從通補兼施論治冠心病

楊 文 眭湘宜

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄，導致心肌缺血缺氧，從而出現胸悶、胸痛的臨床綜合征。中國心血管病研究報告指出，目前冠心病患病人數約1100萬。隨著老年化和城市化進程的加快，發病人數呈持續增加[1]。中醫典籍中無“冠心病”的確切病名記載，但相關臨床癥狀的闡發仍有跡可尋。《備急千金要方·胸痹》論曰：“胸痹之病，令人心中堅滿，痞急痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而滿，短氣，咳唾引痛，咽塞不利，習習如癢，喉中干燥，時欲嘔吐，煩悶，自汗出，或徹痛引背，不治之，數日殺人”。結合相關臨床癥狀，冠心病可與中醫學“胸痹、心痛、心悸、水腫”等疾病互參。常規西醫治療包括擴張冠脈、抗血小板聚集、調脂、介入手術、冠脈搭橋等治療，但上述方案存在心血管風險、抗血小板藥物抵抗、PCI治療后無復流，PCI不能改善穩定性心絞痛的長期預后等問題[2,3]。中醫從整體調治，治療冠心病具有一定的優勢。冠心病其病機多為虛實夾雜，需權衡標本虛實緩急而扶正驅邪。臨床中運用“通補兼施”治療冠心病效驗頗佳，現略述如下。

1 冠心病通補兼施機制

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中提出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。張仲景以脈釋機，提出冠心病的病機是胸中陽氣衰微，陰邪乘襲，痹阻心脈。而胸痹心痛常責之于2個方面原因，一為虛一為不通。正如《素問·舉痛論》所云：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛……脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”。即后世所謂不榮則痛，不通則痛。臨床上常見冠心病虛與不通相兼為患，故在治療冠心病時常補益與通調兼施。

1.1 虛證之釋義冠心病虛證常見陰陽氣血虧虛。其中，陽虛、氣虛者多見，陰虛者次之，血虛者少見。高齡、久勞、抑郁、貪涼飲冷等可引起氣血陰陽虛衰，心失濡養發為胸悶胸痛。虛證之間不是相互孤立的，往往隨病情變化而兩三證同時兼見。陰精與陽氣可相互轉化，氣虛嚴重時，營陰化生不足，氣陰兩虛而見心悸怔忡(心律失常)。氣虛轉重時，可出現陽虛證，氣陽兩虛，三焦水泛可致水腫關格(心力衰竭)。心陽虛損較重，陽損及陰，陰陽虧虛，心陽外越發為厥脫(心源性休克)。究其臟腑，實為心肺脾腎的虧虛。本病多見于中老年，此時患者年過半百，處在人體腎氣漸虛之時。而腎為水火之臟，元陽之所系，真陰之所藏。五臟之陽，非此不能發。五臟之陰，非此不能滋。腎陰陽虧虛必會損及心陰心陽，故可見胸悶心痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、脈沉遲或細弱。脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，主運化、升清和統血。若脾陽不足，則氣血生化乏源，心血失充，心脈攣急發為胸痹心痛。臨床可見心前區憋悶疼痛、脘腹脹滿、嘔惡納呆、齒痕舌、脈細濡。目前認為脾胃功能失調與飲食不節有關，而心脾互為母子關系，二者常相互影響。肺主氣，心主血，血液的運行有賴于肺氣的宣發布散。若肺氣虛弱，無力貫心而朝會百脈，則見胸悶胸痛、咳嗽咳痰、氣短乏力、自汗出。

