中藥干預治療Child-pugh C級丙肝后肝硬化醫案1則

徐若欣 尹 雪 陳 顏

丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus,HCV)感染是全球性的健康問題，在世界范圍內普遍存在，會導致急慢性肝炎及造成肝硬化和肝細胞癌的嚴重后果。中國丙型肝炎病毒攜帶者(1400萬)成為世界上最大的人群之一[1]。丙肝感染不如甲、乙肝癥狀明顯，通常隱匿起病，故病毒長期作用于肝臟引起慢性、進行性、彌漫性肝病，致發展成為肝硬化。病變晚期出現門脈高壓等多種并發癥，每年約有100萬患者死于該病及其引發的一系列并發癥。肝硬化本身對人體并不具有一定的破壞性，而由肝硬化導致的多種并發癥，如肝性腦病、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂出血等往往是患者死亡的主要原因。

中醫學對于肝硬化如《醫宗必讀·積聚》指出：“積之成也，正氣不足，血行不暢，痰瘀相互，形成痞塊，乃致肝癌”。《景岳全書》謂：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。《諸病源候論》強調：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于腑藏之氣所為也”。《活法機要》亦指出：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。由此可見，肝硬化的形成發展與正氣不足、痰瘀互結、脾腎不足等病機密切相關，主要責之于肝，與脾、腎關系密切，故調和肝脾，兼之于腎當為首要治療原則。

孫定隆教授系貴州中醫藥大學第一附屬醫院名老中醫，從醫五十余年，經驗豐富，尤擅治療肝病。陳顏主任醫師是第五批全國名老中醫專家學術繼承人，侍從于孫教授數年，深刻繼領會其思想與學術觀點，繼承孫教授治療肝病主張從肝脾入手的思想，靈活運用孫教授自擬扶脾柔肝湯，隨癥加減，臨癥變通。現舉如下典型醫案1則，以饗同道。

1 典型醫案

嚴某，男，45歲，2020年3月30日初診。患者既往有丙肝病史10+年，3年前曾出現反復大量嘔血、黑便史，于外院診斷“丙肝后肝硬化失代償期”，予行西醫對癥支持治療后好轉。2020年3月17日患者再次出現嘔血及解黑便，伴腹部脹大、頭暈、肢軟乏力、皮膚蒼白，于三甲醫院住院治療，查血常規示：白細胞計數(WBC)：2.8 ×109/L，紅細胞(RBC)：2.14×1012/L，血紅蛋白(Hb)：56.00 g/L，血小板計數(PLT):65 ×109/L；凝血功能：凝血酶原時間(PT)：19.10 s，INR：1.68 s，APTT：46.50 s；肝功能：總蛋白(TP)：48.36 g/L，白蛋白(Alb)：28.10 g/L，谷草轉氨酶(AST)：11.14 U/L，總膽紅素(DBIL)：8.40 umol/l；血氨：201.60 umol/L。查胃鏡示：(1)食管胃底靜脈曲張(Le,g Lesmi D1.5 Rf1 Lg1.0 Rf0)。全腹CT平掃示：肝硬化失代償(脾大，側支循環，腹水)。診斷：1、丙肝肝硬化失代償期 child-pugh C級 并①上消化道出血②食管胃底靜脈曲張(重度)伴側支循環形成③脾功能亢進；(2)重度貧血，予以基礎保肝治療，PPI類聯合血管收縮藥止血、降門脈壓，成分輸血糾正貧血及改善凝血功能，輔以降血氨，利尿等治療。患者反復出現間斷黑便等癥，考慮為門脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，請介入科會診后建議行TIPS，患者及家屬表示拒絕。

