范恒教授復方苦參湯治療潰瘍性結腸炎臨床經驗

冷雪媛 范 恒 陳倩云△

潰瘍性結腸炎屬于中醫學“便血”“泄瀉”“久痢”“腹痛”“腸癰”等范疇，是以結腸黏膜慢性炎癥和潰瘍形成為病理特點的慢性非特異性炎癥性腸病之一，好發于直腸黏膜及黏膜下層,從直腸往上,可遍及全結腸,呈彌散分布。臨床上以反復發作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現，伴隨不同程度的全身癥狀，多呈慢性病程，發作期與緩解期交替存在，遷延難愈，嚴重影響患者的生活質量。近年來潰瘍性結腸炎的發病率不斷增高[1]，但其病因和發病機制仍不完全明確，且具有病程長、易復發、病變范圍廣、并發癥多、可癌變、治療手段有限等特點，因此被世界衛生組織(WHO)列為現代難治病之一。

范恒教授是華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院中西醫結合科主任,主任醫師,三級教授,博士生導師,全國第三批優秀中醫臨床人才,湖北省及武漢市中青年知名中醫,湖北省中醫師協會消化病專業委員會主任委員，從事中西醫結合消化方面臨床教學及科研工作30多年,注重理論聯系實踐，臨床經驗豐富，擅于發揮中醫藥辨證論治特色和優勢。他在潰瘍性結腸炎的中醫藥診療方面具有獨到見解，認為濕熱蘊結是急性活動期的病機關鍵，治療大法當以清熱燥濕涼血為主，提倡復方苦參湯保留灌腸以提高臨床療效，茲將其治療潰瘍性結腸炎經驗總結如下。

1 潰瘍性結腸炎反復發作病因及其致病特點

中醫認為潰瘍性結腸炎由內因和外因共同致病，素體脾氣虛弱是發病基礎, 感受外邪、飲食不節 (潔)、情志失調等是主要的發病誘因。《素問·太陰陽明論》有言：“飲食不節，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸癖”。該病復發頻繁，究其原因，應是素體脾虛，濕盛痰凝，氣機阻滯，后與其他病理因素蓄積體內，不得化解，釀久成毒，但伏而不發，每因各種外因誘引，自內向外而發病。《諸病源候論》曰：“休息痢者，胃脘有停飲，因痢積久,或冷氣,或熱氣乘之,氣動于飲,則飲動,而腸虛受之,故為痢也。冷熱氣調,其飲則靜,而痢亦休也。腸胃虛弱,易為冷熱邪氣或動或靜，故其痢乍發乍止，謂之休息痢也”。

潰瘍性結腸炎具有如下特點:①疾病初起便來勢洶洶，臨床上常見患者初診自訴日行大量黏液膿血便，3～5次/d，更有甚者腹瀉十余次，乏力少神，納呆消瘦，導致免疫力下降，病情進展，惡性循環；②病程長，時發時止、反復發作、遷延難愈，臨床上患者需長期隨診，終身防治，難以一次治療即徹底痊愈，因此給患者的生理及心理造成了極大的傷害；③處于疾病緩解期的病灶仍然具有一定的活動性,并非愈合或完全靜止,一旦機體內環境發生變化或者受到情志失調、飲食不節(潔)等外因的影響,極易復燃，從而導致病情突然加重甚或復發。

2 濕熱蘊結是急性活動期的病機關鍵

依據《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見》[2],潰瘍性結腸炎可分為大腸濕熱、熱毒熾盛、脾虛濕蘊、寒熱錯雜、肝郁脾虛、脾腎陽虛、陰血虧虛等相關證型。范恒教授經過臨床長期研究觀察，發現該病急性活動期以大腸濕熱證型最為多見，癥見黏液膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重、肛門灼熱、小便短赤、口苦納差、舌紅苔黃膩、脈細滑數。濕熱蘊結腸道，迫血妄行，氣血失調，腸絡損傷為潰瘍性結腸炎急性活動期的病機關鍵。正如《類證治裁·痢疾》曰：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血壅結，夾糟粕積滯，入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注”，又如《圣濟總錄·膿血痢》言：“積熱蘊結，血化為膿，膿血相雜，故成膿血痢”。脾虛生濕，郁而發熱，傷及腸道，傳化失常，則有腹瀉；濕熱熏蒸腸道，脈絡受傷，氣血瘀滯，化為膿血，故有黏液膿血樣便；濕熱之邪壅滯腸中，濕性重濁趨下，氣機不暢，則有腹痛、納差、里急后重；濕熱下注，則出現肛門灼熱、小便短赤；口苦、舌紅苔黃膩均為濕熱內蘊之象；脾虛則脈細；脈滑數乃濕熱之脈象。

