《傅青主女科》原方治療黃帶痛經驗案1則

張建軍 顏國富

自從選擇了中醫專業、提交了高考志愿、踏入了中醫藥大學校門那一刻起，一顆妙手回春、藥到病除的希望之種便悄然植入心田，激勵著我不斷努力，汲取知識的營養，用自己的汗水灌溉心田、濡潤希望茁壯成長。正如《脈訣匯辨·多讀書論》所述“將登泰岱，舍徑奚從；欲詣扶桑，非舟莫適”。那書便是徑、便是舟，只有不斷儲存知識、儲存豐富的知識，才能厚積薄發，用藥如神。經過多年的努力，終于順利通過了執業醫師考試，取得了夢寐以求的執醫證和資格證，于是便懷著激動的心情開啟了行醫之路。雖然患者較少，經驗欠缺，但也有神效之案，特此舉隅，共同學習進步。

1 驗案簡介

方某，女，39歲，2020年6月4日初診。

黃帶2年，痛經1年，加重3個月。患者2年前發現帶下量偏多、顏色偏黃、夾有異味，約1年前出現經前腹痛，月經初來量多，夾有血塊。近3個月癥狀加重，特來求診。期間有所尋醫問藥，效果欠佳。平素嗜食肥甘厚味，時有情志不暢、急躁易怒。刻下：黃帶量多，異味重，經前腹痛劇烈，難以忍受，月經第1天經量多、夾大量紫黑血塊，此后經量及血塊漸少、腹痛漸減，月經一般4 d干凈，經后無明顯腹痛不適，未訴口干口苦，神志清，精神尚可，納食佳，夜寐安，大便正常，小便偏黃。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。中醫診斷：黃帶(濕熱帶下證)；痛經(肝郁化火證)。治法：清熱利濕、疏肝瀉火。選方：易黃湯合宣郁通經湯。藥物：山藥、生芡實各30 g，鹽黃柏、生車前子(包煎)、白果、生梔子各10 g，酒白芍、酒當歸、生牡丹皮各15 g，炒芥子、醋郁金、醋香附各6 g，柴胡、酒黃芩各8 g，生甘草8 g。共5劑，水煎服，日1劑，分早中晚3次飯后半小時服。

6月16日二診：患者6月11日月經來潮，因此延后復診，目前黃帶量有所減少，顏色變淡，異味減輕，經前腹痛明顯緩解，月經來時經量變少，血塊明顯減少，月經4 d干凈。舌暗紅，苔變薄、膩減，脈滑。考慮患者處于月經間期，暫緩調經止痛，主治黃帶。效不更方，調整藥物及劑量，加強清熱利濕之功，同時固護后天運化之脾胃。藥物：山藥、生芡實各30 g，鹽黃柏、生車前子(包煎)各15 g，白果10 g，麩炒白術、茯苓各20 g，薏苡仁30 g，生甘草8 g。共7劑，水煎服，日1劑，分早、中、晚3次飯后半小時服。

6月26日三診：患者訴諸癥均減，自覺身體狀態漸佳，故再次就診。舌暗，苔稍膩，脈略弦。患者黃帶癥狀改善，距下次月經來潮仍有半月，此次須再加調經藥，以便藥后觀察月經情況，同時不忘顧護脾胃以健脾除濕，適當加強疏肝行氣之力。藥物：山藥、生芡實30 g，鹽黃柏、生車前子(包煎)、麩炒白術、薏苡仁、茯苓、酒白芍、酒當歸、生牡丹皮、生梔子各15 g，白果、炒芥子各10 g，柴胡、醋香附、醋郁金、酒黃芩各8 g，生甘草8 g。共10劑，水煎服，日1劑，分早、中、晚3次飯后半小時服。7月中旬患者回復，最近經前已無明顯腹痛，月經未見明顯血塊，量、色正常，帶下量可，色淡清晰，無明顯異味。囑患者注意飲食、生活衛生，調暢情志，以善后功。

2 黃帶與痛經

婦人帶下顏色黃，像黃茶濃汁，氣味腥臭穢濁，便是黃帶。黃帶是帶下病的一種，在西醫學中，常見于盆腔炎、陰道炎、子宮頸炎、宮頸糜爛、附件炎等婦科疾病[1]。傅山按帶下顏色分為白、青、黃、黑、赤5種帶下病，常合稱為“五色帶下”。其中最為人熟知的便是黃帶。“夫黃帶乃任脈之濕熱也”總體概述其病因病機[2]。患者平素飲食失節，養生失慎，而致脾腎兩虛。腎與任脈相通，帶脈橫生，繞身一周，約束縱行諸經，主司婦女帶下，亦與任脈相通。腎者主水，腎虛則氣不化津，津液不化反成為濕，濕注任脈。脾主運化，脾失健運，則濕聚不化。本下焦有熱，濕聚亦化熱，故致濕熱浸淫下焦。“濕者，土之氣，實水侵之；熱者，火之氣，實木生之”。水本色為黑，火本色為紅，今濕熱相合，欲成紅而不能，相返黑但不得，煎熬成汁，因而變為黃色，日久成腐，故帶下色黃臭穢。故治療法宜補任脈之虛，補脾益腎；清腎火之炎，清熱祛濕。與原文結合，詳而論述，透徹精辟，并指出治法，從而處方用藥。

