缺血性腦卒中患者吸入性肺炎危險因素研究進展

郭清源，和意嫻，楊慕維，蔡恩麗

（云南中醫藥大學護理學院，云南昆明，650500）

腦卒中是中國成人致死、致殘的首位病因［1］，作為重大慢性非傳染性疾病，其嚴重危害著我國國民的身體健康。缺血性腦卒中是由于腦供血動脈狹窄或閉塞導致的腦組織缺血壞死，具有高致殘率、高死亡率的特點，占全部腦卒中的69.6%～70.8%［2］。吸入性肺炎（AP）是缺血性腦卒中患者較為常見的并發癥之一。研究［3-4］顯示，有19%～33%的缺血性腦卒中患者并發AP，病死率高達20%～34%，如若AP未被及時識別而耽誤最佳救治時機，極易造成患者疾病預后不佳、惡化甚至死亡。本文對缺血性腦卒中AP危險因素相關研究進行綜述，以期為疾病預防的進一步研究提供思路。

1 缺血性腦卒中吸入性肺炎的概述

AP主要指患者意外吸入呼吸道分泌物、胃內容物或其他刺激性液體后引起喉反射性痙攣和喘鳴劇咳伴氣急等癥狀，嚴重者甚至發生低氧血癥或呼吸窘迫綜合征等［5］。傳統觀點認為，腦卒中后吞咽困難和意識障礙造成的誤吸是引起AP的重要發病機制。缺血性腦卒中患者AP發生率較高，可能與多巴胺遞質異常有關［6］。腦卒中常導致黑質多巴胺能神經元受損，神經遞質多巴胺產生減少，導致舌咽神經、迷走神經、頸部副交感神經節感覺神經纖維釋放的神經肽P物質減少，引起吞咽反射和咳嗽反射減弱，增加患者肺部感染的風險［6］。另外，有研究表明［7］，缺血性腦卒中發生后，人體內的CD3+、CD4+以及CD8+T細胞數量與正常狀態相比明顯下降，使免疫系統處于休眠狀態，免疫系統的休眠是由于機體缺血所致，缺血又與誤吸密切相關，兩者相互聯系造成肺部感染。

2 缺血性腦卒中患者吸入性肺炎的危險因素

缺血性腦卒中后引起AP的危險因素多種多樣，多種因素相互作用最終導致疾病的發生。研究［8］表明，意識障礙是AP的首要危險因素，吞咽困難是缺血性腦卒中后發生AP的最為常見的危險因素和致病因素，發生率為37%～78%，吞咽障礙與誤吸直接相關。此外，年齡、性別、吸煙史、低蛋白血癥、胃食管反流病、留置胃管、口腔疾病、抑酸劑、基礎疾病、腦卒中后認知障礙等均為缺血性腦卒中患者AP的危險因素。

2.1 一般情況

2.1.1 年齡：高齡患者是腦卒中的主要發病人群。有研究［9］表明，年齡可作為預測缺血性腦卒中后AP的發生的一項獨立預后影響因子。由于缺血性腦卒中的高齡患者自身臟器功能和機體免疫力減退，其抵抗力往往低下，這使得機體對病原體的易感性增加，從而增加了AP發生的風險。Jing等［4］研究表明，隨著年齡的增長，缺血性腦卒中患者的誤吸風險也在增高，而誤吸風險高往往預示著患者更易發生AP。劉鋼［9］通過研究表明，年齡≥65歲的老年腦卒中患者更易并發肺炎。莊景義等［10］研究進一步發現，年齡≥75歲的高齡腦卒中患者若并發AP，則疾病治愈率降低，且年齡越大，死亡風險越大。但到目前為止，作為缺血性腦卒中患者AP的獨立危險因素，年齡的具體界定尚未統一，仍需進一步研究確定。

2.1.2 性別與吸煙史：吸煙與性別以及腦卒中的發生發展密切相關，Satoshi等［11］均通過研究表明，男性缺血性腦卒中患者比女性更易發生肺炎，考慮可能與雌激素保護作用有關。Nakamura［5］通過研究表明，男性腦卒中患者AP發病率較女性更高。另有研究［12］資料顯示，吸煙是公認的卒中危險因素，而一手煙和二手煙作為暴露因素在男性群體中暴露程度較高。缺血性腦卒中患者的吸煙行為，不僅會引起氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥，還會使氣道內分泌物增加，分泌物過度分泌導致氣流阻塞而增加缺血性腦卒中患者AP發生的風險［13］。目前，關于性別、吸煙史與缺血性腦卒中后AP的發生的確切關系尚待確認。

