淺談中醫(yī)舌診*

趙宣博 姜迎歡 陳 楠 趙鳳林

經(jīng)曰：“望而知之謂之神”。望診作為中醫(yī)四診之一，是非常重要的存在，而望舌則是望診中的重要組成部分。舌診早在《黃帝內經(jīng)》《傷寒雜病論》中就有所提及，但觀遍古籍，雖然舌診作為中醫(yī)診斷技能的核心存在，但實際關于舌診的專著卻十分有限，真正興盛當是伴隨著明清溫病學派的興起[1，2]。

雖然目前中醫(yī)教材《中醫(yī)診斷學》中已經(jīng)盡述舌診之要點，又有李方祥、李玉賓等前輩論述，但在恩師趙鳳林指點下，又有一些新的體會，今略述一二，以拋磚引玉。

1 關于舌神

望舌神，實際上即是由舌的狀態(tài)來考慮病情輕重，即是由舌的神態(tài)來考量患者的神氣是否充足[3]。而望舌神，其實不止在榮枯上看，在這一塊實際還包括了舌態(tài)的部分，即是舌頭伸出后是否有顫動、萎軟無力、難以伸出，或伸出顯得僵硬板直。伸舌后顫動、萎軟無力、難以伸出，多為虛證，常見于痿證、風證、虛勞等；伸出后僵硬板直多為實證，常見于風熱襲腦、熱毒內侵、痰氣交阻等；此類往往預后較差，需要結合臨床患者具體情況判斷具體變化，例如顫動、萎軟舌雖然預后差，病情難恢復，但患者病情近期未必會急轉而下；而難以伸出、伸舌僵直板硬，則很易病情繼續(xù)加劇，需要根據(jù)具體臨床情況謹慎處理。

2 關于舌質/舌形

病有輕重，舌質的變化反映長期的氣血狀態(tài)，故最易反映慢性病及其體質氣血的變化。此處最為考驗醫(yī)生在臨床上的觀察能力及總結能力。教材言“舌形，是指舌質的形狀，包括老嫩、胖瘦、點刺等等”，其實若仔細在臨床總結，就會發(fā)現(xiàn)，舌形上其實遠不止如此。舌雖然是一整塊肌肉，但在舌面本身是有高低起伏，以及胖瘦、寬窄、厚薄、松軟、緊湊之分。

2.1 舌形斷氣血盛衰

2.1.1 舌體表面凹凸不平，其高凸者往往為實證，低陷者為虛證若欲明了氣血之詳細變化，又當結合舌質質地而言。①舌體低陷，氣虛者，舌體肌肉往往松軟少力，伸舌難出，或同時見下垂，如舌邊尖的下垂，舌邊下垂主肝氣不足，舌尖下垂主心氣不足；或同時見低陷，如舌尖稍后處下陷，主肺氣虛，舌中央處下陷，主脾氣虛，舌根部下陷，主腎氣虛[4]。而舌質緊湊堅韌，雖下陷，然往往成如溝谷狀，或在舌中貫穿舌根中部，因其質緊湊，故多候陰血精元不足，即多主任、督氣血虧虛，患者多有腰背酸痛僵痛、椎間盤病變、男性病、婦科病等問題，需注意的是，此種為舌體下陷之象，非舌之裂紋，病機之處與裂紋有所不同。②舌體高凸，多候氣盛、邪盛，可為食積、氣滯、氣亢，亦如上述不同部位候病不同，高凸者往往表現(xiàn)為舌體上下、左右不均等。臨床還常可見到有舌高凸、低陷同存，并見舌質大部分松軟、微有顫動，此類往往為氣血不足、虛實夾雜之象。③舌上裂紋，首主氣血內傷，本質為氣血不續(xù)接之象。可因急性損傷后逐漸表現(xiàn)出裂紋，亦可因長期氣血虛衰、壅滯內亂而表現(xiàn)出裂紋，但臨床上后者居多。臨床上最常見于陰氣不足、失于濡養(yǎng)而見裂紋，常治之法予滋陰行氣，陰血得養(yǎng)，氣血得通，則裂紋自然消失。氣血續(xù)接不暢，除常見于陰氣本身不足者，因陽氣不通、濁氣內盛而導致了舌裂紋者更多見，此種多與苔垢、厚、黏、滑膩或同兼舌胖大、萎軟、顫動等同見。而裂紋位置常多見于中部脾土處，亦可見于舌根部腎區(qū)，兩側肝區(qū)與舌尖部心肺區(qū)則相對少見，此可能與舌邊緣易氣血不足，而不易壅滯，故當陰氣不足舌邊緣可見舌爛而邊緣不光滑，而舌根部氣血相對濡養(yǎng)較舌中、舌尖邊緣更充足，故舌根部亦不易見裂紋。雖然舌根部不易見裂紋，但若有剝苔、裂紋者，必主下焦氣血虛損較盛[5]。