1.2 實證之釋義朱丹溪提出人身諸病多生于郁，并詳細闡明了氣郁、血郁、濕郁、痰郁、食郁、熱郁的特點。近代學者趙含森提出冠心病實證與六郁相關[4]。而目前多數學者發現胸痹心痛與寒凝、氣滯、血瘀、痰阻有關。因冠心病心絞痛呈陣發性，休作有時，符合風邪“善行而數變的特點”，正如《諸病源候論》云：“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經絡，邪氣搏于正氣交結而痛也。若傷心之支別絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也”[5,6]。結合上述觀點和臨床實踐，筆者認為冠心病實證可概括為八郁，分別為寒、熱、氣、血、濕、痰、食、風。實證之間也可相互轉化。例如氣滯不暢，則血液、津液運行障礙，可出現氣滯血瘀、痰瘀互結。而痰濁、瘀血郁久可化熱，出現三證兼見。它多見于肝脾功能失調。肝主疏泄，可調暢全身氣機、推動血和津液的運行，促進脾胃的運化功能。若肝受抑郁，而致氣滯血瘀，或痰瘀交阻。肝郁日久又可化火化風。若肝郁乘脾，或脾陽素虛，不能運化水谷精微，則聚而成痰濕、宿食。

2 冠心病“通補兼施”之應用

2.1 辨證通補施治冠心病可因虛致實，或因實致虛，治療上常根據虛實之間的關系辨證選藥。虛證多選用甘溫之品，具有補氣溫陽的作用。實證多采用苦辛之屬，因苦能泄能燥，辛能疏氣和血。

2.1.1 辨證補益陽虛者常取附片、細辛、肉桂、淫羊藿、鹿角片、沙參。陰虛證可使用熟地黃、何首烏、黃精、麥冬、五味子、干姜。氣虛證常予以黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、砂仁。血虛者取阿膠、當歸、川芎、枸杞子之品。要注意兼顧陰陽，需知孤陰不生，獨陽不長，在補陽的同時可反佐陰柔之品，補陰時可少加溫熱之藥。補氣時可稍佐行氣之藥，以防補氣藥的壅塞。

2.1.2 辨證通調血郁證給予丹參、三七、雞血藤、紅花、香附。氣郁證采用川楝子、延胡索、枳殼、柴胡、郁金。痰郁證使用蒼術、貝母、瓜蔞、法半夏。食郁證給予焦山楂、焦麥芽、炒萊菔子、木香。濕郁證予以豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁。熱郁證使用黃連、連翹、梔子、薄荷。寒郁證采用桂枝、薤白、吳茱萸、川椒、蓽茇。風郁證常取葛根、羌活、威靈仙、全蝎。氣為血帥，血為氣母，兩者關系密切。故理氣時應稍加活血，化瘀時應少許調氣。需注意用藥劑量，不可攻伐太過，破血傷陰。

2.2 分期通補施治冠心病的發生發展是一個動態演變的過程，不同的發展階段，其本虛標實的輕重緩急程度不一。一般按病程長短將其分為早、中、晚期，或按病情緩急分為發作期和緩解期。早期以標實為主，病理因素為氣、血、痰，病位在肝脾。隨著社會生活對人心身應激的加大，人與社會環境的不協調而出現多種循環系統心身疾病。目前認為，眾多心理狀態如焦慮、憤怒、A型行為及睡眠障礙，均能加速心臟疾病的發生發展[7]。中醫認為，胸痹心痛與情志因素密切相關。長期情志失調，肝失疏泄，則氣血運行障礙，痹阻心脈發為心痛。不良的飲食習慣，如過食生冷肥甘、嗜酒等，可損傷脾胃功能。脾胃失健，痰阻脈絡，胸陽失展，發為胸痹。研究認為，動脈粥樣硬化與高脂血癥、肥胖密切相關，而痰濁與總膽固醇、BMI呈正相關[8]。隨著病情的進展，患者漸由肝脾不調轉化為心脾氣虛證。故早期應以疏肝健脾為主。中期虛實夾雜，虛為氣虛、陰虛，實為氣血痰食熱。病位在肺脾肝腎。久病易耗傷正氣，加之思慮過極，長期熬夜，煙酒毒害，陰精暗耗，日久成氣陰兩虛之證。氣虛運化無力，可見氣血痰食瘀滯，而陰傷易化燥化熱。故中期應以益氣滋陰為主。晚期以正虛為主，虛為氣虛、陽虛，實為氣血濕寒。病位在肺腎。冠心病晚期常發展為心力衰竭，表現為氣促、乏力、水腫。而腎主水，水液的輸布有賴于腎陽的蒸騰和開闔。若腎陽不足，氣化不利，濕邪上凌心肺，肺失宣降，則致瘀血內結。故晚期應以溫腎益氣，宣肺化濕為要。至于心絞痛發作期，多以治標為主。如訴胸悶不適，則選取通陽、理氣之品。如以胸痛為主，則多以活血化瘀為主，借鑒李介鳴先生之經驗，選用蒲黃合五靈脂，乳香合沒藥，降香合丹參，人參合三七，止痛效果較好。若為難治性心絞痛，可研服蜈蚣合全蝎[9]。