2.2 意識障礙

意識障礙的缺血性腦卒中患者吞咽及咳嗽反射均受抑制，導致呼吸道分泌物排出受阻而引起AP的發生；同時患者多伴有顱內高壓，易引起嘔吐，從而增加誤吸發生的風險。相關研究［14］顯示，有超過90%的意識障礙患者會發生口腔分泌物的吸入，意識障礙的腦卒中患者發生AP的風險則更高。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）可直接評估缺血性腦卒中患者神經功能缺損程度［15-16］，卒中病情程度不同，則患者表現出的意識障礙程度也不同。Garavelli等［17］發現當缺血性腦卒中患者神經功能缺損評分NIHSS≥10.5分時，其并發非神經系統并發癥（AP、吞咽困難等）的風險顯著增高。格拉斯哥昏迷指數（GCS）作為評判患者昏迷程度的指標，可間接判斷缺血性腦卒中患者神經功能受損程度［18］。有研究［19］表明，GCS評分可作為卒中相關性肺炎的獨立預測因子。國內研究［9］表明，入院后24 h內GCS≤9分的缺血性腦卒中患者并發肺炎的風險是GCS＞9分患者的15.18倍。嚴重卒中是卒中后誤吸的獨立危險因素，但關于GCS的臨床預測價值也一直存在爭議。

2.3 吞咽障礙

吞咽障礙是缺血性腦卒中常見的并發癥之一，患者因缺血性腦卒中后雙側皮質腦干束損害而導致吞咽困難、飲水嗆咳，最終造成誤吸而發生AP。有研究［20］表明，伴有吞咽障礙的缺血性腦卒中患者AP發生率明顯高于無吞咽障礙者，吳夢媛［21］通過研究也得出了同樣的結論。缺血性腦卒中患者發生吞咽障礙后，營養物攝入也受到明顯影響，營養攝入不足時則發生低蛋白血癥，導致其免疫功能受到限制，從而引起AP［22］。吞咽障礙影響缺血性腦卒中患者的呼吸、進食、消化道病原菌定植、營養不良等，這些相關臨床反應，是患者發生 AP的重要原因［23］。有研究［24］證實，使用吞咽困難篩查方案識別缺血性腦卒中后AP的高危患者并進行適當干預，可有效降低AP的發生率。吞咽障礙是缺血性腦卒中患者AP的重要危險因素，對其進行有效干預可預防AP的發生。

2.4 胃食管反流病（GERD）

缺血性腦卒中患者GERD的發生尤其以卒中后意識障礙、管飼飲食者發生率更高。因食管下括約肌、胃平滑肌收縮無力或活動不協調，缺血性腦卒中患者胃內容物反流的機會大大增加，這也進一步增加了AP發生的風險。有研究［25］表明，缺血性腦卒中急性期應用鼻飼的重癥患者GERD和誤吸的發生率較高，通過調節腸內營養輸注的速度和量可減少AP的發生。對于行氣管插管或氣管切開的缺血性腦卒中患者而言，在胃內容物潴留量大的情況下，GERD的發生極易導致AP。GERD是缺血性腦卒中患者發生AP的危險因素之一，但目前相關的臨床研究不多，且其發病機制仍未完全明確。

2.5 低蛋白血癥

缺血性腦卒中患者常合并低蛋白血癥，這與患者吞咽障礙、意識障礙、營養狀況不佳、卒中后應激反應、合并感染等因素相關。有研究［26］指出，低白蛋白水平可能是缺血性腦卒中患者AP的獨立預測指標，且AP風險與白蛋白水平呈反比。Tomasz等［27］研究發現，缺血性腦卒中患者較低的血清白蛋白水平與較高的血清皮質醇水平相關，過低的血清白蛋白水平不利于疾病恢復，且患者易發生AP等并發癥。鄧英等［28］研究結果顯示，低白蛋白組腦卒中患者的誤吸風險較正常白蛋白組更高。血清白蛋白水平降低與缺血性腦卒中患者AP的發生存在一定相關性，可能與機體免疫力下降有關，但其具體機制仍需進一步研究。

2.6 口腔疾病

口腔是呼吸道感染的重要途徑，口腔中的大量定植菌通過誤吸極易造成AP。口腔疾病作為缺血性腦卒中患者AP的一項危險因素，常與患者口腔衛生情況不佳有關［29］。缺血性腦卒中患者的吞咽、咀嚼、咬合、刷牙和漱口等口腔相關行為受損，造成口腔內食物潴留、細菌大量繁殖，導致齲齒、牙周病等多發，極易引起AP的發生［30］。Jing等［4］學者研究發現，口腔健康狀況不佳的缺血性腦卒中患者，尤其在急性期，更易發生誤吸而致AP。麥向凡等［31］研究表明，良好的口腔護理能有效保持缺血性腦卒中患者口腔清潔，同時利于減少AP等并發癥的發生。口腔疾病與缺血性腦卒中患者AP的發生有一定相關性，故對該危險因素的進一步研究對預防AP有重要意義。

