中藥奄包聯合塞來昔布改善老年膝關節骨性關節炎患者關節疼痛的療效觀察

熊興勇，吳凡，余紅英

（江西中醫藥大學附屬醫院骨科，江西 南昌 330006）

膝關節骨性關節炎是以膝關節軟骨退行性病理改變為 基礎特征的慢性關節疾病，常見于老年人，是老年人腿痛的重要原因。若未及時采取有效的治療措施，該病可引起關節活動受限、腫脹、畸形等，最終導致患者下肢負重困難，甚至肢體殘疾[1]。塞來昔布具有顯著的抗炎、鎮痛效果，臨床應用廣泛，常見于骨性關節炎治療[2]。但由于膝關節骨性關節炎會引起患者程度較深的疼痛感，加之患者年齡偏高，身體機能退化，免疫力及抵抗力均明顯下降，塞來昔布的作用受到限制，治療效果欠佳。而中藥奄包治療更能滿足高齡患者的心理及生理需求，在該病的臨床治療中逐漸受到重視。基于此，本研究旨在探討中藥奄包聯合塞來昔布改善老年膝關節骨性關節炎（濕熱痹阻型）患者關節疼痛的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年4月本院收治的老年膝關節骨性關節炎患者62例，以隨機數字表法分為兩組，各31例。對照組男16例，女15例；年齡61～83歲，平均（67.61±2.81）歲；病程2～11年，平均（5.42±2.02）年；發病肢體：左膝14例，右膝11例，雙膝6例。觀察組男17例，女14例；年齡61～84歲，平均（67.57±2.98）歲；病程2～10年，平均（5.45±2.01）年；發病肢體：左膝12例，右膝12例，雙膝7例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①根據醫生體格檢查結果和影像學報告確診為膝關節骨性關節炎；②符合《膝骨關節炎中醫診療專家共識（2015年版）》[3]濕熱痹阻證標準；主癥：膝關節疼痛，焮紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重；次癥：煩躁氣悶、干渴、發熱、小便短黃；舌脈：舌質紅，舌苔呈黃膩或黃燥狀，脈滑數或弦數；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書；④本研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：①藥物過敏；②入組前1個月內進行過本病相關治療；③合并骨質疏松癥、風濕性關節炎等疾病；④伴有嚴重心腦血管疾病；⑤嚴重肝、腎功能不足；⑥患處有傷口、皮疹、炎癥或出血癥狀。

1.3 方法 兩組患者均給予膝關節骨性關節炎常規護理及基礎治療。為患者講解該病相關的基礎知識；對患者進行日常指導，敦促患者養成科學合理的生活習慣，重視對關節的保護，盡可能避免長時保持不良體位姿勢或進行長途奔走、爬山等使患者機體及膝關節過度疲乏的活動；可適當使用手杖、助步器等協助活動；定期組織膝關節周圍肌肉訓練，方式包括立位直腿抬高練習、坐位抱膝、肌力練習、負重及平衡練習等，參照患者個體情況控制鍛煉量，調整鍛煉強度。

1.3.1 對照組 對照組采用塞來昔布治療，口服塞來昔布膠囊（G.D.Searle LLC，國藥準字J20150067，規格：0.1 g），每次100 mg，每天2次。

1.3.2 觀察組 觀察組采用中藥奄包聯合塞來昔布治療，塞來昔布用藥方案同對照組，在此基礎上給予中藥四妙散奄包治療，組方：蒼術、川牛膝、黃柏、丹皮、威靈仙、赤芍、麥芽、防己、地龍、茯苓、忍冬藤各10 g，薏苡仁30 g。將四妙散置于布藥袋中加熱后熏蒸患膝，在患者能夠耐受的情況下進行外敷。治療過程中，要防止奄包燙傷，同時注意做好保暖措施，關注患者面色、出汗情況及疼痛、頭暈、胸悶等不良反應，一旦患者表現出嚴重不適，即刻終止治療。單次治療時間控制在40 min左右，每天2次。兩組均治療15 d。

1.4 觀察指標 ①臨床療效：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》制定療效標準。治愈：關節功能基本恢復，膝關節疼痛、腫脹等癥狀、體征消失；好轉：關節功能明顯改善，膝關節疼痛、腫脹等癥狀、體征減輕；無效：關節功能狀態無明顯改善或惡化，膝關節疼痛、腫脹等癥狀、體征無明顯改善。治療有效率=（治愈+好轉）/本組總例數×100%。②視覺模擬評分法（VAS）評分：治療前及治療15 d后采用游動標尺法對患者進行疼痛強度VAS評分，參照標尺長度0～10 cm評估患者疼痛程度。測得標尺數值越大表明痛感越強烈。③奎森功能演算指數（Lequesne）評分：分別于治療前及治療15 d后以Lequesne評分評估兩組關節功能，包括膝關節休息痛、膝關節運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力6項，前5項按嚴重程度由低到高計0～3分，最后一項行走能力計0～6分，使用單拐加1分，使用雙拐加2分。總分0～23分，分數越高表明患者膝關節骨關節炎越嚴重。④血清學指標：分別于治療前及治療15 d后，采集患者空腹靜脈血5 mL，常規離心后得到血清樣本，測定基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，測定方法采用酶聯免疫吸附法。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗；計量資料采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義；治療15 d后，兩組VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分比較（±s，mm）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,mm)

表2 兩組VAS評分比較（±s，mm）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,mm)

組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值治療前65.73±13.25 65.58±14.02 0.043 0.966治療15 d后21.15±6.25 12.31±3.49 6.876 0.000 t值16.943 20.529 P值0.000 0.000

