 g，大棗20 g，香附30 g，川芎20 g，神曲30 g,炒梔子10 g。以上為粉沖劑，上藥服用5劑后復診，吞咽梗阻感減輕，梗阻頻率減少，仍有尿道灼熱、麻木感、排尿不暢，上方加青皮15 g，沉香8 g。繼續服用1周，諸癥均見緩解，尿道不適亦緩解，后患者回珠海居住，間斷服用上方，進食困難極少發生，尿道灼熱、排尿疼痛感消失，外陰麻木感減輕。

按：此病屬 “噎癥”“百合病”，老年女性，消瘦，口干，為陰傷津虧，伴有多種精神癥狀，脈弦細為氣郁痰阻，故擬越鞠丸行氣解郁；百合病取百合病的主方百合地黃湯，又排尿不適，合用百合滑石湯，吞咽梗阻合用百合滑石代赭湯、旋覆代赭湯，取芍藥甘草湯緩解賁門痙攣，王不留行、威靈仙通利食管，諸藥合用，藥證相符，病情緩解。