2.7 留置胃管

長期留置胃管在缺血性腦卒中患者預防AP方面僅能提供有限的保護作用［32］，留置胃管本身也是AP的危險因素。Langdon等［33］認為留置胃管增加了缺血性腦卒中急性期后患者發生AP的風險；同時觀察到73%鼻飼患者主要在留置胃管2～4 d后發生AP。李杭娟等［22］的研究表明，鼻飼飲食增加缺血性腦卒中患者反流誤吸風險，長期留置胃管使口腔自凈功能降低，使胃管成為細菌定植的主要場所之一。居置波等［32］認為缺血性腦卒中患者通過鼻飼飲食后存在口咽部細菌定植，這增加了患者發生AP的風險。目前，胃管的放置增加缺血性腦卒中AP風險的證據仍然模棱兩可，對該因素的危險程度仍需進一步探究。

2.8 抑酸劑（PPI）

急性缺血性腦卒中患者入院時，臨床常選用PPI來預防患者并發的應激性潰瘍出血，但PPI也會通過減若胃酸作用而增加患者AP發生的風險。劉鋼［9］通過研究表明，PPI應用于缺血性腦卒中患者會破壞其胃內酸堿平衡，當患者胃內定植菌被誤吸到口咽部而進入呼吸道，極易引起AP。宋泰金等［34］通過研究發現，PPI的使用與腦卒中后AP的發生具有有相關性，且使用高劑量PPI的缺血性腦卒中患者AP的發生率較使用低劑量者更高。PPI與缺血性腦卒中后發生AP有一定聯系，可能是其獨立危險因素［9］，但因AP存在很多病因及影響因素，目前研究仍存在爭議，需要今后不斷探索證實。

2.9 基礎疾病

對于存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、心臟相關疾病等基礎疾病的缺血性腦卒中患者，其AP的發生率有所增加。若缺血性腦卒中患者合并COPD，其咳嗽反射減弱、無力排痰、呼吸道防御性減弱而極易發生AP。有研究［35］發現，合并COPD的缺血性腦卒中患者誤吸風險和住院時間均大大增加。若患者合并糖尿病，其免疫功能則更加低下，且血液中高糖環境對細菌的繁殖更為有利，因此更容易并發肺部感染［36］，且多項研究顯示糖尿病是卒中相關性肺炎（SAP）的獨立危險因素之一［9-10，37］。若患者合并心臟疾病，其肺循環障礙及肺淤血等癥狀會增加AP發生的風險［9］。有研究［19］表明，房顫、充血性心力衰竭等可作為腦卒中后AP的獨立預測因子，合并心臟疾病的缺血性腦卒中患者更易并發肺部感染。基礎疾病及缺血性腦卒中的發生受多種因素的影響，故基礎疾病對缺血性腦卒中患者并發AP的具體機制有待進一步研究。

2.10 腦卒中后認知障礙（PSCI）

PSCI是腦卒中常見的并發癥之一，是指卒中后出現的認知損害，持續到6個月時仍存在不同程度的認知障礙［38］。存在認知障礙的缺血性腦卒中患者，對進食時機、進食量、食物性狀、進食速度等缺乏正確判斷，且反應遲鈍、吞咽反射減弱，易出現誤吸而發生 AP［39］。另外，PSCI患者自理能力較差，可因口腔清潔不徹底而導致口腔狀況不佳，這不僅增加缺血性腦卒中患病風險，還會增加卒中后AP的發病風險［29］。目前，對PSCI的臨床研究尚少，其對缺血性腦卒中患者AP的具體影響機制尚未明確。

3 小結

由于缺血性腦卒中患者AP的發病率是可控的，因此找出導致該疾病發生的最相關的危險因素并進行及時的預防和治療尤為必要。目前認為吞咽障礙所致的誤吸是缺血性腦卒中后發生AP的最為常見的危險因素和致病因素［8］。本文所述的各項危險因素在缺血性腦卒中后AP的發生、發展過程中具有相關作用，醫務人員在臨床工作中對上述危險因素進行針對性干預，對缺血性腦卒中患者預防AP具有重要意義。同時，在治療該病方面，如預防性用藥、調節腸道菌群干預等治療措施仍需進行大規模臨床隨機對照實驗研究，以提供高級別臨床證據。