去宛陳莝方臨證應用心得

耿賢華 彭 越 彭建中

去宛陳莝方是我們在長期臨證中總結出來的，是治療絡瘀濕滯病證的有效方劑。該方以彭建中教授學術思想為基礎，以疏風勝濕法、涼血化瘀法、疏調三焦法、通腑排毒法、分消水濕法等基本治法為綱領，由荊芥、防風、白芷、獨活、生地榆、赤芍、丹參、槐花、檳榔、大腹皮、大黃、枳殼、金銀花、連翹、蒲公英、萆薢、土茯苓、川楝子組成，用于治療各種絡瘀濕滯型病證，具有良好療效?，F就對絡瘀濕滯的認識，及運用去宛陳莝方治療絡瘀濕滯病證的心得，分享如下。

1 夜間口干案(口干燥癥)

王某某，女，61歲。2020年4月8日初診。夜間睡眠口干2個月，加重1周，伴大便干燥難解?；颊咂剿伢w弱，2個月前，無明顯原因出現夜間睡眠口干，并舌干、唇干，白天無口唇干燥現象，余無不適，查血糖未見異常。每于睡前床頭放1杯水，凡醒必飲，深以為苦，服用中草藥及六味地黃丸等中成藥，未見療效。近1周突然加重，經常因口干而醒，一夜可達5次，并大便干燥難排，慕名來診。診見：老年女性，精神可，神志清，面色略蒼，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率65次/min，舌絳干紅邊尖有瘀點，苔白厚，脈弦。診斷：口干燥癥。中醫診斷：燥證。辨證分型：絡瘀濕滯型。治法：祛濕化瘀，滋陰潤燥。方劑：去宛陳莝方加減。處方：荊芥5 g，防風5 g，獨活5 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參 10 g，茜草10 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，大黃6 g，枳殼20 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英30 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，川楝子10 g,夜交藤30 g，遠志6 g，冬瓜皮30 g，車前子15 g，玄參20 g，麥冬10 g，生地黃15 g，焦三仙各15 g。7劑。二診：2020年4月15日，服藥2 d時口干開始改善，昨晚明顯好轉，未因口干而醒，大便亦通暢，每日1行，舌深紅苔白稍厚。效不更方，繼進前方7劑?；颊咚幈M后未再來診，7月份帶兒媳來診，訴自二診后口干已愈，至今良好，并道謝云云。

按：燥證屬于氣血津液病，該案屬于內燥。內燥的發生與過食熱性香燥藥食、氣血津液不足、熱病耗傷陰津等有關，該患者沒有此類病史，服用滋陰藥物無效，但有明確的癥狀，似乎頭緒較亂。從舌象看便一目了然，舌絳紅苔白厚，是典型的燥濕相兼舌象，還有瘀點，說明絡脈瘀阻，氣津不行，濕者愈甚，燥者更重。由此可知，患者體弱，津氣不足，氣化不利，絡瘀濕滯，阻滯津液輸布，夜間陰盛瘀滯亦重，故癥狀明顯；未得及時正確治療，絡瘀濕滯加重，津氣不利亦重，故又現大便干燥難解。絡瘀濕滯不除，滋陰之法反助生濕。張子和先生曰: “燥與濕兼下之可”[1],去宛陳莝方推陳出新,有“下之”之功,化瘀通絡，祛濕散滯，去阻滯、通三焦、暢氣血，能利氣津輸布；冬瓜皮、車前子瀉熱利邪水，以利津液復生；再佐以咸寒養陰，津液得補，隨大隊藥力敷布，以消其燥。

2 結膜炎案(結締組織病)

周某某，女，53歲。2019年11月16日初診。左眼角膜炎10 d，伴全身肌肉痛。患者有類風濕性關節炎病史，經常發作雙腕關節腫痛，未規律用藥。10 d前出現眼球、瞼結膜紅腫，眼部刺痛、畏光、流淚，左眼較重，并全身肌肉僵痛等癥狀，到市級醫院開眼藥水及口服藥(不詳)，用后無效來診?？桃姡褐欣夏昱裕郧榧痹?，左手捂眼，不時用紗布沾眼角，雙眼紅腫，左眼較重，舌暗紅胖苔薄，脈弱。診斷：結膜炎(結締組織病)。中醫診斷：痹證。辨證分型：絡瘀濕滯型。治法：祛濕化瘀，清熱除痹。方劑：去宛陳莝方加減。處方：荊芥6 g，防風6 g，白芷6 g，桑葉9 g，菊花9 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，槐花10 g，大黃6 g，枳殼20 g，金銀花10 g，連翹10 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，冬瓜皮30 g，車前子15 g，杜仲20 g，黃芪30 g，焦三仙各10 g。7劑。二診：2019年11月23日，眼部癥狀全消，眼睛已無不適，全身肌肉痛減輕1/3，舌暗紅苔薄，脈弱。已收顯效，仍宗前法。上方去桑葉，加獨活6 g，菊花改為6 g，繼進7劑?；颊咚幈M后來診，訴全身肉痛消失，苦于服湯藥，先服之前所開藥物，再行觀察。1個月后電話隨訪，未再發作。

