切開復位內固定術與經皮閉合復位微創內固定術治療跟骨骨折的臨床價值比較

王目國

（陽谷縣人民醫院外一科，山東 聊城 252300）

跟骨骨折在全身骨折中占比約為2%，在跗骨骨折中占比約為60%。患者發生跟骨骨折后，患足功能嚴重受到影響，具有較高的致殘率[1]。由于該病多發于青壯年，因此一旦骨折后遺留殘疾，則會對患者個人及家庭造成極大傷害，同時也會給社會帶來嚴重的損失[2]。以往臨床上治療跟骨骨折的首選方案為外側擴大“L”形切口內固定術治療，可實現解剖復位，并妥善固定跟骨外側區域，但術后感染、跟骨鋼板外露、皮膚壞死等風險較高，對手術療效影響較大，可能需要再次清創手術治療或取出內固定[3-4]。因此，近年來，跟骨骨折治療中也逐漸融入了微創理念，開展了微創技術，其中，經跗骨竇小切口復位固定、經皮閉合復位固定均在臨床治療中取得了較好效果[5]。本研究旨在探討切開復位內固定術、經皮閉合復位微創內固定術治療跟骨骨折患者的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月于本院治療的78例跟骨骨折患者，采取隨機數字表法分為兩組，每組39例。觀察組男23例，女16例；年齡23～67歲，平均（40.23±4.56）歲；術前疼痛（VAS）評分（7.55±1.08）分；Sander分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例；術前Bohler角（13.87±5.46）°；術前Gissane角（85.96±11.79）°；術前等待時間（5.08±1.64）d。對照組男24例，女15例；年齡22～65歲，平均（40.41±4.37）歲；術前VAS評分（7.49±1.11）分；Sander分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例；術前Bohler角（13.91±5.55）°；術前Gissane角（86.04±11.23）°；術前等待時間（5.12±1.59）d。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審批同意。

納入標準：①確診為跟骨骨折，Sander分型為Ⅱ～Ⅳ型；②有明確外傷史；③年齡18～70歲；④患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①無法接受一期手術治療患者；②開放性骨折患者；③合并心、肝、肺、腎等臟器疾病患者；④重要神經血管損傷患者；⑤嚴重局部或全身感染患者等。

1.2 方法 所有患者均采取腰硬聯合麻醉，取健側臥位，大腿使用充氣止血帶。對照組患者采取切開復位內固定術治療，作“L型”外側切口，跟骨外側淤血范圍遠端為水平起始，第五趾骨尾端為終止，跟腱前側、腓骨尖端為垂直起始，與水平切口保持直角，于足跟交匯。牽拉外側皮瓣，使骨塊充分暴露，對骨折部位進行解剖復位，并使用克氏針臨時固定，檢查復位效果，確定滿意后，置入合適的鋼板，使用螺釘固定。觀察組患者采取經皮閉合復位微創內固定術治療，經皮打入斯氏針2枚，雙手拇指于足心發力，一手將前足固定，另一只手按動斯氏針，向足底施壓，將塌陷關節面撬起，恢復Bohler角。向中央擠壓，復原骨片，使跟骨寬度恢復。檢查復位效果，確定滿意后，打入導針，確定長度。使用空心螺釘（2～4枚）對跟骨三維進行固定，去除斯氏針、導針。兩組患者術后進行常規石膏固定、抗感染、脫水消腫治療。術后48 h，指導患者開始足趾屈伸鍛煉。術后14～21 d，拆除石膏，逐步進行功能性鍛煉。術后6周，進行部分負重訓練。確認骨折愈合良好后，開始進行完全負重行走訓練。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后Bohler角、Gissane角、VAS評分（術后1個月）、住院時間及骨折愈合時間。采用視覺模擬評分法評價患者疼痛程度，分值越高表明患者疼痛程度越嚴重。②使用AOFAS踝-后足評分系統（AOFAS）、健康調查量表-36（SF-36）評價兩組患者術后1、12個月的足部功能恢復情況及生活質量[6]。③比較兩組患者手術相關并發癥發生情況，包括切口感染、切口裂開、皮緣淺表壞死。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關指標比較 觀察組患者術后Bohler角、Gissane角均小于對照組，術后VAS評分低于對照組，住院時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of related indicators between the two groups(±s)