2.1.2 舌形緊湊多候氣盛氣滯或血虛陰虛，舌質松軟多候氣虛、痰飲水濕①舌形之中，常有一類患者，舌體胖大，伸舌滿口，舌伸出后與兩嘴角處填滿，此處要細看舌質緊湊松軟的情況，以及舌質柔軟靈活與否。伸舌雖滿口，但舌質柔和松軟，多為痰飲水濕，雖然為痰飲水濕，但畢竟痰飲水濕因質地、部位不同，勢必病情輕重亦有別：舌質胖大松軟且舌面水光明亮、涎水張口欲滴多為水飲較重，且此水飲多為中焦脾虛、水氣內停；舌質胖大而舌面黏液成絲，多為痰飲。但如舌質緊湊僵硬，甚則舌色深黯腫脹，多為邪氣亢盛，痰飲水濕者易相與，邪氣亢盛者則需慎重處理。②既有舌形胖大者，必有舌瘦窄者，有常見舌形如尖塔狀，且此類舌易伸出，男性多見，舌質往往緊湊，此多主陰血不足且兼見氣滯。舌為一整塊肌肉，但是在臨床上，常見舌邊尖舌質肌肉緊湊而形成了舌邊猶如輪胎樣、裙邊樣的紋路，以及舌尖平如刀切或過于尖銳或如矩形有兩角，此者意義皆有不同。邊如輪胎樣者，邊為肝膽處，輪胎樣者，為肝郁，此等氣血變化亦如舌形所現(xiàn)，為壓力自外向中間壓迫，氣血易上沖，故多主氣郁易亢，此等輪胎樣舌質亦常與伸舌長、舌形較窄并見，故此等治法亦是以辛味開散，苦味降逆為主，如柴胡劑[6]。裙邊樣紋路，此等氣血變化亦如其形，為氣血欲舒展而不得，壓力自上而下，形成了裙邊團簇樣的紋路，故為氣血郁滯甚則瘀滯，患者亦多有抑郁傾向，此等治法如柴胡桂枝湯、桂枝湯等，需用辛溫之藥舒展氣血，但此等樣舌需與齒痕舌鑒別，齒痕舌質水嫩，所留紋路為齒之痕跡，而裙邊樣紋路多為肌肉緊湊故，故易鑒別。舌尖平者，需細看，此平為何而作，有水飲者，舌因水飲而留齒痕，此為切牙之齒痕，故舌尖平，但舌質必有水嫩之象，此亦鑒別，但需注意，舌尖處見齒痕，候多與心氣行血不利、水氣內停，但必須結合臨床四診情況來看。舌尖尖銳或圓鈍如石(與舌體其他部位的舌質明顯有別)多為心氣郁滯，圓鈍如石，又見舌色淡滯，則或為心胸處有痰飲。③水嫩胖大未必為水飲痰濕，非必利水燥濕。看舌必分男女老幼，男性舌多厚大質韌、易伸出，女性舌多嫩薄窄、不易伸長，老人舌多蒼老、色淡黯、萎軟無力、顫動等，幼兒舌嫩軟、色明且易紅易水潤易齒痕。這與男女老幼不同氣血有關，男性主陽，陽氣盛而足，氣血得養(yǎng)，故有厚大質韌、易伸出；女性主陰，氣血內收，血有余，故舌多嫩薄窄、不易伸長；老人年老體衰，陰陽俱衰，清少濁多，故色不明亮，舌多蒼老、色淡黯、萎軟無力、顫動等；幼兒為稚陽純陽之體，清多濁少，體未長成，氣血俱弱，故舌嫩軟、色明且易紅易水潤易齒痕。此皆為常態(tài)。故幼兒為病，以其氣血俱幼，清多濁少，水液足盛，故病易見舌體胖大、水嫩，少見蒼老質韌，是以舌嫩、水潤、胖大之患兒，慎不可過利水液，特別為風溫及火邪為病，火熱之邪搏于內，而致水液外滲外顯，莫謂患兒淚目、舌嫩水潤而多利水；見幼兒舌蒼老、質韌則必明陰液大傷，急需考量是否增液補津滋陰。

2.2 關于重癥患者舌質及普通患者舌質的疑問臨床上很多預后較差的疾病，如各類癌癥，慢性腎衰、心衰，肝硬化，心梗等等，其病雖重，但在舌上表現(xiàn)有時并不具有顯著特異性。而有些普通患者舌質有明顯問題，而在癥狀及儀器檢測未見明顯病變。對此等情況，經(jīng)過臨床經(jīng)驗總結，暫時發(fā)現(xiàn)此等重病患者，雖然舌上未見顯著問題，但在舌質上多少有所端倪，如舌質淡嫩如果凍樣晶瑩潤澤感，或暗滯如石，或蒼老如牛皮。這或許說明，舌的質地狀態(tài)較舌形(胖大、瘦薄)可能更具有判斷疾病輕重的意義。如《形色外診簡摩》言：“舌質有變，全屬血分與五臟之事”。