3 典型醫案

案1劉某，男，66歲，工人，2020年11月8日首診。患者近2年來間斷出現勞累后胸痛，1個月前因胸痛突發加重在外院行冠脈造影示：前降支開口至近段狹窄50%～75%，中段狹窄75%～97%；在前降支中段病變植入支架一枚，出院后規律服藥。1 d前無明顯誘因出現胸部隱痛，疼痛約持續1 h，含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯?？淘\：胸悶，胸部隱痛，時作時休，活動后感氣短乏力，偶咳嗽，咳吐白黏痰，時感頭暈，形體肥胖，舌黯紅、苔白膩、脈細澀。中醫診斷：胸痹。中醫證候：氣虛痰瘀互結。治以益氣通脈，活血豁痰，處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術12 g，當歸10 g，五靈脂9 g，生蒲黃9 g，瓜蔞12 g，法半夏9 g，柴胡10 g，甘草8 g。7劑，每日1劑，分2次溫服。藥后癥狀緩解，原方續服，隨訪1個月余病情可。

按：患者中老年男性，PCI術后復發心絞痛。病久耗傷正氣，加之心肌梗死、PCI術后血脈受損，正氣愈加虧虛，則痰濁、瘀血內生。故表現為氣短乏力、胸悶胸痛、頭暈不適。取補中益氣湯甘溫益氣之旨，酌加化痰祛瘀之品。因患者訴胸部疼痛，取失笑散活血止痛。

案2彭某，女，48歲，銷售，2020年11月13日首診。間發胸悶氣短1個月余，近1周來因情志變化覺癥狀加重。刻診：陣發性胸骨中下段刺痛，多在疲勞或夜間出現，胸悶氣短，心悸心煩，夜寐欠安，舌尖微紅，舌下絡脈迂曲，苔薄白，脈細數。中醫診斷：胸痹。中醫證候：氣陰兩虛，氣血瘀滯。治以養陰柔肝，疏氣和血。處方：太子參15 g，山藥12 g，石斛10 g，沙參9 g，生地黃15 g，白芍10 g，雞血藤9 g，丹參10 g，遠志12 g，香附12 g，薄荷9 g。7劑，每日1劑，分2次溫服。守方繼服，癥狀較前明顯減輕。

按：患者處于女性圍絕經期，由于內分泌激素的變化，表現為自主神經功能失調和精神神經癥狀。《黃帝內經》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。根據其特有的生理周期變化，治療時應顧護陰血。長期憂思抑郁，久則氣滯血瘀，郁久化熱，內擾心神。故補氣陰的同時酌加養心安神之品。

4 結語

冠心病病程長，病情復雜，藥物治療存在耐藥性、不良反應等，且治療難以從根本上改善患者癥狀，病情容易反復發作。中醫通過分虛實、分階段論治冠心病，整體和辨證論治結合，立法簡明，療效顯著。近人治療冠心病或強調溫陽、或益氣、或活血、或化痰，均有失偏頗。需知冠心病為本虛標實，過事攻下或溫補，容易犯虛虛實實之戒。補不足，損有余是對冠心病治療方法的高度概括，臨床萬不可執一方一法以御之。