中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓的研究概況

鄧克淋， 雷駿軒， 駱一娜， 強肖文， 夏靜嫻， 李敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學中藥學院，廣東廣州 510006）

原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH），簡稱高血壓，是以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為主要特點的心血管綜合征，是最常見的慢性病之一。高血壓在我國的患病率逐年上升，而且隨著年齡的增長，高血壓的患病率也隨之升高[1]。高血壓是我國心腦血管疾病最主要的危險因素，也是我國城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病死亡的最主要原因[2]。中醫(yī)學依據(jù)本病的臨床特點，將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇。中醫(yī)學認為，本病的病機主要在火、飲、虛3 個方面[3]。目前，高血壓尚無徹底的根治方法，西醫(yī)方面多以西藥治療為主，但是，西藥價格昂貴，需要長期服用，并且有強毒副作用，有強耐藥性[4]。因此，長期服用西藥治療并不是治療高血壓的良方。中醫(yī)推拿治療高血壓能夠有效控制血壓，顯著改善患者的臨床癥狀，提高治療的總有效率[5]，緩解緊張的醫(yī)患關系[6]，并且無明顯的毒副作用，安全性及可行性均較高[5]，是一種值得推廣的外治方法。現(xiàn)將近年來中醫(yī)推拿治療高血壓的作用機制及臨床研究綜述如下。

1 中醫(yī)推拿治療高血壓的臨床研究概況

1.1 綜合推拿療法治療高血壓的臨床研究概況

中醫(yī)認為，推拿采用平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神、行氣活血、寧心降壓的手法，按摩人體特定的部位，能夠通經(jīng)活絡，調(diào)和陰陽與氣血，恢復臟腑功能，從而達到降壓的目的。徐立[7]綜合運用按揉推摩手法，按揉手法以及按拿手法等多種具體的推拿治療操作方法為原發(fā)性高血壓患者開展推拿治療，結(jié)合病情有針對性地選穴治療，獲得了滿意的臨床效果。張順華等[8]以雙盲法對100 例高血壓患者進行隨機分組治療，結(jié)果顯示，中醫(yī)推拿聯(lián)合西藥治療組的治療總有效率比單純使用西藥組高，且中醫(yī)推拿聯(lián)合西藥治療組的并發(fā)癥發(fā)生率較西藥組低。卜湘君等[9]將64例高血壓患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎上施以中醫(yī)推拿治療，結(jié)果顯示，采用西藥聯(lián)合推拿治療可以有效地改善患者血管舒縮情況，從而控制收縮壓和舒張壓，達到舒經(jīng)活絡，降低血壓的目的。呼鋼[10]通過對比100例患者單純使用西藥治療和西藥聯(lián)合推拿治療的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿聯(lián)合西藥治療不僅可以有效降低患者的血壓水平，還可以有效緩解患者的臨床癥狀，具有較高的可行性和安全性，無嚴重不良反應，可用于臨床實踐。

1.2 穴位按摩治療高血壓的臨床研究概況

中醫(yī)推拿是通過推、拿、按、揉等手法作用于人體體表的特定部位（主要是頭頸四肢及腹背部的腧穴和部位），使相關部位產(chǎn)生刺激，并通過穴位、經(jīng)絡、臟腑、氣血、陰陽等不同環(huán)節(jié)的介導，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，從而實現(xiàn)平穩(wěn)降壓，維持血壓穩(wěn)定，改善臨床癥狀。穴位按摩可以在一定程度上刺激體表的部分血管發(fā)生壓力變化，通過機體-內(nèi)臟反射，起到降低血壓的效果。張翠君[11]將80例患者分為2組，觀察組在對照組服用西藥治療的基礎上再施以穴位按摩（攢竹、太陽穴、印堂穴、百會穴等），觀察患者的血壓變化，結(jié)果顯示，推拿聯(lián)合西藥組的臨床總有效率高于西藥組，得出通過按揉頭部穴位可起到神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用，促使微動脈、毛細血管及小動脈擴張，降低血壓的結(jié)論。李進淑等[12]報道通過對比單用西藥治療與西藥聯(lián)合頭面部推拿治療前后的血壓、心率、癥狀評價和不良反應發(fā)生的差異，提出對高血壓患者進行頭面部推拿的療效更加確切，有利于臨床癥狀的改善。陳衛(wèi)軍[13]通過穴位按摩治療高血壓，發(fā)現(xiàn)穴位按摩可以有效地降低患者的收縮壓和舒張壓，提升臨床治療的總有效率，在常規(guī)治療上輔以穴位按摩，可以有效地降低血壓，改善患者由于高血壓引起的頭痛眩暈、急躁易怒等癥狀，幫助患者更好地控制病情。祝斌野等[14]利用隨機數(shù)字表法將肝火上炎型高血壓患者隨機分為3 組，并分別施以太沖、內(nèi)關和橋弓穴推拿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，推拿內(nèi)關、太沖和橋弓穴都可以達到降壓的目的，但推拿橋弓穴的總有效率最佳。