注：VAS，視覺模擬評分法

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）χ2值P值Bohler角（°）21.02±4.05 27.27±4.36 6.559＜0.05 Gissane角（°）105.45±12.29 118.78±13.25 4.606＜0.05 VAS評分（分）3.03±0.48 3.87±0.54 7.261＜0.05住院時間（d）6.28±1.70 16.65±2.85 19.515＜0.05骨折愈合時間（月）4.52±0.43 5.71±0.55 10.645＜0.05

2.2 兩組足部功能恢復情況及生活質量比較 術后1個月，兩組患者AOFAS評分、SF-36評分比較差異無統計學意義；術后12個月，觀察組患者的AOFAS評分、SF-36評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組足部功能恢復情況及生活質量比較（±s，分）Table 2 Comparison of foot function recovery and quality of life between the two groups(±s,scores)

表2 兩組足部功能恢復情況及生活質量比較（±s，分）Table 2 Comparison of foot function recovery and quality of life between the two groups(±s,scores)

注：AOFAS，踝-后足評分系統；SF-36，健康調查量表-36

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值AOFAS評分術后1個月78.79±7.68 79.82±8.80 0.551＞0.05術后12個月86.76±4.48 93.23±5.77 5.531＜0.05 SF-36評分術后1個月53.34±5.79 49.68±6.75 2.570＞0.05術后12個月72.92±5.06 80.81±4.54 7.248＜0.05

2.3 兩組手術相關并發癥比較 觀察組患者未發生手術相關并發癥，對照組患者手術相關并發癥率為20.51%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。經換藥等對癥處理后，所有患者均好轉，無需二期手術治療。

表3 兩組手術相關并發癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of surgery-related complications between the two groups[n(%)]

3 討論

跟骨骨折是一種常見的骨折類型，其中青年人占比高達90%。該類骨折多為關節內骨折，可累及跟距關節，術后恢復時間較長，且活動受限，疼痛明顯，部分患者通常難以恢復至正常狀態[7-8]。切開復位內固定術是以往治療跟骨骨折的首選術式，多采取外側“L”型入路，雖然能夠達到較好的治療效果，但并發癥發生率較高，而微創理念的發展及微創技術的更新，使微創內固定手術成為替代傳統術式的可能[9-10]。以往有報道顯示，對Sanders型IIC骨折患者應用Essex-Lopresti復位技術，同時使用空心螺釘固定，可取得良好的效果[11]。也有研究在該技術基礎上進行了改進，使用克氏針輔助復位，控制Bohler角度，進一步提升治療效果[12]。也有學者對軟組織情況不良的患者采取經皮螺釘+克氏針輔助復位，取得了較好的療效[13]。由此可見，經皮入路微創治療具有可行性，但由于外側入路手術可使組織結構充分暴露，獲得良好的足跟及關節復位，而對經皮入路微創手術能夠達到相當的效果尚存在疑問。

本研究結果顯示，觀察組患者術后Bohler角、Gissane角均小于對照組，術后VAS評分低于對照組，住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，手術相關并發癥率低于對照組（P＜0.05）；術后12個月，觀察組患者AOFAS評分、SF-36評分均明顯低于對照組（P＜0.05），表明經皮閉合復位微創內固定術具有一定的微創優勢，但術后功能恢復方面不及切開復位內固定術。由于經皮技術無需做較大切口、暴露軟組織及關節面，因此可降低感染、切口裂開等并發癥發生率，同時，可最大限度的減少關節腫脹及周圍瘢痕形成。但由于經皮微創術后Bohler角、Gissane角更差，因此，術后功能效果也不及切開復位手術患者。研究發現，Bohler角度與跟骨骨折患者預后直接相關[14]。經皮閉合復位術后，由于跟骨后關節面殘余臺階較小，距下關節負荷轉移，可能對功能結局造成嚴重影響[15]。尤其是跟骨粉碎性骨折患者，經皮閉合復位可能因關節面復位不足而影響患者遠期功能恢復[16]。對于軟組織情況及營養狀況較差、跟骨結節大塊撕脫、不能耐受切開復位手術的患者，可選擇經皮微創內固定治療。

綜上所述，經皮閉合復位微創內固定術術后恢復更快，并發癥更少，具有一定微創優勢，但術后功能恢復效果不及切開復位內固定術，在臨床治療時，可根據患者情況進行選擇。