蔣貴林教授治療產后病醫案4則

劉 妹 蔣貴林 安曉青

產后病指分娩后至產褥期內發生的，與分娩或產褥有關的一類疾病，俗稱“月子病”。隨著社會經濟迅速發展，百姓生活水平及自我健康意識的提高，產婦也越來越重視產后疾病的防治。在臨床文獻資料[1]中就可以感知產婦意識的增強，中醫療法也就有了市場。蔣教授行醫30年余，具有扎實的中醫婦科基礎及豐富的臨床經驗，對產后發熱、產后小便不通、產后身痛及產后缺乳頗有成效，故將蔣貴林教授治療產后病的經驗分享如下。

1 產后發熱

張某，女，38歲，2018年9月6日初診。剖宮產后32 d，發熱3 d。患者2018年8月5日剖產一活嬰，近3日測得最高體溫39.8 ℃，查血常規、CRP、降鈣素等未見明顯異常，只提示白細胞稍微升高，使用柴胡注射液及相關藥物進行抗炎、補液等對癥治療，發熱稍好轉但反復發作，特請蔣教授會診。癥見：發熱，測得體溫38.8 ℃，觸診皮溫升高，咽干口苦，無鼻塞咳嗽；惡露未凈，色黯，稍有異味；納差，寐欠安，大便質硬，小便黃；舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。診斷：產后發熱。處方：金銀花10 g，野菊花、紫花地丁、蘆根各12 g，蒲公英15 g，石膏、知母各8 g，牛蒡子5 g，生甘草6 g，柴胡6 g，牡丹皮、當歸、川芎各10 g。服5劑。藥后1劑熱退至37.3 ℃，服藥5劑熱退，舌苔轉薄。

按：產后發熱臨床表現主要為產褥期內出現發熱持續不退，且多以高熱為主[2]。當前西醫治療該病以抗感染治療為主，但抗生素的應用存在耐藥以及哺乳期對嬰幼兒的影響[3]，這些因素都導致療效欠佳。本案例患者已在院使用西醫治療不佳，經人推薦找到蔣教授。患者高熱，咽干口苦，大便不通，質硬，苔黃厚膩，蔣教授認為是產后不慎感染邪毒，郁而化熱所致。西醫對癥治療雖可降熱，但其邪毒、郁熱不散，猶如揚湯止沸。故蔣教授治療以清熱解毒為主，加上透散郁熱之藥，且兼顧產后婦人多虛多瘀的特點，以望釜底抽薪，標本兼治。方中金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁取自《醫宗金鑒》中五味消毒飲之主藥，達到清熱解毒之效。柴胡和解退熱，石膏、知母、蘆根清熱生津，牛蒡子宣肺通便，牡丹皮化瘀透熱，當歸、川芎行氣活血補血、化瘀生新，甘草調和諸藥。縱觀此方，清熱解毒祛其邪毒，又配以祛瘀生新之品，不增留瘀之患。故服藥后熱退，療效佳。

2 產后小便不通

張某，女，2018年12月2日初診。產后5 d，排尿困難5 d。患者于2018年11月27日順產一活嬰，產后1 h感膀胱充盈感，小便點滴而出；11月27日便留置導尿，小便量正常；11月30日上午拔除導尿管后仍覺解小便困難，點滴而出；12月1日查膀胱余尿量約680 ml，予留置導尿管。期間使用膀胱松解劑等無效，需留置導尿才能排出。患者因不耐受持續留置導尿，要求中醫特色治療，故轉診于江西中醫藥大學附屬醫院。現癥：神清，精神一般，留置導尿中，尿量正常，母乳喂養，陰道分泌物量中，色紅，無明顯小腹疼痛及腰酸；納可，寐安，大便可。舌淡黯，苔薄白，脈沉細。診斷：產后小便不通。處方：①自擬方：黃芪、黨參、枳殼各15 g，桂枝10 g，烏藥、白術、當歸、川芎、續斷、補骨脂各10 g，吳茱萸3 g，澤瀉、車前子各15 g，生甘草6 g。服7劑。②熱敏灸治療：氣海、關元、中極和阿是穴30 min。③中藥熱奄包(吳茱萸、白芥子、萊菔子、紫蘇子)外敷膀胱區。治療后第2天，訴10 h尿量400 ml，故拔除導尿管，第3天可自行排尿，無尿急尿痛，24 h尿量2 L。12月5日江西中醫藥大學附屬醫院彩超示：膀胱殘余尿陽性(排尿后測得膀胱殘余尿量約9 ml)。藥后隨訪知解便如常。

按：本例患者蔣教授查其舌淡黯，苔薄白，脈沉細，以及產后特殊時期，辨其中焦氣虛，下焦陽衰，加上虛瘀阻滯，導致小便不利。《三焦元氣衰旺》言：“中氣不足,溲便為之變”，故中藥治以補益中氣，溫陽散寒，活血行氣為法，同時結合外治法，事半功倍。方中以黃芪、黨參、白術健脾補益中氣；烏藥、補骨脂、吳茱萸溫腎陽；枳殼行氣通滯；當歸、川芎補血活血，兼顧虛瘀；桂枝溫陽化氣以利小便，以溫法來行化水液，與《傷寒論》五苓散配伍桂枝意義，異曲同工；澤瀉、車前子利水濕；此為蔣教授治療產后小便不利第一法。而后采用熱敏灸艾條灸取關元、氣海以升發陽氣，中極為膀胱募穴, 能通利膀胱，助氣化而利小便，這是治療該病的第2種手段。最后加用中藥制成的熱奄包外敷膀胱區，直達病所，在巴曉婧等[4]文獻中亦提及中藥外敷包溫經活絡的效果。蔣教授治療本病內外法并用，標本兼治，故取得良效。蔣教授治療產后婦人之時，觀察入微、集思廣益，不斷擴展治療思路，以致力解決切實問題。