此外，關于頸肩部推拿法治療高血壓也有相關研究。薛衛(wèi)國等[15]采用頸肩部推拿治療高血壓時發(fā)現(xiàn)，推拿前后收縮壓和舒張壓都有變化，而心率卻沒有改變。熊啟超[16]通過將單純西藥治療與西藥聯(lián)合推拿療法治療（推拿內(nèi)容包括按揉太陽、頭維、印堂等穴位，拇指緩緩推橋弓穴，拿法按壓頸部及肩部肌群）的臨床療效作比較，發(fā)現(xiàn)頸肩部推拿聯(lián)合西藥治療的總有效率更高。俞建鋒[17]通過藥物治療輔以推橋弓穴的方法治療120例高血壓患者，發(fā)現(xiàn)推橋弓穴對于在短期內(nèi)達到降壓效果有明顯作用。王敏玉[18]通過對比推橋弓穴和推頸中線治療高血壓的降壓效應，發(fā)現(xiàn)推橋弓穴和頸中線都只是降低高血壓患者的收縮壓，而舒張壓沒有變化，且推橋弓穴聯(lián)合降壓藥的及時降壓效果明顯優(yōu)于使用頸中線治療高血壓的臨床療效。

2 中醫(yī)推拿治療高血壓的作用機制

2.1 推拿手法治療高血壓的理論基礎

中醫(yī)推拿是一種不使用藥物的物理外治法，采用推、拿、提、捏、揉等手法，作用于人體經(jīng)絡和穴位，通經(jīng)活絡，運行氣血，扶傷止痛，驅(qū)邪扶正，調(diào)和陰陽[19]。中醫(yī)認為，高血壓主要是由于火、飲、虛引起。其中，火包括肝火、心火、胃火、腸火，在高血壓的各個階段均有可能出現(xiàn)；飲可積于上、中、下三焦，有水飲證，水飲寒化證和水飲熱化證之分；虛多為脾虛和腎虛[3]。高血壓的病位與肝脾腎3個臟腑關系密切[20]。推拿療法常是沿經(jīng)推拿某些特定穴位，調(diào)和相應臟腑的陰陽，改善其生理功能，維持血壓處于正常水平。張朝鑫[21]研究發(fā)現(xiàn)，按摩內(nèi)關和足三里，可以在下巨虛-內(nèi)庭、陽陵泉-地五會間檢測到電位變化的同時也檢測到患者全身的血壓下降。內(nèi)關、足三里、下巨虛、內(nèi)庭、陽陵泉、地五會歸屬于脾胃經(jīng)，肝膽經(jīng)，說明對部分特定穴位進行按摩，可以有效降壓。