2.3 兩組Lequesne評分比較 治療前，兩組Lequesne評分比較差異無統計學意義；治療15 d后，兩組Lequesne評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Lequesne評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Lequesne scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組Lequesne評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Lequesne scores between the two groups(±s,scores)

組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值治療前13.48±2.81 13.52±2.77 0.056 0.955治療15 d后7.54±1.21 5.13±0.95 8.722 0.000 t值10.810 15.952 P值0.000 0.000

2.4 兩組血清學指標比較 治療前，兩組血清學指標比較差異無統計學意義；治療15 d后，觀察組MMP-3、TIMP-1、TNFα水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清學指標比較（±s）Table 4 Comparison of serological indicators between the two groups(±s)

表4 兩組血清學指標比較（±s）Table 4 Comparison of serological indicators between the two groups(±s)

注：MMP-3，基質金屬蛋白酶-3；TIMP-1，基質金屬蛋白酶抑制劑-1；TNF-α，腫瘤壞死因子-α。與本組治療前比較，a P＜0.05

時間治療前治療15 d后組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值MMP-3（ng/mL）95.37±17.28 96.13±16.94 0.175 0.862 56.73±14.22a 48.16±11.36a 2.622 0.011 TIMP-1（ng/mL）112.91±19.58 113.07±20.13 0.032 0.975 91.18±14.52a 82.83±13.81a 2.320 0.024 TNF-α（pg/mL）14.39±3.16 14.28±3.25 0.135 0.893 10.08±2.51a 7.22±2.47a 4.522 0.000

3 討論

膝關節骨性關節炎臨床治療方法多樣，西醫將減輕癥狀、延緩病變進程作為目的，治療以消炎鎮痛為主。而祖國醫學把該病納入“骨痹”“濕熱痹阻證”等范疇，認為該病是由過度勞累及濕熱邪氣等因素引起的，濕熱雜合進入人體，轉化為蘊熱，人在體內濕熱交蒸之下，關節處經絡痹阻，最終引發為膝關節骨性關節炎[4]。因此，中醫治療該病通常以清熱利濕、通絡鎮痛為重點。

基質金屬蛋白酶（MMPs）群體廣大，有眾多具有相似結構的成員，在關節滑膜、軟骨中均展現出高表達的特征，能夠通過對膠原、蛋白聚糖等的降解作用打破關節軟骨的完整狀態并使其抵抗外界應力的功能顯著減弱，與軟骨、肌腱、韌帶及骨骼等損傷具有較為緊密的聯系。MMP-3由巨噬細胞、中性粒細胞、軟骨細胞等分泌，具有較高的活性，作用底物廣泛，就膝關節骨性關節炎患者而言，MMP-3在軟骨細胞中具有突出的表達效果，能夠高度裂解蛋白多糖，還具有激活MMP-1，促進膠原病理性降解的作用，使患者膝關節軟骨腫脹，抵抗外界應力的能力減弱。隨著該病病情進展惡化，血清MMP-3水平出現明顯增高，并加重軟骨破壞，故其觀測對評估膝關節骨性關節炎患者病情及預后具有重要意義。而組織型金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）功能與MMPs相反，具有調節MMPs活性的重要作用。TIMP-1是調節組織局部MMPs活性的重要因素。TNF-α主要由活化的巨噬細胞、NK細胞及T淋巴細胞產生，在關節炎患者的關節骨液中具有較高的表達，與關節炎的發病有一定的相關性。因此，本研究通過檢測以上血清學指標觀察中藥奄包聯合塞來昔布治療老年膝關節骨性關節炎的效果。

塞來昔布為非甾體類抗炎藥，具有抗炎鎮痛效果顯著、消化道反應小、不良反應小的優勢，廣泛應用于骨關節炎的臨床治療中。同時作為具有高度選擇性的環氧合酶抑制劑，塞來昔布能夠抑制參與膝關節骨性關節炎炎性反應的因子生成，從而起到緩解病情，改善關節功能及血清學指標的效果[5-6]。而四妙散是經典中藥方劑，其方中薏苡仁可健脾利濕、清熱除痹；蒼術屬化濕藥，可祛濕散寒、保護脾臟；黃柏可清熱燥濕、瀉火除蒸；川牛膝能夠散瘀止痛、有利于關節功能的改善；威靈仙、防己可除濕通絡、祛風止痛；丹皮、赤芍具有較好的清熱、散瘀效果，可有效減輕患者疼痛感；茯苓可利水滲濕，與麥芽均有較好的健脾功效，能夠調節諸藥，避免用藥引起消化道不良反應；地龍、忍冬藤具有清熱、通絡的效果。而現代藥理當中，薏苡仁、丹皮可增強患者機體免疫功能，其中薏苡仁還具有抑制骨骼肌收縮的作用，且抗炎效果顯著；黃柏具有一定的解熱和抗炎作用；威靈仙、防己具有良好的鎮痛作用；地龍具有解熱、鎮靜作用[7-8]。諸藥合用效果顯著，有利于改善患者關節疼痛癥狀，減輕炎性反應。同時以中藥奄包的形式治療操作方便，治療過程較為舒適，患者依從性較高，有利于進一步提升治療效果。本研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%；治療15 d后，觀察組VAS評分、Lequesne評分均低于對照組，且血清MMP-3、TIMP-1、TNF-α水平低于對照組，表明中藥奄包聯合塞來昔布治療可改善患者病情，減輕疼痛，提高治療效果。

綜上所述，老年膝關節骨性關節炎（濕熱痹阻型）患者采用中藥奄包聯合塞來昔布治療的效果較為顯著，可減輕疼痛，降低膝關節骨性關節炎Lequesne評分，改善血清學指標。