3 清熱燥濕涼血為急性活動期的治療大法

潰瘍性結腸炎急性活動期的治療當以清熱燥濕為要，范恒教授根據多年臨床經驗總結出以清熱燥濕涼血為主的復方苦參湯，是我科治療潰瘍性結腸炎急性活動期大腸濕熱證的有效驗方，該方在臨床治療中取得了良好療效[3，4]。復方苦參湯由苦參、地榆炭、青黛、白及、三七、甘草組成。苦參，味苦性寒為君藥，入大腸經，清熱燥濕；地榆炭涼血止血、解毒斂瘡，為便血要藥；青黛咸、寒，歸肝、肺經，以清熱解毒、清肝涼血為功，用于濕熱內蘊、血熱妄行的便血，取清熱解毒、涼血止血之功，效果明顯；白及、三七合用，收斂化瘀止血，使止血不留瘀，白及又能斂瘡生肌，助潰瘍愈合；甘草清熱解毒、調和諸藥。諸藥合奏清熱燥濕、止血涼血、消腫斂瘡、解毒生肌之功效。現代藥理表明復方苦參湯主要通過抑菌、抗炎、止血，減輕腸道炎癥反應，腸黏膜出血和水腫，調節機體免疫功能，促進腸黏膜潰瘍愈合和黏膜屏障的修復，最終發揮藥效，治療潰瘍性結腸炎效果顯著。在復方苦參湯基礎上，隨癥加減用藥：腹痛甚者加延胡索；黏液白胨多者加薏苡仁、蒼術；膿血多者加敗醬草、秦皮、三七粉；腹脹、里急后重者加枳殼、檳榔、陳皮；惡心納差、食欲不振者加山楂、麥芽、神曲。

4 注重形神共治

該病以內因為基礎，伏毒于內，多受飲食、情志等外因而誘發，或過食肥甘厚膩、辛辣刺激食物，或抑郁寡歡、心煩激動，導致病情反復無常，遷延難愈。因此，在治療過程中應強調形神共治，急性活動期選擇低脂流質或低脂少渣半流質飲食, 如淡水魚肉、瘦肉、蛋類等, 避免含乳糖蛋白食品,如牛奶、酸奶等，緩解期保持低脂優質蛋白飲食, 避免食用容易脹氣和刺激性的食物[2]，同時注重心理疏導，囑患者保持良好心態和規律作息，適當運動，釋放壓力，放松心情。若自我調節效果不佳，重者可配加中草藥以疏肝安神，如肝郁氣滯者加用柴胡、川芎、枳殼等；心神不寧者加用酸棗仁、柏子仁、麥冬等。

5 復方苦參湯保留灌腸治療經驗

研究表明黏膜修復、病灶的消除取決于病變部位的藥物濃度與局部活化程度，局部藥物濃度高則活化程度高，病灶消除與黏膜修復越快越徹底。我國潰瘍性結腸炎患者的病變部位大多位于左半結腸及直腸，一般治療中口服中藥或西藥難以迅速到達病灶，發揮藥效，且易加重腎臟、肝臟的代謝負擔，無法避免全身性不良反應及毒副作用。而中藥保留灌腸作為中醫藥特色療法，可以發揮其獨特優勢，使藥物直達病所,由于結直腸血管豐富，血液供應充足,使藥液能被腸組織迅速充分吸收,且減少藥物的首過效應,保持藥物最佳性能,更有利于腸黏膜的潰瘍愈合，臨床觀察亦證實中藥保留灌腸這種局部治療方法能顯著提高療效[5,6]。

