低FODMAP飲食聯合美沙拉嗪對潰瘍性結腸炎患者的療效及安全性評價

王衛光 章小艷 安琳琳 童曉清 斯彩娟 鄭培奮 周鋒 束龍

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis,UC）是炎癥性腸病（inflammatory bowel disease,IBD）的一種，臨床上常表現為腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便。在全世界范圍內，其發病率呈現逐年上升的趨勢，好發于20～49歲的青壯年[1]。近年來，隨著飲食結構的改變，我國居民的UC發病率也逐年上升[2]。UC多累及直腸及結腸的黏膜及黏膜下層，以炎癥和潰瘍為主，病程遷延、難愈，且極易復發，甚至會導致癌變，不僅嚴重影響患者的生活質量及身心健康，而且給患者家庭及社會帶來沉重的經濟負擔[3]。目前，關于UC的發病機制尚不清楚，但大多研究認為其與飲食、免疫異常、遺傳、感染、環境、精神等因素相關[4]，近年來，越來越多的研究開始關注飲食因素在UC發生、發展及轉歸中的作用。有研究顯示，長期高可發酵的短鏈碳水化合物[簡稱FODMAP，包括可發酵（F）、寡糖或低聚糖（O）、雙糖（D）、單糖（M）和多元醇（P）]。飲食是UC的一個重要誘因，而低FODMAP飲食可以減輕腸道炎癥反應，有效控制腸易激綜合征的腹痛癥狀，改善患者的生活質量[5-6]。也有研究發現低FODMAP飲食對IBD患者有著明顯的療效[7-8]。但目前鮮見應用低FODMAP飲食聯合美沙拉嗪治療UC的相關報道?；诖耍狙芯恐荚谔接懙虵ODMAP飲食聯合美沙拉嗪對UC患者的療效及其安全性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年12月浙江醫院消化內科收治的活動性輕中度UC患者129例。其中男 58 例，女 71 例；年齡 21～65（44.53±11.59）歲。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）新確診或復發的活動性輕中度 UC 患者；（3）Mayo評分≤10分；（4）可自行進行飲食控制者。排除標準：（1）不符合UC診斷者；（2）肝功能異常者；（3）對5-氨基水楊酸及其衍生物等藥物過敏者；（4）不能配合控制飲食者。其中UC的診斷及分級標準根據中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會發布的《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》[9]，診斷標準：（1）具有典型臨床表現為臨床疑診；（2）根據臨床表現和結腸鏡和（或）鋇劑灌腸檢查具有上述特征時可初步診斷本??；（3）上述診斷標準，結合黏膜組織活檢和（或）手術切除標本組織病理學特征時，可以確診；（4）初發病例如臨床表現、結腸鏡及或活檢組織學改變不典型者，暫不確診，繼續隨訪觀察。分級標準：按照改良的Mayo活動指數進行分級，總分之和＜2分且無單個分項評分＞1分為緩解期；3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動。本研究經浙江醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 分組及干預方法 采用隨機數字表法將129例患者分為實驗組和對照組，其中實驗組63例，對照組66例，兩組患者在性別、年齡、BMI、文化程度及病程方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。實驗組患者予低FODMAP飲食＋美沙拉嗪（法國愛的發制藥集團公司，規格：0.5 g/顆，批號：H20100063，2 顆/次，4次/d）治療，對照組予普通飲食＋美沙拉嗪干預。均為期6周，每周對所有患者隨訪1次。常見低、高FODMAP飲食見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 常見低FODMAP及高FODMAP食物

1.3 體格檢查及實驗室指標 身高、體重由受過專業培訓的護士采用經校準的標準身高體重測量儀進行測量，分別精確至0.1 cm和0.1 kg。血液樣本由經過培訓的專職護士采集，抽取患者治療前后空腹靜脈血，使用日立全自動生化分析儀（日本株式會社日立制作所）測定 IL-17、IL-23、TNF-α、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAL）、Hb、ALT、AST、GFR 等指標。

1.4 Southerland疾病活動指數（DAI）評價 DAI＝體質量下降分數+大便性狀分數+便血分數。DAI評分標準：無體質量下降、大便性狀正常、無便血為0分；體質量下降1%～5%為1分；體質量下降5%～10%、半稀便、大便隱血（+）為2分；體質量下降10%～15%為3分；體質量下降＞15%、稀便、肉眼血便為4分。

1.5 腸黏膜鏡像評分 比較治療前后結腸黏膜的急性損傷程度、炎癥、潰瘍等大體形態改變，并參照下列標準進行評分：無損傷為0分；黏膜充血為1分；潰瘍面積＜受損面積的25%為2分；潰瘍面積＝受損面積的25%～50%為3分；潰瘍面積＞受損面積的50%為4分。