3 關于舌苔(舌苔反映病程多為短期)

舌苔雖分厚薄、潤燥、滑膩，但其中仍有妙處可細尋。

3.1 看舌苔邊界舌苔邊界過分分明，多主氣郁，有表氣郁，有里氣郁。表氣郁者，即為表證。表氣郁者，舌苔多在近舌邊尖處突然停止，有較明顯的分界線。此類表郁多主風寒之邪郁閉表氣，治多需發(fā)散風、寒。然需說明，并非表證必見此種舌苔，此類舌苔往往候表氣郁閉較重。舌苔在內一般不存在邊界，除非為剝落苔或者舌根部。剝苔見邊緣分明，此需注意個人情況，比如有義齒、智齒，或者飲食習慣(一側處嚼檳榔或吮吸糖果)，可存在導致假性剝苔，雖為剝苔，但并不說明病情重。若見剝苔，邊緣清楚者，多需慎重處理，多主胃氣受損，剝苔分布部位不同候病有異，如舌中候脾胃氣血損傷，舌尖稍后的肺區(qū)候肺氣血受損，舌根候腎氣受損。剝苔邊緣模糊者，主胃氣漸長，為佳候。暫未見剝苔呈邊緣模糊性的增長(加重)，理論上剝苔多為損證，或久虛驟重，或虛病漸重，傷及氣之根(胃氣)，導致氣陰被傷，故見剝苔。小兒稚嫩，氣血未長成，驟病多易傷胃，氣血未壯，五臟經(jīng)絡氣血銜接不暢，不能傳變(代償)，而致病邪盛于一處，傷及氣陰，故驟病易見剝苔。

3.2 看舌苔團散分布情況①舌苔呈散布，有類似于禿毛的毛氈，可以看到底層舌質，如柳絮樣散列，此類舌苔主氣虛，多易出現(xiàn)在舌尖邊及舌尖稍后肺區(qū)處。如果此類舌苔出現(xiàn)在舌中，主胃氣不足，需慎重處理。此種舌苔主候氣虛，故可兼見有舌苔水滑或燥苔。如見舌苔雖然散布，但形成類似浪潮樣漣漪樣的團散分布，即為薄苔分布中有橫向細縫，垂直于伸展的舌體，此多同見舌質色微紅或暗紅，舌苔或白或微黃或黃，此類主腎陰虛，多同見舌根部舌質下陷成坑，目前中青年較多見，多與熬夜、睡眠質量差、房事受損、胎孕傷身有關。②舌苔聚集，主候該處濁氣壅滯。常見于舌根處苔厚濁聚集，主下焦氣血壅滯，濁氣內停，多同見舌根部下陷，或可兼見厚膩苔中帶芒刺或裂紋或剝苔。此等樣舌，需將腑氣穢濁不通與腎氣虧耗且兼濁氣壅滯相鑒別，但仍有同存時，需在四診合參上揣摩；亦常見于舌中苔厚膩或垢濁，主中焦氣血不通或三焦邪氣壅盛；亦有見于舌苔以豎條樣在舌面左右并列從根部向舌尖分布，或貼近舌中線，或貼近于舌邊，目前來看多主氣滯，而致邪氣聚于一處，類似于上文提到的舌質之舌邊輪胎樣的道理，不過既在舌苔，主病在衛(wèi)氣分，故治之多易變化。類似于此苔者，又有肝郁線、肝癭線之說，以伸舌后白涎成沫列于舌兩邊近舌肝區(qū)處，主候肝郁、血瘀[7]。

3.3 膩苔亦有多種膩苔，顧名思義，以苔黏膩為特征，而以苔之水液多少、厚薄不同，又可再細分為滑膩苔、燥膩苔、黏膩苔、垢膩苔[8]。膩苔多為濕濁、痰飲、食積，但滑膩苔可由脾腎陽虛或兼有氣血外束之表證、痰飲內停而作；燥膩苔可為濕濁內盛、陽氣化熱傷陰生燥，而表現(xiàn)為膩苔干燥少津；黏膩苔多為脾胃濕熱熏蒸、痰濕內蘊；垢膩苔則多是邪氣內盛、不得外出，濁聚于內，多需芳香化濁兼通利腸腑、給邪出路。