按：結締組織病是一種風濕免疫性疾病，可累及全身結締組織，表現為炎性病證的一種疾病。中醫學沒有結締組織病之名，據其臨床表現可歸納到“痹證”范疇。痹證的發生，多由機體正氣不足，外邪侵襲，痹著筋絡、關節，引起氣血不暢，絡瘀脈阻。又因病邪性質而有風、寒、濕、熱之不同，或幾種病邪雜合為病，表現也各異。日久又會繼發痰、濁、瘀等，或與之互結，進一步損害筋骨、臟腑，后果十分嚴重。在這個過程中，絡瘀濕滯是痹證形成的關鍵一步。該例患者有此病史，又有全身肌肉痛同時出現，自當不難診斷。絡瘀濕滯，氣血不通則全身肌肉痛；濕郁化熱灼肝傷目，眼部紅腫疼痛；絡瘀不暢，舌部暗紅；濕滯水液不行，舌則胖；絡瘀濕滯，阻滯脈氣，則脈弱，故辨證為絡瘀濕滯型。予以去宛陳莝方，祛邪勝濕，化瘀通絡，清熱除痹，收到良好效果。

3 口瘡案(復發性口腔潰瘍)

陳某某，女，59歲。2019年9月20日初診?？谇粷兎磸桶l作5年，加重4個月，伴心煩?；颊咂剿伢w弱，自幼易發生口腔潰瘍，5年前逐漸加重，每月均可發生，一般5～10 d可愈。近4個月口腔潰瘍突然加重，此起彼伏，潰瘍或生于舌，或生于齒齦，或生于口腔側壁，疼痛明顯，進食摩擦疼重，喝水有時亦疼痛難忍，更不敢進食熱飯、辛辣，只能進食涼的流質飲食，這4個月內瘦了近20斤?？淘\所見：中老年女性，精神可，神志清，思維清晰，語氣急躁，下口唇內側中間，有黃豆粒大小潰瘍1塊，周圍紅暈，底部紅腫，表面覆蓋少許黃白色分泌物，局部觸痛明顯，舌暗紅苔白厚，脈關滑。診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口瘡。辨證分型：絡瘀濕滯型。治法：祛濕化瘀，生肌消瘡。方劑：去宛陳莝方加減。處方：荊芥6 g，防風6 g，白芷6 g，紫蘇葉9 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，茜草10 g，大黃6 g，枳殼15 g，竹茹10 g，水紅花子10 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，金銀花10 g，連翹10 g，萆薢20 g，土茯苓50 g，蒲公英30 g，冬瓜皮30 g，車前子20 g，杜仲20 g，黃芪30 g，薏苡仁30 g，7劑。囑：忌食熱、辛辣、干燥食物。二診：2019年11月1日，藥后疼痛明顯減輕，局部紅腫減輕，瘡面縮小，進食軟食無礙，舌暗紅苔白略厚，脈關部略滑。已收顯效，繼宗前法。三診時潰瘍已愈，后又3診，未再復發，3個月后電話回訪仍良好。

按：口瘡的發生，認為多由外感邪熱、心脾積熱、陰虛火旺、陽虛浮火等火熱之邪，致口腔黏膜熱盛肉腐，以口腔黏膜紅、腫、瘍痛為特點?！夺t學發明》曰：“火與元氣不兩立，一勝則一負”[2]?；馃嵝笆⒈負p元氣，元氣不足必生陰火。該例患者自幼體弱，又患病5年多，元氣已經虧虛，水液運行不暢，氣血循行澀滯，發生絡瘀濕滯，滯郁化熱，傷血腐肉發為潰瘍；舌暗紅苔白厚，亦示絡脈瘀阻、濕滯三焦，故以去宛陳莝方加減調治。去宛陳莝方祛濕化瘀，暢氣機，除濕滯，通絡瘀，散熱郁，邪消瘍愈；合補益元氣之法，以培補根源，養其正氣，防其復發。

