新型冠狀病毒疫苗接種后應用雙氯芬酸鈉致重癥多型紅斑1例

宋霞，牛倩倩，李衛偉

(蘭州大學第二醫院1.臨床藥學部；2.急診內科，蘭州 730030)

1 病例介紹

患者，女，31歲，因接種新型冠狀病毒疫苗(北京科興中維生物技術有限公司，批號：202011061)6 d，發熱，全身皮疹2 d，于2021年1月9日入院。患者于2021年1月3日在當地縣級醫院接種新型冠狀病毒疫苗，2021年1月4日出現腰背部肌肉疼痛，隨后出現全身肌肉疼痛，自服雙氯芬酸鈉腸溶片(吉林省利華制藥有限公司，批號：20181201)2片后疼痛緩解；2021年1月7日出現發熱，自訴胸前出現皮疹，后逐漸擴散至全身，未予特殊治療。2021年1月8日測體溫38.6 ℃，就診當地醫院予以降溫等對癥治療，體溫未見下降。最高體溫40 ℃，為進一步治療就診我院急診科，以多形紅斑收住。既往無其他慢性病史，無藥物食物過敏史。

入院體檢：體溫39.5 ℃，心率75次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓 118/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。顏面、雙上肢及軀干可見散在及密集分布的水腫性紫紅色斑，部分皮損上可見水皰，中央有臍凹，觸之皮溫高；皮損呈向心性分布，有融合傾向。雙眼結膜明顯充血，可見大量黃色膿性分泌物，瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。鼻及外耳道無血性及膿性分泌物。口唇黏膜可見糜爛及血痂，張口困難，口腔內散在分布的糜爛面，咽無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中。外生殖器可見紅腫糜爛，有少量滲出。心、肺、腹檢查未見明顯異常。實驗室檢查：白細胞計數4.75×109·L-1，中性粒細胞比例92%，淋巴細胞比例5%，嗜酸粒細胞計數0.00×109·L-1，血小板計數94×109·L-1；生化示鈉、氯、磷、鎂離子均偏低，肌酸激酶345 U·L-1，肌酸激酶同工酶85 U·L-1，乳酸脫氫酶270 U·L-1，淀粉酶1938 U·L-1，報危急值；凝血檢查示凝血酶原時間13.8 s，凝血酶原活動度72%，D-二聚體1.10 μg·mL-1，尿常規正常，糞便潛血弱陽性。再次請皮膚科醫師會診，診斷為重癥多型紅斑(史蒂文斯-約翰遜綜合征，Stevens-Johnson 綜合征)。

在加強創面護理的基礎上，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，靜脈滴注，tid；人免疫球蛋白25 g，靜脈滴注，qd，共3 d；阿昔洛韋0.5 g，靜脈滴注，q8h；依巴斯汀10 mg，口服，qd；爽身粉適量外用于軀干四肢皮損處，tid；0.9%氯化鈉注射液500 mL+地塞米松10 mg+利多卡因6支混合，餐前5～10 min漱口；配制4%碳酸氫鈉溶液交替漱口，tid。同時予以奧美拉唑保護胃黏膜、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等補充電解質；完善血培養、創面細菌培養、感染指標及風濕因子相關檢查。2021年1月11日，患者體溫降至正常，自訴全身、眼球及外陰瘙癢，小便排出困難，查體雙下肢出現散在紅斑。請眼科會診，局部予以左氧氟沙星滴眼液 1滴，6次·d-1；妥布霉素眼膏睡前適量；更昔洛韋滴眼液1滴，qid。2021年1月16日，患者病情穩定，全身皮疹較前好轉，可正常進食，調整甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，靜脈滴注，bid；同時由于患者生化示蛋白偏低，補充人血白蛋白20 g，qd，患者病情進一步好轉，全身皮疹部分已消退，調整甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注，bid。2021年1月22日，患者皮膚破損處結痂，顏面部斑塊明顯變小變淺，調整甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注，qd，連續使用3 d后停藥。

2 討論

本例患者在接種新型冠狀病毒疫苗及口服雙氯芬酸鈉后出現發熱及相關皮膚癥狀，后未再使用其他藥物的情況下，皮損進一步擴大發展為重癥多型紅斑；經甲潑尼龍琥珀酸鈉、靜脈人免疫球蛋白、阿昔洛韋及創面處理后，皮損逐漸消退，創面愈合。新型冠狀病毒疫苗及雙氯芬酸鈉的使用與患者嚴重皮膚過敏反應有時間相關性；新型冠狀病毒疫苗說明書Ⅱ期臨床試驗明確偶見超敏反應及紅斑，雙氯芬酸鈉說明書也明確指出該藥物可以引起Stevens-Johnson 綜合征，故此考慮本例患者的重癥多型紅斑可能與新型冠狀病毒疫苗及雙氯芬酸鈉有關。

非甾體抗炎藥是誘發Stevens-Johnson綜合征與中毒性表皮壞死松解癥的常見藥物之一[5]。MOCKENHAUPT等[6]通過3類不同地域來源的數據庫量化了Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥與使用非甾體抗炎藥的相關風險，結果顯示昔康衍生物與Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥的最大風險增加相關[RR=34，95%CI(11，105)]，且長期使用(>8周)風險顯著高于短期使用(≤8周)；其次為雙氯酚酸及布洛芬(RR 4～5)，但其風險性與藥物使用周期無關(P>0.05)；德國注冊表數據(一項基于人口的登記研究)顯示雙氯芬酸導致的Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥占所有病例的一半以上，且與藥物在發病2周內使用相關，但是風險最高的仍然是昔康類藥物；FDA自發報告系統數據[6]未證實任何一種藥物的風險性存在差異(P>0.05)。WONG等[7]對常見非甾體抗炎藥與Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥的發生風險進行了評級，其中奧昔康衍生物非甾體抗炎藥(如美洛昔康)具有高風險，乙酸衍生物非甾體類抗炎藥(如雙氯芬酸)具有中度風險，丙酸衍生物非甾體類抗炎藥(如布洛芬)則具有低風險。

建議在臨床應用中對疫苗接種者執行嚴格的問詢及告知程序，排除接種禁忌，加強患者自我健康管理，出現不可耐受的不良反應及時就診，避免自行診斷用藥，誘發不良事件。