3.4 苔色多以白、黃常見，偶見灰黑

3.4.1 雖黃苔主熱，但臨床萬不可見黃色必以熱證對待人以中焦脾土為基，而土色為黃，土氣不運，陽氣化熱蒸耗于濕土之中，則多見黃色，如汗、尿液之黃色。雖苔見黃色，如因寒化熱、因郁化熱、因虛化熱(氣血虛衰不通，邪氣合陽化熱)、因陰液不足陽氣不得運而化熱，此類必先以開郁運化氣血為主，而非立即以清熱之法治之，更何況又有脾陽虛衰或肝腎不足，氣血浮于外，虛于內，雖苔作黃膩，若以苦寒治之，則苦性燥而更傷精血，寒性傷陽而氣不運化，而病難愈[9，10]。

3.4.2 雖白苔主表、主寒，但萬不可以此為無熱證如上之所言，黃色乃熱灼于脾土之色，而并非邪熱盛而必見黃苔，于現(xiàn)代醫(yī)學則與舌上皮細胞內氧化和合成代謝增強、脂質過氧化及扛過氧化功能低下等原因相關系[11]。脾胃蘊熱，濕濁上蒸，苔厚但可色仍為白，甚則患者血分有熱，苔色非必見黃，如苔白膩而舌質紅絳或積粉苔絳紅舌，可因血分蘊熱，但因濕濁遏制內熱，而致苔色不黃[3]。

4 關于舌色

常見舌色為淡紅、淡白、紅舌、紅絳舌、青紫舌。紅主熱，青紫主寒，但臨床仍有例外之處。有一類患者，舌色常以舌尖部殷紅如滴血，但舌面及兩側、舌下之舌色并非如舌尖樣紅，此類有因心陰虛、亦有心火盛而傷心肺陰氣，但本身卻又合并有腎陽不足或下焦寒邪水氣較重或中焦壅滯、腸腑蘊熱，以老年患者及急性發(fā)作性疾病多見，治當以審明標本，勿犯虛虛實實之過。舌色當明亮紅潤為佳，如見色黯，除寒、瘀之病，亦有氣血本身不足，而復感熱邪，邪熱傷正，陽氣不足以推行氣血運行，故而色黯少華。

5 關于中西醫(yī)分看舌診

中西醫(yī)診斷治療方法不同，根本上是在看待事物角度產生的區(qū)別，但事物的本質并不會因為看待角度有所不同而發(fā)生變化，故而從本質來說，中西醫(yī)是可以進行互參互通互用的。現(xiàn)如今的西醫(yī)是以循證醫(yī)學為核心，以邏輯思維為主體，而中醫(yī)更多是以象思維的模式，取類比象、司外揣內，取相似象之中的道理有相通之處而進行的探索診斷及治療，象思維最大的優(yōu)越性就在于化繁為簡，在復雜規(guī)律中找出有明顯聯(lián)系的規(guī)律進行指導診斷治療[12]。

在現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)[13]，雖然紅細胞壓積是影響血液黏度的重要因素，但胖大舌患者紅細胞壓積值明顯升高，全血黏度卻無明顯變化，這與水液過盛使血液稀釋，血漿膠體滲透壓降低，水液大量流入細胞內，使紅細胞壓積值增高有關；在齒痕舌中觀察到因為缺氧、局部能量、水液代謝障礙引起細胞水腫，張力微絲和彈力纖維的減少引起了組織張力和彈性的喪失，亦加劇了舌組織水腫狀態(tài)[14]；而對暗舌進行血液流變學變化的分析，發(fā)現(xiàn)紅細胞壓積有不同程度的升高，并影響到全血黏度的增高。血液黏度增高引起血流緩慢，更容易引起微循環(huán)發(fā)生障礙，導致微小血管閉塞，出現(xiàn)瘀血的病理改變。綜合而言，血氧飽和度、血流動力學、舌結構及功能等都可以引起舌苔及舌質的變化，舌診即是根據(jù)這種變化從中指導診斷與治療[15]。

6 小結

古人言：“相不獨斷”，雖然舌診為中醫(yī)診斷學中重要的一部分，但不可全憑舌診斷言疾病的病機變化。臨床上常見舌相、脈診、面診上對應表現(xiàn)病情病機有別，筆者認為此當為舌、脈、面診斷的角度不同，故在體現(xiàn)氣血變化上亦有長短區(qū)別，在臨床上則會出現(xiàn)舍舌從脈、舍脈從癥等情況[16]，如何在此取舍，一方面看共同表現(xiàn)，即是四診皆有則病重，四診單一表現(xiàn)，則可能為復雜病機或病勢輕淺。另外，舌診只屬于診斷學，在治療上往往并非是見此陰虛即用補法、見此氣郁即用瀉法，故還需明了氣血性質勢態(tài)變化的緣由，在此基礎上再謀方法。