經西醫規范治療，患者腹部脹大仍持續存在，貧血、凝血功能未得以糾正及改善，加之長期治療費用負擔，病情每況愈下，于2020年3月30日慕名就診于貴州中醫藥大學第一附屬醫院陳顏主任肝病中醫專家門診，刻下癥見：神智清，精神差，腹部脹大、肢軟、神疲乏力、口干口苦，皮膚蒼白，納眠差，解黑色柏油樣便，質稀不成形，小便尚可。舌質暗紅，苔少，有裂紋，脈弦澀。查體：腹部膨隆，形體消瘦，腹部觸診肝區輕壓痛，脾于臍上可觸及，叩診移動性濁音陽性，肝濁音界縮小。中醫診斷：鼓脹，屬正虛血瘀，氣滯水停，氣不攝血證，以“益氣健脾、活血止血”為法，方以扶脾柔肝湯加減，處方：黃芪30 g，白術10 g，薏苡仁20 g，當歸20 g，懷牛膝20 g，丹參20 g，炒枳殼12 g，炒蒼術20 g，醋莪術10 g，馬鞭草20 g，醋鱉甲20 g，血余炭20 g，茜草炭20 g，地榆炭10 g，藕節炭10 g，大黃炭10 g。中藥7劑，水溶解，每日1劑，分3次內服。

二診，訴服藥7劑后已停止解黑便，大便顏色轉黃，自覺神清，精神尚可，舌脈同前，效方不更，守原方繼服5劑。

2020年4月12日三診。診見：訴未再出現解黑便，仍見腹部脹大，時有右脅下不適、神疲乏力、肢軟等癥，大小便正常，舌脈同前。原方基礎上減茜草炭、地榆炭、大黃炭，加炒車前子30 g，茯苓10 g，熟地黃20 g，川芎12 g，炒建曲10 g。加強補血健脾利水之功效。

2020年5月7日四診。精神可，納眠可，腹部脹大、肢軟乏力等癥較前緩解，自覺口干，查血常規：白細胞計數(WBC)：3.35×109/L血紅細胞(RBC)：3.56×1012/L，血紅蛋白(Hb)：94.00 g/L，血小板計數(PLT)：95×109/L；肝功能：總蛋白(TP)：68.87 g/L，白蛋白(Alb)：40.85 g/L，谷草轉氨酶(AST)：26.04U/L，患者貧血較前明顯改善，加石斛15 g，北沙參、玉竹各10 g。

患者于門診隨訪治療，至今已8個月余，各癥穩定，病情控制良好。近日復查血常規示：白細胞計數(WBC)：4.32×109/L，紅細胞(RBC)：4.98×1012/L，血紅蛋白(Hb)：127.00 g/L，血小板計數(PLT):108×109/L，各項指標正常，繼予扶脾柔肝湯加減治療以鞏固病情。

2 討論

丙型肝炎后肝硬化導致門靜脈阻力增大及血流量增多,持續性的高血流灌注狀態可導致肝門靜脈系統壓力上升, 引發食管下段、胃底交通支開放, 形成靜脈曲張。黏膜下曲張的靜脈叢, 在經過胃酸反流腐蝕、腹壓增高、機械損傷等情況時便可引起致命性的食管胃底靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)，其是肝硬化門脈高壓癥患者的一種嚴重并發癥及主要致死原因[2]。盡管當前的醫學界對于EGVB制定了最佳處理指南，但與出血相關的發病率和病死率仍然很高。當前醫學藥物、內鏡和介入治療的進步已經通過預防首次出血、治療急性出血和防止再出血大大改善了患者的預后的痛苦。但仍需要進一步的創新來減輕失代償期肝病患者靜脈曲張破裂出血的可怕后果。中醫藥在EGVB的治療上具有舉足輕重的作用。多項研究及藥理實驗均證明中醫藥對于肝硬化極其并發癥具有良好的療效。其價格低廉、不良作用少、禁忌證少、能長期穩定治療等方面均較西醫方面有著獨特的優勢。