2.2 推拿療法治療高血壓的神經(jīng)機制概況

現(xiàn)代醫(yī)學認為，高血壓是一種神經(jīng)與體液共同參與的病理狀態(tài)，常伴隨交感神經(jīng)過度激活[22]。王敏玉[18]觀察推橋弓和推頸中線對高血壓患者腦內(nèi)信息的響應情況，研究發(fā)現(xiàn)，推橋弓和頸中線能夠使丘腦與小腦、扣帶回、中央前回的功能連接度降低，同時，使丘腦與大腦某些特定部位（如屏狀核、腦島、額上回）的功能連接度增高，收縮壓下降明顯。由此分析推拿療法治療原發(fā)性高血壓的作用機制可能是通過調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)完成的。肖顯俊[23]通過研究正反向推橋弓對高血壓患者血壓和大腦中樞響應特征的變化，觀察到經(jīng)推橋弓治療后，患者大腦中的特定部位有不同程度的激活，猜測推橋弓降壓的中樞作用機制可能與大腦中某些特定區(qū)域（如枕葉、扣帶回等）功能密切相關。薛衛(wèi)國等[24]的研究認為，推拿手法作用于機體某些特定部位時即可刺激機體的某些感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)傳入神經(jīng)到達位于延髓和大腦皮層的心血管調(diào)節(jié)中樞，引起各種心血管反射（包括抑制交感神經(jīng)過度激活），形成軀體-內(nèi)臟反射途徑，作用于血管，從而調(diào)節(jié)收縮壓和舒張壓。臨床上經(jīng)常使用的推橋弓、推頸中線等手法能夠及時降壓，即是經(jīng)過間接或者間接按壓頸動脈竇，刺激其中的壓力感受器，通過竇神經(jīng)將神經(jīng)沖動傳遞給腦中相應的心血管中樞，引起一系列心血管反射（如抑制交感神經(jīng)活動，興奮迷走神經(jīng)），從而使心率降低，血管擴張，進而達到降壓的功效[18]。

2.3 推拿療法治療高血壓的血管調(diào)節(jié)機制概況

2.3.1 改善血流動力學和血液流變學指數(shù)

血流動力學指出，血壓主要取決于心輸出量和體循環(huán)外周血管阻力。血液黏稠度是體循環(huán)外周血管阻力的主要來源，林成杰[25]在推拿治療高血壓患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)推拿治療患者的全血比低切黏度、全血比高切黏度等血液流變學指標均較治療前有明顯降低（P＜0.05），因此，認為推拿可降低血液的黏稠度，從而減小體循環(huán)外周血管阻力，維持血壓處于正常水平。瀏丹等[26]通過建立黏彈性血管中脈動血流模型研究?法推拿的血液動力學機理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，?法推拿可導致一個心動周期內(nèi)的平均血流量增多，且頻率和水平滲透系數(shù)越大，血流量越多，從而促進血液局部循環(huán)，達到活血的作用。研究[27-29]中也發(fā)現(xiàn)，推拿可以增大血管壁的切應力，影響血管壁的內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，恢復其生理功能，從而調(diào)節(jié)血壓，達到陰平陽秘的狀態(tài)。

2.3.2 調(diào)控血管內(nèi)皮細胞功能

血管內(nèi)皮細胞具有很強的代謝能力，它能合成很多血管活性物質(zhì)，如一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ等，由于NO 有舒血管的作用，內(nèi)皮素和血管緊張素Ⅱ可以縮血管，因此，內(nèi)皮細胞可通過釋放這些活性物質(zhì)起到調(diào)節(jié)血壓的作用。血管內(nèi)皮細胞功能紊亂是高血壓病早期表現(xiàn)的重要特征，因此，改善內(nèi)皮細胞的功能對于治療高血壓具有重要的意義[30]。血管內(nèi)皮細胞可以感受切應力在內(nèi)的不同形式的機械作用力，并通過改變生長速度、形態(tài)和細胞外基質(zhì)蛋白的分泌等方式響應力學信號刺激[31]。推拿在很大程度上也是通過改善血管內(nèi)皮細胞功能來調(diào)控血壓。馬惠昇等[32]通過研究推拿手法對人臍靜脈內(nèi)皮細胞內(nèi)游離鈣離子濃度的影響，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過推拿手法治療后，血管內(nèi)皮細胞鈣離子濃度升高，而這一效應可以被鈣拮抗劑抑制。Sheng 等[33]認為，推拿手法可以降壓的機制在于在推拿的過程中，內(nèi)皮細胞的鈣離子通道被打開，鈣離子進入細胞內(nèi)，使得內(nèi)皮細胞釋放了NO等舒血管活性物質(zhì)，啟動舒血管效應，從而引起血壓水平的降低。劉元華等[34]通過對比藥物聯(lián)合推拿治療高血壓和單純使用藥物治療高血壓時血壓、血漿NO濃度、紅細胞膜鈉、鈣泵活性的改變，結(jié)果顯示，推拿治療高血壓的機理可能是通過改善內(nèi)皮細胞的生理功能，增加NO等舒血管活性物質(zhì)的釋放，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。因此，認為中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓可能是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸，作用于內(nèi)皮細胞的鈉泵，使其活性增強，降低平滑肌細胞對內(nèi)皮縮血管因子的反應能力，從而達到舒張血管的作用，進而將血壓維持在一定的水平。陳軍等[35]將單純西藥治療和西藥聯(lián)合推拿治療時血壓、E-選擇素（E-seleetin）、誘導性一氧化氮合酶（iNOS）、內(nèi)皮型一氧化碳合酶（eNOS）的改變進行對比，結(jié)果顯示，2 組E-selectin、iNOS 濃度都有所降低，且西藥聯(lián)合推拿治療組作為內(nèi)皮細胞激活特異性指標的E-selectin 下降明顯。研究認為，推拿降壓的機制可能是由于細胞因子活化內(nèi)皮細胞的抑制作用，調(diào)整患者的血管內(nèi)皮細胞的功能，使之恢復正常，從而將血壓維持在正常水平。陳建平[36]研究血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對于高血壓患者的影響，結(jié)果顯示，緩激肽可以促進血管內(nèi)皮細胞合成舒血管物質(zhì)NO和前列腺環(huán)素，直接起到舒張血管的作用。

