王清海論治心系疾病學術思想探討

王麗瑩， 靳利利， 何鑫（指導：王清海）

（1.廣州中醫院大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

中醫學的心系以心、血、脈三位一體為生理基礎，這三者出現的病變統稱為心系疾病。心系疾病包涵現代醫學中的心血管疾病。王清海教授為首屆鄧鐵濤中醫醫學獎獲得者，享受國務院特殊津貼專家，國家中醫藥管理局重點學科“中醫心病學”學術帶頭人，是全國名老中醫藥專家學術思想以及臨床經驗繼承的指導老師。王清海教授早年曾拜于中醫泰斗鄧鐵濤教授門下，并拜陜西中醫學院張學文教授為師，精研中醫經典，兼收并用，深入研究中醫理論和歷代名醫的學術思想及臨床經驗。王清海教授在傳承導師經驗的基礎上，積累了豐富的運用中醫藥治療高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等方面的經驗，并結合現代醫學理論逐步創新，創造性地提出高血壓“脈脹理論”及血脈辨證，逐步形成了獨特的學術思想，現探析如下。

1 治療心系疾病非溫不通

心系以心、血、脈三位一體為生理基礎，這三者構成的相對獨立的生理功能主要體現在心主血脈。心主血脈包括主血和主脈兩個方面。心主血包括主血液的生成和血液運行，其中“心化血”的過程是通過陽之氣化，使先天、后天之精赤化成血。心主行血取決于心陽溫通的作用，心陽不宣，鼓動無力，血行澀滯，則會出現胸痹、心痛、脈結代、脈痹等病證。《靈樞·厥論》曰：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。脈為血之府，由心而發，心為百脈之源頭，故全身血脈由心所主，心陽隆盛，溫養血脈，使脈道通暢，血行才能無阻，因此王清海教授臨床診治心系疾病主張以“溫陽通脈”為主要治療大法[1-3]。“溫陽通脈”療法用治動脈粥樣硬化、冠心病、心力衰竭等，療效尤較顯著。

1.1 溫陽通脈法治療動脈粥樣硬化 王清海教授結合多年的臨證經驗及歷代醫家的描述，提倡以“脈痹”作為動脈粥樣硬化的中醫病名，提出“本虛標實，痰瘀互結，脈道痹阻”是動脈粥樣硬化形成的病機關鍵，治法采用溫陽通脈與補虛化濁相結合[2]。動脈粥樣硬化是由于動脈內膜的增厚、斑塊的形成而導致血管狹窄，加上脂質代謝異常使血液黏稠，導致血行不暢，這與脈痹之“痹在于脈則血凝而不流”（《素問·痹論》）的病機相一致。脈痹的本虛之病機多責之于陽氣虛，標實主要涉及氣滯、血瘀、痰飲、寒凝、火熱，尤以血瘀、痰濁為常見，痰濁、血瘀在脈絡中久留不去，壅阻脈道，則逐漸形成斑塊。王清海教授臨床上以溫補陽氣、行氣化痰、活血化瘀為主要治法，并研制出血脈疏通顆粒（主要由黃芪、黨參、桂枝、水蛭、地龍、紅花、三七、陳皮、丹參等組成）應用于臨床，組方中采用大劑量黃芪配合黨參益氣，推動氣血運行，用為君藥；桂枝性辛溫，味甘，為通經脈、益心陽之佳品。陳修園《金匱方歌括》曰：“桂枝振心陽，如離照當空，則陰霾全消，而天日復明也。”桂枝可溫扶心陽，使周身陽氣通達，氣血流通，水蛭、地龍二者入血絡搜剔，軟堅散結，化瘀力強，三者用以為臣藥；紅花、三七、陳皮行氣化痰活血，加強活血消斑之力，用為佐藥；丹參用為使藥，諸藥合用，使全方共奏補氣活血、溫經通脈之功效。

