中醫藥治療穩定型心絞痛研究進展

郭亞楠 劉智美 趙澤方 邴雅珺※

《中國心血管病報告2018》[1]指出我國心血管疾病總體患病率及病死率仍處于向上攀升階段。由此可推算我國心血管病現患病人數占總人口數約20.7%，其中冠心病1100萬。在《中國衛生和計劃生育統計年鑒2017》中，心血管病病死率高于腫瘤及其他疾病并居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上，且從2016年我國城鄉冠心病病死率繼續保持上升趨勢[2]。中國的心血管疾病嚴重危害人們的健康，是重大的公共衛生問題，防治心血管病刻不容緩。

1 冠心病穩定型心絞痛的西醫研究現狀

1.1 冠心病穩定型心絞痛概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是冠狀動脈在粥樣硬化的基礎上引起的血管腔阻塞或狹窄，造成心肌缺血缺氧甚至壞死的心血管系統疾病，常常被稱為“冠心病”[3]。穩定型心絞痛(Stable angina pectoris，SA)也稱勞力性心絞痛，由于冠狀動脈固定性狹窄，其供血供氧與心肌的需血需氧失調，導致冠狀動脈血流量不能滿足心肌的需求，引起的心肌急劇而短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常可由運動、情緒波動或其他應激誘發，表現為一過性的胸前區或胸骨后壓榨樣疼痛或憋悶不適感，常常伴有心悸、氣短、自汗等癥，是冠心病最主要和最常見的類型[4]。穩定型心絞痛所致的胸悶胸痛癥狀常常反復發作，且發病較為迅速，一旦發病，患者仍然存在一定的概率出現心肌梗死或者出現猝死等嚴重威脅生命的情況，從而對患者造成了嚴重的精神心理壓力, 對患者生存質量的提高也造成了相當程度的影響[5]。近年來，更是因其患病率和病死率逐年上升態勢，被WHO認為是威脅人類健康最常見的心血管疾病的主要死亡原因[6]。

1.2 冠心病穩定型心絞痛的危險因素《穩定性冠心病診斷與治療指南》[7]中指出穩定型心絞痛危險因素可分為傳統因素和非傳統因素，傳統危險因素具體如下：①血脂異常：考究大量的流行病學和循證醫學等研究均證實血脂異常是冠心病血管動脈粥樣硬化的重要危險因素[8-9]，其中總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的升高與冠心病心絞痛的發病有密切的關系。②高血壓病：高血壓病是業界公認的冠心病主要危險因素。高血壓病因其血壓水平的波動性會嚴重降低血管彈性，造成血管硬化，導致血管內缺血等灌注不足，從而誘發冠心病心絞痛。③糖尿病：美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告指南 (NCEP-ATP III) 將糖尿病認定為冠心病的等危癥[10]，中國慢性病前瞻性研究發現，糖尿病明顯增加了缺血性心臟病和腦卒中風險，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)更是表明了隨著糖化血紅蛋白(HbA1)的升高，患冠心病的危險性就將呈數倍增加。④運動減少、肥胖：有研究表明運動可使心血管疾病的發病率下降40%～50%[11]。肥胖已被確認為是導致冠心病的最大可變風險因素。有研究顯示體質量每增加>20 kg冠心病風險增加2.5倍[12]。⑤吸煙：2012年衛生部初次發表的《中國吸煙危害健康報告》中明確提出吸煙會使血管內皮功能受損, 從而導致動脈粥樣硬化，引發冠心病。我國8%的居民認為吸煙會引起嚴重的疾病，而對吸煙會引起的具體疾病的知曉率中，心臟病與肺癌不分伯仲[13，14]。⑥社會心理因素：現代醫學認為，冠心病是一種心身疾病，長期精神壓力和心情抑郁是引起冠心病心絞痛的重要原因之一。⑦年齡、性別：總體來說，冠心病的發病率隨年齡的增加而增高，男性發病率遠高于女性，隨著女性絕經期雌激素等因素的降低，其發病率逐漸上升。⑧非傳統危險因素主要有血清膽紅素、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、凝血功能異常等[15]。