多年來我科在范恒教授帶領下熟練運用復方苦參湯中藥保留灌腸方法，結合西藥口服治療急性活動期潰瘍性結腸炎,標本兼治，內外合療，收到了事半功倍的效果，是目前值得推廣的中西醫結合治療方案。復方苦參湯保留灌腸治療經驗如下：以復方苦參湯中6味中藥為基礎，因人而異，辨證加減用藥，將中草藥先用冷水500 ml浸泡約40 min,武火煮沸后文火續煎約30 min,濃縮后取上清液100～150 ml，冷卻溫度至37～39 ℃,備用，灌腸前讓患者排清二便，取左側臥位,將一次性灌腸器沿肛門輕插入直腸約15 cm處,不宜過深或過淺，以患者感覺下腹部溫暖、舒適為宜,緩慢灌完，滴注速度不宜過快,30 min內灌完即可，灌腸結束后囑患者變換位置,采取左右側臥位,臀部和床尾均抬高10 cm,使中藥湯液與腸壁充分接觸，臥床休息，盡量長時間保留藥液，至少保留藥液半小時，2～3 h為佳，以便于藥物充分吸收和藥效發揮，每日早晚各1次，連續保留灌腸7 d為一個療程。對于初次中藥保留灌腸的患者，可酌情減少單次灌腸藥量，待適應后緩慢加量。如果出現不能耐受,囑其深呼吸,放松腹肌，待心情平復后繼續給藥；中藥保留灌腸過程中若出現腹痛加劇、心慌不適、呼吸不暢等情況，應立即停止灌腸，予以相應急救措施[7]。

6 典型醫案

患者,宋某,女,29歲。因“反復黏液膿血便近5年，再次復發3個月余”為主訴來我科就診。患者自2014年起出現反復黏液膿血便，伴腹痛、腹瀉，遂至當地醫院行腸鏡檢查，示距肛門65 cm以下至肛周黏膜充血，可見散在分布點片狀糜爛，血管網模糊，提示潰瘍性結腸炎，遵當地醫院醫囑口服美沙拉嗪，癥狀有所緩解，但每遇飲食刺激、季節變換、情緒波動等極易反復發作，3個月前復發，在外院多方診治效果不顯,遂前來就診，癥見:排稀軟便,不成形，日行3～4次,便中帶有大量黏液及少量膿血,血色鮮紅,伴腹瀉、里急后重,便前腹痛明顯，偶有左下腹脹滿不適，腸鳴音亢進,失眠多夢，情緒不佳，時有口干口苦。查體:形體偏瘦,臍旁輕微壓痛,舌紅,苔黃膩,脈弦細。辨證分析本病病機以濕熱為本,病勢纏綿難愈,故治療以清熱利濕為大法，再隨診加減用藥。處方如下:苦參30 g,地榆炭30 g,青黛5 g，白頭翁15 g,薏苡仁30 g,白芍30 g,三七粉5 g,白及20 g,仙鶴草15 g,黃連10 g,黃柏20 g,秦皮20 g,山楂20 g，神曲20 g，麥芽20 g，炙甘草10 g。共14劑,水煎取汁,直腸灌入,日1劑,2次/d。囑患者放松心情，保持愉悅，忌油膩刺激性飲食。

二診:患者自述中藥灌腸后大便次數減少，2～3次/d,基本成形,黏液及膿血均較前減少,腹痛、腸鳴明顯減輕,無腹瀉、腹脹、里急后重及口干口苦，食欲可，舌紅,苔薄黃,脈弦滑。分析患者灌腸后,濕熱證減輕,腸氣漸通,食納如常，故去山楂、神曲、麥芽,減黃連為15 g，加青黛為10 g,繼以7劑,水煎取汁,直腸灌入，日1劑，2次/d。

三診:患者自述繼以7劑灌腸后大便1次/d,成形,肉眼未見黏液及膿血,無腹痛，舌紅，苔薄白，脈滑。分析患者病已向愈，需補氣健脾以防復發，故去白及、白芍,減苦參為20 g,加黃芪20 g,白術20 g，側柏葉15 g。共14劑，水煎取汁，直腸灌入，日1劑，1～2次/d，連續鞏固治療半月后無任何不適，隨訪一年再未復發。

按:本例患者初診、二診以黏液膿血便為主訴, 血色鮮紅,伴腹痛,證屬濕熱蘊腸、熱瘀阻絡,治以清熱燥濕、涼血散瘀,本方實為復方苦參湯加減，佐以黃連、黃柏、秦皮、白頭翁清熱燥濕、收澀止痢；仙鶴草涼血止痢；薏苡仁健脾止瀉、解毒散結；白芍、炙甘草理氣緩急止痛；山楂、神曲、麥芽消食健脾；諸藥共奏清熱燥濕、涼血散瘀、 解毒止痢之功。三診后，諸癥消,然潰瘍性結腸炎病情反復,纏綿難愈,故輔以側柏葉止血涼血，白術、黃芪培土扶中,健脾固本以防復發。