4 痛風案

張某某，男，56歲。2020年5月14日初診。右手拇指掌指關節腫痛3 d。患者有高血壓病、高血糖、腦血栓病史，平素好食酒肉，之前有多次掌指關節腫痛發作史，醫院診為“痛風”，口服秋水仙堿等，多很快緩解，此次發作后用之效差，來診。刻診：老年男性，偏癱步態，行動緩慢，神志清楚，語言欠清晰，血壓155/95 mmHg，心率72次/min，右手拇指掌指關節紅腫發亮，觸痛明顯，舌案紅胖苔黃厚，脈略滑。診斷：痛風。中醫診斷：痹證。辨證分型：絡瘀濕滯型。治法：祛濕化瘀，軟堅消腫。方劑：去宛陳莝方加減。處方：荊芥6 g，防風6 g，白芷6 g，桑枝20 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，槐花10 g，檳榔10 g，大腹皮10 g，大黃6 g，枳殼10 g，連翹15 g，萆薢20 g，土茯苓40 g，蒲公英20 g，車前子30 g，絲瓜絡10 g，威靈仙30 g，天葵子10 g，冬瓜皮30 g，川楝子10 g。7劑?；颊咚幈M后，因行動不便，女兒前來，訴自服藥逐漸好轉，現已不痛，繼按原方7劑。3個月后，其女兒因胃病來診，訴其父痛風至今未發。

按：痛風屬于中醫“痹證”范圍，是由平素過食肥甘厚味，致濕熱內蘊，復感外邪，侵襲經絡，阻滯氣血運行，遂使絡脈瘀阻，瘀血凝滯，反復發作則關節畸形。病程中的關鍵環節是濕滯絡瘀，濕滯化熱化毒，絡瘀阻滯氣津，熱毒聚于局部，紅腫熱痛。該例患者病史具有廣泛的代表性，癥狀典型，容易診斷，故以祛濕化瘀通絡，軟堅散結，解毒消腫為法，用去宛陳莝方加減。因病位在上肢，以桑枝易獨活，且具涼通之性與熱病相宜；加入天葵子，增強清熱解毒、消腫散結之力；車前子、冬瓜皮利水消腫，合疏風勝濕等法，分消水濕，以消濕滯；威靈仙辛咸軟堅通絡，破濕瘀熱毒聚集之勢；眾藥合去宛陳莝方化瘀通絡、祛濕散滯之力，化濕滯，通絡瘀，解熱毒，散積聚，解除痛風濕滯絡瘀之關鍵。

5 總結

心得：《醫學衷中參西錄》曰：“人之元氣在于腎”[3]，腎藏先天之精，化生元氣，行于三焦，貫骨充髓，流注臟腑，濡筋絡脈，營動周身；百脈調和，血氣暢通，臟腑生精，下資腎元，以養先天之精。經曰：“氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”[4]。絡瘀濕滯多由元氣不足，不能氣化津液、推動血液的運行，以致水濕停滯、絡脈瘀阻；亦可有外感六淫、內傷七情、起居勞倦所致。絡瘀濕滯，阻礙氣血之運行，阻閉三焦氣機，影響氣機運動與水液代謝，導致出現各種慢性腎病、各種代謝障礙性疾病、各種腫瘤等。其臨證表現則因絡瘀濕滯的程度，所涉及臟腑、經絡、肢體部位的不同，可呈現出水腫、心悸、煩躁、失眠、困倦乏力、瘡瘍、腫痛、精神異常、癥瘕積聚等不同病證；舌胖大，或白、或暗、或紅、或有瘀斑、或有齒痕等，舌苔、脈象則因是否有熱邪、痰濁及其他兼邪而不同。

去宛陳莝方，由疏風勝濕法、涼血化瘀法、疏調三焦法、通腑排毒法、分消水濕法組成；祛濕散滯，驅除郁于體內之邪水；化瘀通絡，暢通氣血津液，以開絡脈之瘀阻；去除絡瘀濕滯之障礙，改變郁滯之境狀，使之通暢，以利機體之良性循環。瘀滯既久，耗損元氣，當輔益氣培元法，與前五法相伍不助邪熱，彭師說：“單用益氣培元，肯定不行，但是結合起來用就行”[5]，此類藥物如：黃芪、杜仲、桑寄生、川續斷、補骨脂、金櫻子、桑螵蛸等；瘀滯化熱傷陰者，可輔甘寒、咸寒育陰之品，如玄參、麥冬、生地黃、女貞子、墨旱蓮、茅蘆根、沙參、玉竹等；瘀滯致郁生火者，則加泄熱開郁之藥，如蟬蛻、姜黃、柴胡、黃芩、川楝子、晚蠶砂、竹茹、鉤藤等；瘀滯致痰濕互結、痰瘀互結、水瘀互結者，當輔軟堅散結類藥物，如龜板、鱉甲、牡蠣、夏枯草、威靈仙等；瘀滯日久，絡脈閉阻不通，可加蟲類搜剔之類，如白僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等；瘀滯阻閉，心神失養，眠差不實，則加養心安神之藥，入茯神、夜交藤、遠志、百合等；臨證中凡遇絡瘀濕滯病證，皆以去宛陳莝方加減治療，可獲理想療效。