1.6 生活質量評價 采用Guyatt等[10]設計的IBD生活質量專用量表（IBDQ），從腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會功能4個維度評價患者生活質量情況。總分為32～224分，分值與其生活質量成正比。

1.7 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療后兩組患者IL-17、IL-23、TNF-α水平較治療前均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且實驗組患者IL-17、IL-23、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（pg/ml）

2.2 兩組患者 ALB、PAL、Hb、ALT、AST、GFR 水平比較 治療后兩組患者 ALB、PAL、Hb、ALT、AST、GFR水平與治療前比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），且組間上述指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者 ALB、PAL、Hb、ALT、AST、GFR 水平比較

2.3 兩組患者治療前后Southerland DAI評分比較 治療后兩組患者Southerland DAI評分較治療前均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且實驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后Southerland DAI評分比較（分）

2.4 兩組患者治療前后腸黏膜鏡像評分比較 治療后，兩組患者腸黏膜鏡像評分較治療前均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且實驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后腸黏膜鏡像評分比較（分）

2.5 兩組患者治療前后生活質量比較 治療后兩組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會功能評分較治療前均明顯上升，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且實驗組上述指標均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者治療前后生活質量比較（分）

3 討論

UC是臨床上常見的一種慢性非特異性結腸炎，長期以來主要多發于歐美等發達國家，但近年來其在我國的發病率也逐年增加[2，11]。目前關于UC病因及發病機制尚未清楚，尚無特效的根治方法，臨床上主要靠藥物緩解，但易產生藥物依賴，且不良反應較大。因此，尋找一種新的治療方案迫在眉睫。有研究認為，UC的發病機制與飲食、免疫異常、遺傳、感染、環境、精神等因素密切相關，其中飲食因素操作簡單且便于控制，可以作為一種輔助治療手段應用于UC的臨床治療[4]。本研究在臨床治療的基礎上采用低FODMAP飲食對實驗組患者進行治療，結果顯示，與普通飲食相比，低FODMAP飲食可以顯著改善UC患者炎癥因子水平并可以緩解其臨床癥狀，對患者營養狀況及肝腎功能并無不良作用，且安全性較好。

本研究結果顯示，對UC患者予低FODMAP飲食治療可以顯著緩解其胃腸道癥狀，提高其生活質量，這與相關研究結果一致[12-14]。FODMAP類食物進入小腸后難以被人體吸收，并可以產酸產氣，進而導致腸道內細菌移位及腸道內菌群平衡失調，最終導致過度免疫反應，引起一系列腸道炎癥；同時，FODMAP飲食還可以導致腸道通透性增加，進而誘發或加劇腸道炎癥[15-16]。亦有研究顯示，低FODMAP飲食可改善IBD患者的腸道癥狀和健康相關生活質量[17]，這與一項Meta分析結果一致：Zhan等[18]分析證實低FODMAP飲食有利于減輕IBD靜態患者的胃腸道癥狀。另外，本研究中實驗組患者經過治療后相關炎癥因子水平顯著低于對照組，雖然有相關研究顯示雖然低FODMAP飲食可以改變胃腸道菌群的某些免疫調節成分，對炎癥因子卻并沒有影響[17]，但是該研究僅利用低FODMAP飲食對患者進行治療，而本研究是在美沙拉嗪治療的基礎上對實驗組患者采取低FODMAP飲食治療，因此，筆者猜測造成結果差異的原因可能是由于低FODMAP飲食可以增加美沙拉嗪治療的效果，但這尚需進一步研究證實。目前，關于低FODMAP飲食對UC的作用機制尚不清楚，但普遍認為可能與以下機制有關：（1）低FODMAP飲食可抑制組胺以及正丁酸的生成，進而減輕內臟高敏性，而內臟高敏性是FODMAP飲食導致胃腸道癥狀的關鍵因素[19-21]；（2）低FODMAP飲食可以減少結腸氣體和小腸內液體的產生，進而緩解UC患者的胃腸道癥狀[22]。

本研究在治療結束時對所有患者營養狀況、肝腎功能等指標進行檢測，結果顯示與治療前相比并未發生顯著性變化，表明短期內采用低FODMAP飲食對UC患者進行治療安全性較好，這與相關研究結果一致[23]。但仍需注意在應用低FODMAP飲食進行治療時，應當在專業營養醫生的指導下進行[22]。

綜上所述，本研究結果顯示，低FODMAP飲食聯合美沙拉嗪可以顯著降低輕中度UC患者的相關炎癥因子水平，抑制腸道炎癥，緩解UC患者的胃腸道癥狀，提高其生活質量，且安全性較好，為將來普遍應用于臨床提供了一定的依據，但仍需要多中心的隨機對照實驗進行驗證。