痛經簡言之便是婦女經期或經期前后，周期性地小腹疼痛不適。更嚴重的有痛引腰骶，甚則暈厥的表現。西醫方面按病因分為原發性與繼發性2種。繼發性痛經由其他婦科疾病引起，病因明確，治療方向清晰；而原發性痛經，發病原因復雜，發病機制仍不明確[3]。痛經中，90%以上為原發性痛經，西醫治療以口服藥物治療為主，臨時癥狀緩解明顯，但停藥后易復發，遠期效果不佳[4]。中醫方面則根據痛的特點，病因病機，主要考慮不通則痛與不榮則痛2種，進而分為其他不同證型[5]。針對此患者情況，屬于傅山所述經水未來腹先疼之表現，再結合患者月經特殊表現，與此完全相符，故可詳明其病因病機。夫肝屬木，主司疏泄，舒則暢，郁則抑。平素飲食不節、情志失調，則肝氣郁結，疏泄失司，久之郁而化火。肝藏血，經為血，氣行則血行，氣郁則血瘀，故經欲行而肝不應，抑拂其氣而疼生。但經滿不能內藏，急需外泄，則肝中郁火焚燒，內逼經出，水火兩戰，則經血多紫黑成塊。道路一通，氣機則通，肝郁減，肝火泄，故疼漸止。治療上解肝郁之本，清肝火之標，標本兼顧，藥后必定效如桴鼓。

3 易黃湯與宣郁通經湯

易黃湯出自《傅青主女科·女科上卷·帶下·黃帶下》。山藥、芡實皆入脾腎，專補任脈之虛，補脾益腎，固澀止帶，共為君藥。白果能入任脈，引山藥、芡實入任脈之中，補任脈兼能除濕熱，故為臣藥。黃柏苦寒入腎，清熱燥濕，善清腎火，腎與任脈相通，清腎火即解任熱；車前子清熱利尿通淋，使濕熱從小便而出，二藥相合，增強清熱祛濕之功，共為佐藥。全方清補兼施，通澀并行，使脾腎得補，任脈得實，濕熱得清，黃帶自止。

宣郁通經湯出自《傅青主女科·女科上卷·調經·經水未來腹先疼》。方中酒白芍養血調經、柔肝止痛；酒當歸補血活血、調經止痛；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀；炒梔子瀉火除煩、涼血止血；炒白芥子利氣散結止痛；柴胡疏肝解郁；酒香附疏肝解郁、調經止痛，為婦科調經之要藥，“女科之主帥”；醋郁金活血止痛、行氣解郁，常治經閉痛經；黃芩清熱涼血；生甘草緩急止痛，調和諸藥。全方可補肝血，解肝郁，利肝氣，降肝火，合用故效果顯著。

4 體會與感悟

對于初入臨床的我們，經驗不足，遣方用藥，沒有太多自己的習慣體會，不能保證藥到病除。所以需要不斷提高自己的臨床能力，提升自己的中醫思維，豐富自己的治病經驗。怎么做呢，通過此患者的治療成功，筆者覺得可以原方治療。就是在治療過程中，通過辨病辨證后，選方用藥時，不要加減藥物，僅用原方，如此可以領悟原方原藥的奧秘，不斷吸取經驗。此與經方學派亦有相似之處。辨證論治是中醫學的一大特點，辨證準確，原方原藥亦能獲得神奇的療效。等到自己擁有一定的經驗，達到相應的水平，便可靈活辨證處方，加減藥物。

國醫大師熊繼柏曾在湖南中醫藥大學講座時分享過自己早年治療的1例狂躁不休案例，患者狂言妄語，行為異常，時時昂首吐唾沫，極少睡覺，口渴多飲，食量倍增，大小便正常，舌紅，苔黃厚而滑，脈沉滑有力。先后選用礞石滾痰丸、生鐵落飲、當歸蘆薈丸，均未獲效，后考慮或因前諸方降火逐痰之劑，作用單一，藥力不及。后遂以《金匱要略》之風飲湯合《三因方》之控涎丹治之。同時加皂角加強蠲飲逐痰之力。丸湯并服，藥進5 d，癥狀改善，囑繼續服藥，10 d后復診，諸癥均減，口吐涎沫控制，精神倦怠，舌脈仍有痰熱之象。藥已中病，當守方繼進，斬草除根。再服湯劑10劑，丸劑1劑，諸癥均息，病獲痊愈，隨訪未發[6]。熊老當時年輕，亦多次運用原方，不斷實踐，不斷思考，不斷總結，最終找到治療之法，治病之方，實踐出真知。

另一方面，筆者覺得可以“有是證，用是方”。正如《傷寒論》中提到“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱”。熊繼柏老師治療過1例久臥暗室、4年不起的奔豚氣患者，患者有胸中悶痛，一陣陣猶如大水撞擊，四肢無力，不能活動，稍微動作，其“大水撞心”則越發嚴重，心中更加難受的表現。經思考正與《金匱要略》中“奔豚氣上沖胸”“發作欲死”的特征相符，再結合其他癥狀及舌脈，分析此病患責之于肝，遂于奔豚湯加減，藥進3劑，諸癥均減，服至8劑，患者可自行走出臥室，后予六君子湯加減調理月余，病終至痊愈[6]。平時與同行、師長交流時，亦常聽到小柴胡湯原方治療不明原因發熱患者等典型例子，此時便會悄然提高中醫學習實踐積極性，影響深遠。

很多時候特殊的驗案，在文獻、典籍中已有記載。但“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，只有通過不斷實踐，理解總結，才能變成自己的東西。當然厚積才能薄發，熊繼柏老師之所以有今天的成就，與年少時的積累分不開，具備扎實的童子功，并且終身學習，不斷積累進步。

以國醫大師為榜樣，讀經典，做臨床，根據自己的實際，尋求自己的方法，不斷積累經驗，爭取早日成為一名優秀的中醫人。