1.2 溫陽通脈法治療冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病），相當于中醫“胸痹”“心痛”等疾病的范疇，其基本病機為心脈不通，不通的原因主要責之于心陽虧虛，無力推動血液運行，加之氣郁、痰濁、瘀血阻滯經絡，阻礙脈道通暢。冠心病的中醫病機特點概括起來為“四多”，即“多虛，多郁，多痰，多瘀”[4]。王清海教授認為治療冠心病的關鍵在于“通”，可采用補虛、開郁、化痰、活血為主的治法，以達到“溫通”。臨床上補虛善用具有溫經通陽作用的桂枝，常以大劑量桂枝配合黃芪、附子、干姜等溫補陽氣之品。開郁善用溫散的藥物如陳皮、香附、木香、延胡索等。結合《金匱要略》所提出的“病痰飲者當以溫藥和之”，對于冠心病辨證屬痰飲者，均可選用陳皮、半夏等溫熱之屬以化痰。使用活血化瘀藥時，劑量普遍較大，以增強活血祛瘀之效，如川芎可用至20～30 g，水蛭至少10～20 g，雞血藤30～60 g。依據這四大治法而組成的代表方有復方桂枝湯，主要由薤白、枳實、桂枝、瓜蔞皮、陳皮、郁金、香附、延胡索、紅花、炙甘草、水蛭等組成。方中薤白、桂枝辛溫通陽，寬胸散結，與瓜蔞皮、枳實合用既可滌痰散結，又可溫陽通脈；延胡索、郁金、香附、水蛭活血化瘀、行氣止痛，并有明顯增加冠狀動脈血流，改善心肌收縮力的作用；桂枝為本方的主藥，用量可達40 g，用以溫復心陽，通陽消陰，溫陽并輕揚引藥上行，加強溫陽祛瘀、行氣止痛的作用。王清海教授根據多年的臨床經驗，研制出通陽宣痹顆粒，治療胸陽不振、痰瘀互結證的冠心病患者，臨床取得較滿意療效[5]。

1.3 補心瀉肺溫通法治療心衰病 王清海教授基于國醫大師鄧鐵濤教授的“五臟相關”理論，認為“五臟皆致心衰，非獨心也”，提出以補心瀉肺溫通法治療心衰病[6]。心肺二者同居于上焦，共同主宰胸中之陽氣，心為君主之官，為五臟六腑之大主；肺為相傅之官，主治節。即肺臟具有輔助心臟調節全身氣、血、津液及臟腑的生理功能。心肺陽氣旺則“正氣存內，邪不可干”，心病日久，心氣、心陽損傷，導致心主血脈功能的異常，不能推動血液在脈內正常運行。《金匱要略》曰：“血不利則為水”。水停于上焦，影響及肺，肺為水之上源，主通調水道。機體水液代謝如《黃帝內經》所描述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”肺之功能失職，則致水液輸布失常，不能下輸膀胱，反過來加重心臟功能，出現氣促咳唾，胸脅脹痛，甚則夜間不能平臥等癥狀。因此王清海教授認為心衰的病機為心氣先虛，肺水再郁，心肺同病。臨床治療若只單純從心來論治往往收效不佳，必需補心、瀉肺，心肺同治，方能獲效[7]。在補心瀉肺法中，補心即補心氣，氣屬于陽，溫陽即能補氣，常用藥如紅參、制附子、黃芪、桂枝等；泄肺即通肺水，利肺氣，恢復肺主宣發肅降，通調水道之功，常用藥如葶藶子、車前草、茯苓、澤瀉等。補心泄肺相結合，補心為治本，瀉肺為治標，標本結合，方能取效。

2 首創“脈脹”理論，基于血脈辨證治療高血壓

王清海教授深入研究古今文獻，對高血壓病的辨治有著獨特的見解，有別于別的醫家從肝風、肝陽、頭暈、頭痛等分析高血壓的病因病理與治療，提出以“脈脹”作為高血壓的中醫病名，并提倡從“血脈辨證”論治高血壓，為中醫藥辨證論治高血壓病的規范化提供了參考，是高血壓病中醫基礎理論研究的一大突破。

2.1 明確病名，彰顯中醫特色 高血壓病的中醫診斷不明確，素來是影響其中醫臨床療效的一個重要原因[8]。有感于此，王清海教授認為解決這一難題的首要任務是明確高血壓的中醫概念。因此于2008 年首次發表了《論高血壓的中醫概念與病名》[9]一文，提出高血壓病應屬于中醫脈脹病的范疇，并提出脈脹的概念：脈脹是一種以“脈搏脹滿”為特征的疾病，是由各種致病因素作用于人體，導致營衛氣血在脈內運行逆亂引起的，屬于血脈疾病的范疇。根據這一理論，王清海教授制訂了“脈脹”（高血壓病）的診療規范，明確高血壓病名為“脈脹”，建立了“血脈辨證”新體系，明確指出脈脹的病位主要在血脈，也可在臟腑，在血脈時為本臟自病，在臟腑則多為并發癥發生之時[10]。王清海教授脈脹理論的提出，從病名、定義、病位、治療等，賦予高血壓病的中醫概念與理論，更能體現中醫對該病本質的認識。

