同病異治與異病同治在《金匱要略》中的應用

陳 旻

辨證論治是中醫學的精髓，是中醫學治療疾病的基本原則。在此理論原則的指導下，衍生出了“同病異治”與“異病同治”兩種特殊治療方法。所謂“同病異治”，證同而治同；所謂“異病同治”，證異而治異。

1 同病異治與異病同治的來源

1.1 同病異治“同病異治”的治則源遠流長，首見于《黃帝內經》[1]。《素問·五常政大論》：“岐伯曰：西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也”。西北地處高原，位于高緯度地區，海拔高，溫度低，人類肌膚腠理緊密，其病多外寒而里熱，治療時應散其外寒而清解里熱；東南地處平原，位于低緯度地區，海拔低，又靠近大海，氣溫常年偏高，由于經常出汗，人類體質肌膚腠理疏松，患者多缺少陽氣，寒從內生，治療時宜收斂陽氣，溫其內寒。同樣一種疾病，由于地理、環境、人種、體質等的不同，治療也就存在不同，這就是所謂“同病異治”也。《素問·病能論》：“有病頸癰者，或石治之，或針治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同病異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除之。夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也”。人得了頸癰病，有的用砭石治療，有的用針灸治療，都能治愈，道理是什么呢？岐伯認為，這是同一種病，但病機不同。對于氣滯血瘀者，采用針刺而開泄其滯氣；對于邪氣盛而血氣聚集者，采用砭石泄其血氣。這就是所謂“同病異治”也。

1.2 異病同治“異病同治”一詞《黃帝內經》中并無明確文字描述，后人根據辨證論治的原則，結合“同病異治”的精神，總結出了“異病同治”的方法。張仲景雖也未明確提出異病同治，但將其廣泛應用到臨床，提升到了全新的高度。直到清代, 陳士鐸的《石室密錄》有了相關的論述:“同治者, 同是一方, 而同治數病也……異治者, 一病而異治也”[2]。

2 異病同治在《金匱要略》中的應用

《金匱要略·中風歷節病脈證并治》：“崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁”。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗小便一斗，腎氣丸主之”。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥,而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”。

綜上5條，仲景在《金匱要略》中運用腎氣丸治療了五種不同的疾病，就是典型的“異病同治”。蓋因其病機相同。病機，即疾病發生、發展、變化的機制，包括病性、病位、病勢、病傳及預后等[3]。《素問·至真要大論》：“謹守病機，各司其所，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其條達，而致和平”。上述5種疾病共同的病機都是腎氣不足。虛勞、痰飲、婦人轉胞均有小便不利的癥狀，中風厲節雖然表述不同，少腹不仁也有小便不利的癥狀。《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”。 《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎與膀胱相表里，腎氣不足，陰陽兩虛，膀胱得不到腎陽的溫煦，氣化失權，開合失常，致使出現小便不利的癥狀。消渴證小便反多，癥狀雖異，然病機仍為腎氣不足。因“腎主水液”，腎陽虛衰，則不能蒸騰津液以上潤，故上則渴飲無度；又不能氣化來固攝水液，致飲入之水，直下膀胱而小便特多[4]。治當滋陰填精，溫煦腎陽，生發腎氣。

腎氣丸組成：干地黃八兩，山藥、山萸肉各四兩、牡丹皮、茯苓、澤瀉各三兩，桂枝、炮附片各一兩。方中以大劑量干地黃滋陰，補腎填精，佐以澤瀉，瀉其腎濁，滋而不膩；以山萸肉補肝陰，佐以牡丹皮泄肝火，以防肝火上炎；以山藥補脾，佐以茯苓利濕，以防水濕內停。補中有瀉，寓瀉于補。明代張景岳曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助而源泉不竭”。故在補陰的同時，少佐以炮附片，辛溫命門之火，少佐以桂枝，發散條達。正合《黃帝內經》“少火生氣”之旨，立方意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。

《金匱要略》腎氣丸是補腎氣的代表方劑，其證治體現了異病同治的原則，后世醫家在這一原則指導下，擴大了腎氣丸的應用范圍[5]。如：《濟生方》的加味腎氣丸，《張氏醫通》的濟生腎氣丸，《小兒藥證直訣》的六味地黃丸，《馮氏錦囊》的金匱腎氣丸，《景岳全書》的左歸丸、右歸丸等，為中醫學的治療打開了廣闊的前景。此方還可以治療現代醫學的長期低熱、哮喘、高血壓病等病機為腎氣虛弱的病證[6]。