1.3 冠心病穩定型心絞痛的病因和發病機制冠心病穩定型心絞痛最普遍的病因是冠狀動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)。脂質代謝障礙為動脈粥樣硬化的病變基礎，導致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄等結構改變，受累病變動脈則出現血管彈性差，供應的組織或器官將缺血或壞死，以及血流變學改變，造成血液黏度增高。冠心病穩定型心絞痛的發病機制：①脂質浸潤學說：是由德國病理學家Virchow于1863年提出的較早闡明冠心病發病機制的學說。該學說認為，正是由于不斷升高的低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)LDL、極低密度脂蛋白膽固醇(Very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)VLDL 等脂質入侵并積聚在冠狀動脈血管的內壁，從而誘發平滑肌細胞及纖維組織的增生，形成泡沫細胞，共同形成粥樣斑塊。②內皮損傷反應學說：是近年來受到大多學者支持的理論學說，該學說指出，誘發動脈粥樣硬化發生的早期事件是出現的內皮細胞損傷，而導致動脈粥樣硬化的各種重要危險因素均可引起冠狀動脈內皮功能細胞不同程度的損害。 血管內皮功能障礙可以導致血栓形成及脂質沉著，脂質氧化，形成ox-LDL，導致內皮細胞和白細胞表面出現特異性的病理改變，最終產生動脈粥樣斑塊[16]。③炎癥因子反應學說：Ross[17]于1999年提出“AS是一種炎癥性疾病”，指出AS是具有慢性炎癥反應特征的病理過程，其發展伴隨炎癥反應。由于血管內皮細胞和平滑肌細胞易受到各種危險因子如病毒、免疫復合物、機械損傷、ox-LDL的損傷，使血管局部產生慢性炎性增生性反應，形成動脈粥樣硬化斑塊[18]。

1.4 冠心病穩定型心絞痛的治療目前，穩定型心絞痛的主要西醫治療方法是口服藥物的保守治療以及血運重建，后者包括經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術，而冠脈血運重建后有一部分患者心絞痛癥狀仍反復出現，且術后進一步的效果仍有待臨床觀察。其中藥物治療主要以降低心肌耗氧和改善心肌灌注為主緩解癥狀，以抗血小板聚集、抗凝、穩定斑塊調脂預防心血管事件再發生率。雖然通過以上治療手段，取得了一定的臨床療效，但是無論臨床上采用藥物治療亦或是血運重建，均是以改善心肌缺血——單靶點、單一治療為最終目的[19，20]，且易產生毒副作用和耐藥性，同時一些藥物的不良反應及禁忌證對于合并他病的患者限制使用。因此，使用西藥治療對改善患者的臨床癥狀、預后及生活質量仍有一定的不足。