2.2 精研經典，闡發病機 王清海教授提出脈脹作為高血壓病名的學術思想靈感來源于《靈樞·脹論》中的“脈之應于寸口，如何而脹？岐伯曰：脈大堅以澀者，脹也”的論述。其中“營氣循脈，衛氣逆為脈脹”描述了脈管脹滿、營衛失和、氣血失常的病理狀態，與現代醫學中血容量增加、血管硬化、血液黏稠度增高等導致的高血壓情況不謀而合。王清海教授通過進一步研讀經典，并結合臨床實踐，提出脈脹病是一種多因素所致的疾病，其病因包括外感內傷、勞逸失度、自然衰老、飲食不節等。其病機為本虛標實，以氣血陰陽虛損為本，以痰、瘀、風、寒、濕、火六者為標。正如《靈樞·脹論》所說：“厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合而為脹也。”王清海教授通過對中醫經典的繼承和發展，闡明了脈脹病的病因病機，使得中醫藥治療高血壓病在臨證用藥時有理有據。

2.3 中西貫通，血脈辨證 國醫大師鄧鐵濤教授提出現代中醫應將西醫理化檢查作為診療手段[11]，結合預防醫學的思想，在四診八綱的基礎上加入“查”“辨已病”和“辨未病”，組成五診十綱以作為完整的辨病辨證方法。王清海教授在繼承鄧老五診十綱的基礎上，運用西醫輔助檢查，如血壓計的測量，血管超聲、血脂、血同型半胱氨酸等以協助脈脹病的診斷，并提出臨床運用“血脈辨證”的方法治療高血壓病。

“血脈辨證”根據病在血或病在脈辨證論治高血壓。“病在血”的高血壓患者表現為單純的血壓升高，此階段的主要病機是各種原因導致氣血運行障礙，可依照“病在血”辨證，以舒暢血液，恢復氣血正常運行為原則。若此時不能恢復氣血正常運行，導致脈脹持續發展，病變部位進一步加深而致病在脈，出現脈管的變化，即發展至“病在脈”，表現為脈管的僵硬或攣縮，此時相當于高血壓病合并動脈痙攣、硬化、斑塊形成甚至狹窄、閉塞的階段。“病在脈”的主要病機在于脈道損傷、狹窄、堵塞，導致氣血運行不暢，治療方面重在疏通血脈，祛除斑塊，解除狹窄，恢復氣血運行通道的暢通。若繼續進展到疾病后期，并發心腦腎損害時，則以保護靶器官為重，可參考傳統的臟腑辨證[12]。根據“血脈辨證”理論，四診合參，結合現代西醫診查疾病的手段提出完整的脈脹病中醫診療體系，將其病位明確為在血或在脈，從而采用積極治療，防止病位進一步加深，這一理論充分體現了中醫學“治未病”理論中既病防變的思想。

3 善用經方治療心系疾病

王清海教授擅長運用經方治療疑難雜病。經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）后再狹窄是目前心血管病治療的一個棘手的難題。王清海教授認為PTCA術后再狹窄仍可歸屬“胸痹”范疇，病機以瘀濁阻滯為標，臟氣虛弱為本。PTCA過程中，因需通過內膜斷裂、斑塊破裂、內膜與中膜的分裂、動脈壁的向外牽張膨出等機制來擴開狹窄的管腔，通過機械性手段達到破血逐瘀以治標濁，故其復發率高是由于治療導致的臟器虧虛所致。王清海教授在《傷寒論》抵當湯基礎上加減變化，重用人參等補氣藥，標本兼顧，攻逐頑瘀而不傷正氣，切中病機，促使心臟側枝循環的盡快建立，可有效防止PTCA 術后再狹窄，療效顯著。對于其他心系疑難雜證，王清海教授也常運用經方治療，如運用桂枝加桂湯治療高度房室傳導阻滯，運用桂枝加附子湯加減治療頑固性心律失常、麻黃附子細辛湯治療高血壓伴心動過緩等，都能收到立竿見影的效果，深受患者好評。

王清海教授治學嚴謹，精心著述，對心血管疾病的防治方面尤有創見。王清海教授論治心系疾病的思想不僅推進了高血壓病的中西醫結合診斷治療的規范化，其總結的以溫陽通脈法治療心系疾病的基本大法并將該治則用于治療脈痹、胸痹、心衰等的臨床實踐，為臨床醫師治療心血管疾病提供了參考。