3 同病異治在《金匱要略》中的應用

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。胸痹病，由于胸陽不振，中下焦陰氣上逆，脾升肺降氣機受阻，痰濁水飲上居胸位所致。主癥為胸悶、胸背痛、短氣、胸痛徹背或背痛徹心。心中痞是指胃脘部痞塞不通。胸部有氣滯留結，胸悶脹滿，脅下有一股氣上沖心胸。枳實薤白桂枝湯和人參湯都可以治療。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之”。胸痹既是病名，提示了病位、病機。胸為氣海，肺主氣，呼吸出入之道也，若胸陽不宣，則陰邪上干，變生水飲，飲停中焦而氣機阻塞，見“胸痛氣塞，短氣”，茯苓杏仁甘草湯和橘枳姜湯均可主治。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”。短氣見上條，乃胸陽不宣，水飲阻塞氣機；微飲也是由水飲而發。尤怡云：“飲，水類也，治水必自小便去之”。呼吸短促，水飲輕微，應當從小便去其飲，苓桂術甘湯和腎氣丸均可主治。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”。《素問·脈要精微論》云：“溢飲者，渴暴多飲，而溢入肌皮腸胃之外也”。肺氣不宣，水道不通，不能下輸膀胱，以致飲入之水泛溢四肢，留滯肌表，形成溢飲。治療應當發汗解表，使外溢四肢肌表的水飲，隨汗外泄，宜用大青龍湯或小青龍湯。

《金匱要略·水氣病脈證并治》：“里水，越婢加術湯主之；甘草麻黃湯亦主之”。里水：即皮水，《外臺秘要·卷二十》云：“范汪皮水，一身面目悉腫，甘草麻黃湯主之”。水聚皮下名曰皮水。《諸病源候論·皮水候》云：“肺主皮毛，腎主水，腎虛則水妄行，流溢于皮膚，故身體面目悉腫，按之沒指而無汗也”。皮水挾郁熱，內熱逼迫津液而無汗出，治當發汗，越婢加術湯和甘草麻黃湯都主之。

綜上5條，仲景在《金匱要略》中運用不同的方法治療同一種疾病，就是典型的“同病異治”。為什么同一種疾病卻可以用不同的方法治療呢？這還是要回到中醫治療疾病的關鍵因素：病機。每一種疾病都有其發生、發展、演變、預后的規律，其中的關鍵因素都有其特有的病理機制，即核心病機。核心病機是真正推動疾病發生、發展的內在因素[7]。 抓住核心病機才是辨證論治的根本所在，是理法方藥的重要基礎和必由之路。

4 同病異治的影響因素

4.1 因時制宜一年有四季，同一種疾病，不同的時間發病，臨床表現各異，治療時要注意當時的氣候條件。如春夏感冒多見風熱，治以清熱祛濕；秋冬感冒多見風寒，治以辛溫解表。

4.2 因地、因人制宜我國南北5500 km，東西5200 km，地理環境復雜，西北高，東南低，同一時間，南北氣候相差很大。廣袤大地上居住著不同的民族，各民族生活習慣迥異，體質不同。西北、東北之人，身體健壯高大，肌膚腠理致密，耐寒而不耐高溫；東南沿海之人，身體偏瘦小，肌膚腠理疏松，耐高溫而不耐嚴寒。同是風寒感冒，前者非重劑不能開泄，宜麻桂峻劑發汗，辛溫解表；后者因易汗而傷陰損陽，宜清熱解毒燥濕為主。

4.3 因病程與病機制宜疾病都是由小到大、由淺到深、由輕到重而發展的。如“傷寒一日太陽受之，二日陽明受之……六日厥陰受之”。時間上不是絕對的，但也說明了疾病變化與時間成近似正比關系。《扁鵲見蔡桓公》：“扁鵲曰：君有疾在腠理，不治將恐深；居十日……君有疾在肌膚，不治將益深；居十日……君有疾在腸胃，不治將益深；居十日……扁鵲曰：疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也……桓侯遂死”。因此，根據病程的不同，病機的不同，治療時要采取相應的治療方法。

5 總結

綜上所述，“同病異治”與“異病同治”在《金匱要略》中的靈巧運用，充分體現了中醫學在整體觀念、天人合一、辨證論治基本原則基礎上的高度靈活性和機動性。仲景對它進行了高度的概括和總結，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。學習、繼承和發揚中醫學的唯物辨證論治法，師古而不守古，守法而不守方，將中醫學的原則性與靈活性辨證結合運用，就會產生“異曲同工”“殊途同歸”的神奇功效。“同病異治”和“異病同治”極大豐富和補充了中醫學治療疾病的范圍和方法，是中華醫學留給人類的巨大財富。