3 產后身痛

付某，女，33歲，2019年9月27日初診。剖宮產術后3個月，感四肢酸痛2個月余。2019年7月1日剖宮產一活嬰，患者近2個月感四肢酸痛不適，腰腿部明顯。現癥：四肢酸痛，腰酸，背涼、畏風，時有汗出，易疲乏；哺乳中，惡露已凈，納食可，夜臥欠安，二便平；面色萎黃，舌紅苔薄黃，脈沉細弱。診斷：產后身痛。方用獨活寄生湯加減：獨活、熟地黃各12 g，桑寄生、炙黃芪各20 g，秦艽、防風、白術、赤芍、白芍各10 g，細辛3 g，當歸8 g，桂枝、生甘草、川芎各6 g，茯苓、杜仲、川牛膝、黨參各15 g。服14劑。再配以穴位貼敷于氣海、關元、子宮、三陰交和足三里，隔日1次，貼6 h。二診(2019年10月18日)：藥后諸癥減，腿疼，時有惡風，舌脈同前。守上方加艾葉5 g，桑葉5 g。服14劑。三診(11月6日)：藥后腿疼好轉，夜臥多夢，余無不適。守上方去桑葉，加蒼術10 g，陳皮8 g。服14劑。后隨訪知諸癥已愈。

按：痛癥病機不外乎不榮則痛和不通則痛，但臨床診治患者之時，蔣教授發現單一因素引起的產后身痛并不多見，往往是伴有肝腎虧虛，氣血不足，與感寒受風并見。本例患者可謂典型，妊娠耗其肝腎之精，且生產之時氣血津液亦會丟失，加上患者為剖宮產，傷及任帶之脈，正氣空虛，衛外不固，因此容易感受風寒。其癥見四肢酸痛、背涼、畏風等為風寒濕邪侵襲；面色萎黃，舌紅苔薄黃，脈沉細弱是肝腎氣血不足表現，故選用獨活寄生湯為基礎方進行加減。方中獨活、秦艽善祛筋骨之風寒濕邪以除痹；桂枝、細辛散寒而通利關節；防風祛風，微溫不燥；腰為腎之府，腰酸腿疼當責之腎，桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎且強筋骨；方中四物湯填補精血，黨參益氣，使補而不滯；黃芪、白術、防風實則暗合玉屏風散之意，加強固護的力量。再配以穴位貼敷，氣海、關元、三陰交、足三里為保健要穴，可補氣固腎養血健脾。標本兼治，故身痛能除。

4 產后缺乳

李某，女，39歲，2020年4月15日初診。順產后2個月，伴乳汁不足。患者于2019年2月16日順產一活嬰，喂養期間感乳汁量少。現癥：哺乳期，乳汁量少、色淡，惡露已凈；納食可，寐欠安，大便2～3 d一解，質硬，夜尿頻，舌淡黯苔黃，脈弦。診斷：產后缺乳。處方：當歸10 g，川芎6 g，生地黃、熟地黃各12 g，白芍10 g，黨參15 g，茯苓10 g，生甘草6 g，白術10 g，肉蓯蓉12 g，川牛膝15 g，升麻8 g，澤瀉10 g。服7劑。囑禁食生冷瓜果，暢情志。復診訴藥后訴乳汁量較前增多，大便好轉，余無不適，守上方繼服14劑。

按：產后缺乳首載于《諸病源候論》，而母乳喂養不但提供嬰兒的生長營養所需，且可以降低乳腺疾病的發病率、刺激子宮復舊等，治療產后缺乳十分必要[5]。《景岳全書》指出“若產后乳遲，乳少者，由氣血之不足……”，本案例患者乳汁量少、色淡，大便質硬，夜尿頻，故蔣教授辨為氣血不足、腎陽虧虛。方以八珍湯益氣養血滋陰，健運脾胃而增氣血運化之力，氣血生，脾胃健，不恐乳汁不多；濟川煎溫腎益精，潤腸通便，乃錦上添花之效，肉蓯蓉味甘咸性溫，溫腎益精、潤腸通便；升麻助肝氣升發，血藏于肝，其運行有賴于肝的疏泄。因有“女子以肝為先天之言”，足厥陰肝經循行又經過乳房，細細察看方中亦存在《金匱要略》中的當歸芍藥散，其可達疏肝健脾之效；全方用藥靈巧，補中有瀉。蔣教授認為乳汁為血化生，生產過程有津液的流失，使用滋陰養血之品使乳汁生化有源。

5 總結

蔣貴林教授治療產后病時，秉持著標本兼治的原則。蔣教授告誡，臨床產后發熱虛實兩端，治療產后發熱不必拘泥于“產后宜溫不宜涼”的陳規，當辨證求因，用藥膽大心細。總結上述4則醫案，其病機都在血虛血瘀的基礎上各有不同，或感邪毒、風寒，或中下不足，故皆用補血化瘀之品，加之對證用藥，既有宗可循，又靈活多變，彰顯了中醫辨證論治、治病求本的思想。