2 冠心病穩定型心絞痛的中醫研究現狀

2.1 中醫病因病機研究中醫學中尚無記載關于冠心病穩定型心絞痛的病名，根據疾病的病因病機、臨床癥狀、治療等，通常將其歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”等范疇，胸痹概念的提出，最早可追溯于《靈樞·本藏》曰：“肺大則多飲，善病胸痹”，其義指胸中氣機痞塞不通而引起胸膺部滿悶窒塞, 甚則疼痛。最早出現“心痛”一詞的是《山海經》，而東漢時期的張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》一篇中首次將兩者合二為一，并為大家所接受，沿用至今。對于胸痹心痛病因病機的論述比較復雜，也沒有統一的闡述，張仲景首次系統提出的“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，即認為陽微正虛，陰邪盛實是本病的病因病機。由此可見, 本虛標實、虛實夾雜是胸痹心痛重要的病機特點。古往今來，名醫大家對胸痹心痛病因病機探討的步伐從未停滯不前。本病病位在心，心之氣血陰陽失調是胸痹心痛發病的主要機制,其中心陽虛是重要的病理基礎。張明雪等[21]亦認為心陽虛是冠心病發生的重要內因。中老年人是冠心病的主要發病人群，因其五臟皆衰。心腎同病的胸痹心痛患者尤為多見，應心腎同治，因此胸痹表現于心，溯源在腎[22]。患者年老，素體虧虛，腎精血漸竭，繼而累及心，心陽不足，推動無力，則血停而為瘀；心陰不足，陰液聚而成痰。痰瘀為有形之邪，且二者常相互轉化，滯阻氣機，痹阻心脈，不通則痛，發為胸痹心痛。韓學杰[23]，沈紹功[24]皆強調了痰瘀等邪實具有促進和加重病情的作用。朱丹溪曾曰：“氣血沖和，萬病不生。一有怫逆，諸病生焉”。可見氣機調暢則五臟和。《臨證指南醫案》曰：“七情之郁居多……其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣，其癥心脾肝膽居多”“心者，為五藏六腑之大主，精神之所舍也”，可知心在情志活動中起著重要的主導作用。郁者，滯留不通，結聚而不得發越也。情志抑郁可引起氣機運行受阻，影響心主血脈的功能，即推動血液運行和維持脈道充盈的作用也隨之減弱，血虛脈道不榮或瘀血阻滯從而產生胸痹心痛[3]。因此在冠心病防治中，氣機的升降協調與否應引起醫者的重視[25]。《素問·至真要大論》[26]曰：“寒淫所勝，則寒氣反至……民病厥心痛”，《諸病源候論》中云“寒氣客于五臟，因虛而發，傷之而痛為真心痛”。李忠偉等[27]多次指出胸痹心痛的發作是外界寒邪入侵機體犯于血脈，寒性凝滯使血液通暢受阻，不通則痛。《素問·生氣通天論》記載：“味過于甘，心氣喘滿”。又從飲食不節方面提出嗜食膏粱肥厚之味，易傷及脾胃，致納運失調，則氣血乏源，血不養心，不榮則痛，進而發生胸痹心痛。張會永更是指出了“從脾論治”冠心病的必要性[28]。歷代醫家對胸痹心痛的深入探究，目前認為病因主要有臟腑虧虛、外邪侵犯、飲食不節、情志失調等，而以心之氣血陰陽為病之本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為病之標。這也說明了胸痹心痛的發生發展往往是多種因素相互影響的結果。

2.2 中醫辨證分型研究中醫的突出優勢在于辨證論治。辨證論治是中醫學不朽的靈魂。法隨證立，方隨法出。故若探討冠心病心絞痛的中醫治法，須先了解該病的辨證分型。中醫學理論的發展及各家臨證經驗的獨特性，對冠心病心絞痛的辨證分型認識尚不統一。因此回顧古今文獻，匯總近現代名老中醫經驗以及各組織專家討論，總結并完善冠心病心絞痛的分型：1987年修訂的診療規范[29]較于國家中醫藥管理局于1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》的證型中主要是添加了心腎陽虛型和心腎陰虛型[30]，認識到了心腎相關的重要性。2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[31]中對本病的分型更是從本出發，了解到心氣的虛弱是發病之本。周仲瑛[32]對胸痹心痛的分型是比較公認的證治分型，與中國中醫藥出版社出版的《中西醫結合內科學》[33]中的分型相比，主要是氣滯心胸型和氣虛血瘀型的差異。2018年《冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識》[34]中指出證型可分以下8種：心血瘀阻證、氣滯血瘀證、痰濁痹阻證、寒凝心脈證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證，是較為完善的分型。縱觀國家各行業教材標準中的冠心病心絞痛中醫證型，主要由病性(瘀、痰、寒實邪, 氣、陰、陽虛損)和病位(心、腎)組合而成[35]。

2.3 中醫藥治療研究

2.3.1 活血化瘀法清代王清任老先生在《醫林改錯》中發展了瘀血學說，創立了五逐瘀湯，受到了各大醫家的青睞，并被廣泛用于臨床治療胸痹心痛血瘀證。陳成[36]選取80例老年穩定性心絞痛患者(熱毒血瘀型)研究發現治療組hs-CRP和血栓狀態明顯低于對照組,說明該型患者的“血瘀”得到減輕。