3 討論

原發(fā)性高血壓是臨床上常見的心血管疾病，以動脈血壓升高為主要臨床特征，可引起心、腎、腦等功能發(fā)生障礙，嚴重時可以引起患者死亡[37]。目前，我國高血壓患病率高達27.9%，每年與高血壓有關的死亡人數(shù)約200萬人，高血壓受到社會的極大關注。西醫(yī)在治療高血壓過程中廣泛使用降壓藥，常見的降壓藥有利尿劑、中樞性降壓藥、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑、血管緊張素氧化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑等[38-40]，但常會出現(xiàn)刺激性干咳、高鉀血癥、性功能障礙、腎功能惡化等[41]，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，從而降低了服藥依從性[42]，導致降壓效果不穩(wěn)定。中醫(yī)藥治療高血壓具有悠久的歷史，研究[43]表明，中醫(yī)藥不僅能夠降低血壓，還可以降低患者罹患癡呆的概率，改善因高血壓導致的并發(fā)癥，在治療上有著一定的優(yōu)勢。中醫(yī)認為，原發(fā)性高血壓是由于患者長期處于高度緊張狀態(tài)，使得肝氣郁結(jié)，肝火上亢等，從而導致血壓升高[44]。中醫(yī)推拿能夠很好地緩解患者的精神緊張，使機體處于放松狀態(tài)[45]。趙琦等[46]研究發(fā)現(xiàn)，手法推拿聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療比單用西醫(yī)常規(guī)治療能夠平均多降低收縮壓4.47 mmHg，多降低舒張壓5.00 mmHg，在臨床有效率上也能平均高出22%，使用手法推拿可以起到很好的降壓效果，且安全性極高。此外，通過對比中醫(yī)推拿治療原發(fā)性高血壓與西藥治療高血壓的不良反應報道，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)推拿較西藥治療的優(yōu)勢之一是無不良反應，能夠很好地穩(wěn)定高血壓病情。不過，近年來對于推拿手法治療高血壓作用機制的研究尚少，尚不清楚其中的具體機制，無法很好地解釋推拿治療高血壓的作用機理。推拿治療高血壓的臨床研究很多，主要是討論穴位按摩和整體按摩對患者降血壓的影響，而各個穴位按摩對血壓調(diào)控的具體機制，作用強弱，優(yōu)先選項尚未研究明了。目前，被廣泛研究的是推橋弓、頭面部按摩、頸肩部按摩，這些穴位按摩都有很好的臨床療效，可廣泛用于臨床實踐，調(diào)控血壓。高血壓的病機復雜，在使用推拿療法的同時要注意運用辨證論治的思想，因人而異進行施治，才能使中醫(yī)推拿在治療高血壓的過程中充分發(fā)揮作用，使推拿療法更好地服務于原發(fā)性高血壓的治療過程中，使原發(fā)性高血壓這一心血管疾病得以根治，讓中醫(yī)推拿獲得更多的認可。