該病案為中醫“鼓脹”“血證”范疇，孫教授認為肝硬化為肝氣失于疏泄，脾氣失于健運，導致水濕內停，繼而氣滯、血瘀相混而雜，氣、血、水清濁為患，故虛實錯雜，腹脹愈甚，治療棘手。孫教授推崇[3]清代張璐《張代醫通》：“夾脹皆脾胃之氣虛弱，不能運化精微，致水谷聚而不散，故成脹滿”。《仁齋直指方》謂曰：“皆因脾虛不能運化水谷，以致停聚而為脹也。治宜順氣、和血、寬中、利水，各有攸當，切不可用猛烈之藥，致傷脾胃”。龔廷賢《萬病回春》：“健脾順氣寬中為主，不可過用猛烈，反傷脾胃，病再腹脹不可治也”。謂之治病重在顧護脾胃，脾胃健則五臟安。

陳顏主任醫師汲取孫教授學術觀點，結合自身臨證經驗，認為“有一分胃氣,便有一分生機”，蓋脾為五行之本，脾胃之氣生發，水谷之氣才得以上升，元氣才得以充沛，生機才得以活躍。同時總結運用董建華教授“通降理論”，認為肝脾同居中焦,共司中焦之氣，肝膽與脾胃在升降氣機配合之下，得使全身氣機斡旋不息，五臟才能正常運作。脾主統血，肝主藏血、主疏泄，肝氣阻滯而氣郁，脾本虛而受木郁克之愈虛，終致肝脾不調而血行失常，瘀血內結，瘀多作怪，故瘀血證貫穿肝病始終。因此該病的治療應以扶助脾氣，柔順肝氣，活血化瘀，使瘀散血停，正氣調和，氣機平和，達到標本兼顧之效。

患者初診解黑色稀便，肚腹脹大，伴神疲乏力，皮膚蒼白均為一派脾虛失血、氣滯水停之象。元氣衰敗，皆由脾胃之氣所傷，而諸病之所內生也。故予大劑量黃芪、白術、薏苡仁扶脾健運，脾氣散精于肝，木賴土榮，則肝氣沖和柔順，以資疏泄，故可治其本，且促使脾之統血功能的恢復, 使之血液循經不致溢散，三藥共為君藥調和肝脾。蒼術、枳殼理氣寬中，運用“氣機”理論，調理中焦氣機，補虛運中，行積滯以消滿除脹。當歸、丹參、牛膝、莪術活血化瘀通絡，開其郁滯，調暢氣血以疏其壅塞。患者為肝硬化晚期階段，瘀血更甚，予活血重藥軟化增生病變，改善肝內血液循環，預防肝臟細胞壞死及減輕門脈壓力[4]。陳顏主任初起顧慮患者為出血之證，恐活血傷正，辨患者此次出血乃氣滯血瘀阻絡，血不循經所致，足量運用行氣活血化瘀藥，是以氣機理論為指導原則，取其“血以行為補”，以“行氣活血”“去瘀生新”寓活血于止血，而從根本上達到止血的目的。同時加以大量炭劑聯用形成保護屏障，可促進血液凝固和抗纖維蛋白溶解，降低血管通透性和促進血管的收縮反應，從而達到收斂止血之功效[5]。活血藥與止血炭劑合用，且方中配以諸健脾之藥，諸藥共劑可達“止血而不留瘀，化瘀而不傷正”之功效。

患者二診后大便轉黃，恐其病情遷延難愈，故守原方加服以鞏固藥效。三診時出血停止，急則治其標，緩則治其本之原則，故去炭劑，以扶脾柔肝湯為基礎劑，加炒車前子、茯苓重在健脾利水，兼以當歸、川芎、熟地黃補血鼓動脾土，運轉脾氣，氣血同治，使得氣血調和，培土榮木、動靜相宜。患者血瘀脅下，阻滯于肝絡，不通則痛，故見右脅疼痛不適，方中破血之藥兼可緩解此癥。四診患者諸癥較前好轉，病日久耗氣傷陰血，故加以石斛、北沙參、玉竹養陰生津，以滋化源。患者自發病來隨訪至今，動態監測各項指標及病情均平穩，故可見治療方向之正確性，治療方案之可行性。證實中醫藥在改善肝功能、糾正凝血功能、降低門脈壓力方面均有著獨特的療效，其發展研究前景未來可期。