2.3.2 行氣止痛法氣滯血瘀是胸痹心痛的重要病理基礎之一, 張傳玲等[37]將穩定型心絞痛患者分為對照組 (西醫基礎治療)、治療組 (血府逐瘀湯加減)，兩組治療均能有效改善患者的臨床癥狀和心電圖結果。可見對于氣滯血瘀型穩定型心絞痛患者運用行氣止痛法的重要性。雷燕等[38]更是從中藥血清藥理作用與臨床整體藥效的良好相關性研究出發，認為臨床上治療心絞痛疾病應該從活血行氣和通絡止痛出發。

2.3.3 化痰降濁法段小芳[39]將冠心病心絞痛患者 (痰濕阻絡型) 分為治療組和對照組, 治療組予加味導痰湯, 對照組單用消心痛治療, 結果發現加味導痰湯能有效緩解心絞痛。程康林等[40]從痰濁證與頸動脈斑塊的相關性分析后得出痰濁型冠心病患者的斑塊發生率遠高于非冠心病，這說明化痰降濁法在一定程度上能夠改善阻止斑塊的進一步發展。

2.3.4 通陽宣痹法胸痹之心痛，在于不通則痛，治療上應調節臟腑氣機, 使陽氣得以宣暢運行, 從而發揮其溫陽功能。劉宏軍[41]將老年穩定勞累型心絞痛患者隨機分為對照組(鹽酸曲美他嗪片)43例、聯合用藥組(加用冠心蘇合丸)45例，發現從中、西醫及總體治療效果多方面均證實療效顯著，同時降低患者血脂和炎癥因子水平，阻止動脈血管粥樣硬化的發生。

2.3.5 益氣養陰法葉秀珠[42]以自擬冠心通痹湯(生黃芪、太子參各20 g，丹參30 g,天冬、麥冬、廣郁金、炮山甲、細生地、赤芍各15 g，五味子、制黃精各10 g)加減治療冠心病有較好的臨床療效。針對冠心病本虛為主的治療，通常能得到顯著的效果。

2.3.6 溫補腎陽法通過溫補腎陽的治療方法能夠使臟腑的機能活動增加，從而改善心臟的功能活動，也是我們常說的心腎同治。王紅玉[43]用附子理中湯合丹參飲加減治療心腎陽虛型胸痹患者68例，總有效率超過97.1%。

2.4 針灸治療研究針灸作為中醫傳統非藥物療法之一，針對冠心病心絞痛患者姚學旺[44]，王琳等[45]采用針刺配合中藥治療可有效緩解心絞痛癥狀。譚小華等[46]將患者隨機分為針藥結合組(33例)、穩心顆粒組(32例)和針刺組(30例)，結果發現本研究證實了針藥結合能明顯改善冠心病心絞痛患者血漿血栓因子，降低血管血栓的產生，臨床療效較好，且操作方便簡單，具有應用價值。針藥結合在臨床上治療冠心病心絞痛具有廣闊的應用前景。

3 總結

歷代醫家從中醫辨證論治出發，對于胸痹心痛的認識積累了大量經驗，本病的發生與勞倦內傷、年邁體虛、情志失調、外邪內侵、飲食不節等因素有關。本病病位在心及心之脈絡，涉及肝、脾、腎三臟，以“陽微陰弦”為基本病機，屬于本虛標實之證，其總的治療原則是先治其標，后治其本，補虛瀉實。由此也衍生細化出更多不同的治療法則。治療方法也逐漸多樣化，從傳統的中醫藥、針灸、傳統功法(太極拳、八段錦、易筋經)等中醫特色治療到中西醫結合治療，對探討該病如何提高臨床療效起到了積極促進作用。其中尤為突出的是中醫藥治療，隨著傳統中醫藥的劑型及臨床給藥途徑的改進創新，極大地促進了中醫藥在心血管病治療中的運用和推廣，且中醫藥治療具有療效顯著、安全系數高、不良作用小、經濟性高等優點。