導絲擴張鉗技術行經皮微創氣管切開術在神經重癥患者中的臨床應用研究

熊飛龍，王軼峰，陳撼迪，李青，熊波

（江西省高安市人民醫院神經外科，江西 高安 330800）

在神經重癥患者急救中，多需建立人工氣道，而氣管切開術是建立人工氣道的有效手段[1]。經皮氣管切開術應用到Seldinger血管穿刺技術原理，具有創傷小、操作方便、所用時間少等優勢，在重癥患者搶救中應用廣泛[2]。本研究以70例神經重癥患者為研究對象，探究導絲擴張鉗技術行經皮微創氣管切開術在神經重癥患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2020年8月本院收治的神經重癥患者70例作為研究對象，根據治療方案不同分為兩組，每組35例。對照組男22例，女13例；年齡25～74歲，平均年齡（55.26±3.47）歲；卒中患者18例，腦出血患者13例，重癥顱腦損傷患者4例。觀察組男23例，女12例；年齡27～76歲，平均年齡（56.17±3.58）歲；卒中患者17例，腦出血患者12例，重癥顱腦損傷患者6例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：具有行氣管切開術指征；簽署知情同意書；本研究獲得本院倫理委員會審核批準。排除標準：存在癲癇或精神疾病；存在肝、腎功能障礙。

1.2 方法 對照組患者急救期間行傳統經皮氣管切開術治療，取仰臥位，頭部后仰，常規消毒處理鋪巾。應用濃度為1%的利多卡因進行浸潤麻醉，于環狀軟骨與胸骨上窩做切口，逐層分離皮膚與皮下組織到頸前肌群，顯露氣管前壁，切開氣管軟骨撐開氣管前壁，置入氣管導管。吸出氣管內部痰液與血液，將氣管導管的固定帶系于患者頸部。

觀察組患者急救期間行導絲擴張鉗技術行經皮微創氣管切開術治療，取仰臥位，頭部后仰，常規消毒處理鋪巾。應用濃度為1%的利多卡因進行浸潤麻醉，于第1氣管環到第2氣管環正中部位做橫切口，切開皮膚。氣管插管退到環狀軟骨水平以上，應用帶鞘穿刺針在切口正中對氣管穿刺。回抽穿刺針發現大量氣泡后退出穿刺針針芯，沿穿刺針鞘置入導絲，沿導絲置入軟組織擴張器，促使軟組織擴張器擴張穿刺口，退出軟組織擴張器，置入軟組織擴張鉗，擴張頸前軟組織與氣管前壁穿刺口，退出擴張鉗置入氣管導管取出導絲，吸出氣管內部痰液與血液，將氣管導管的固定帶系于患者頸部。

1.3 觀察指標 ①治療相關指標：比較患者術中出血量、切口長度、手術時間。②安全性指標：比較患者治療后切口出血與皮下氣腫及切口感染的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療相關指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，觀察組切口長度、手術時間均短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of treatment-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者治療相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of treatment-related indicators between the two groups of patients(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數35 35術中出血量（mL）7.42±2.45 15.24±2.68 12.741＜0.01切口長度（cm）2.16±0.58 4.97±0.47 22.269＜0.01手術時間（min）10.24±3.68 23.35±4.58 13.201＜0.01

2.2 兩組患者安全性指標比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者安全性指標比較[n（%）]Table 2 Comparison of safety indicators between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

神經重癥患者發病后易發生意識障礙后昏迷，多數患者基于嘔吐物或血液等阻塞呼吸道而引發通氣障礙，導致腦組織缺氧[3]，該情況發生后會加重腦水腫程度及原發病癥，影響治療效果及預后[4]。因此，對于神經重癥患者需快速建立人工氣道[5]。人工氣道建立有助于提升危重患者搶救及治愈的成功率，但建立后吸入會繞開具有濕潤功能的鼻腔與上呼吸道，造成下呼吸道失水，導致排痰不暢等問題，進一步增加肺部感染并發癥的發生風險。神經重癥患者治療期間對氣管切開術的應用較為廣泛，其價值主要在于減少人工氣道長度進而節省呼吸功，便于吸痰與氣道管理[6]。經皮氣管切開術是對相關技術優化后出現的新型氣管切開手段，具有切口小、術后愈合快、操作方便等諸多優勢。應用經皮氣管切開術治療，前提是明確適應證選擇病例，包括呼吸道梗阻與氣管支氣管分泌物清除需求患者、長時間機械通氣治療患者等[7]。術前結合患者咳嗽反應等情況，給予適當鎮靜藥物，避免手術期間出現大出血。手術治療期間，關鍵在于套管針穿刺氣管與送入導絲，要求經正中穿刺同時證實穿刺套管進入氣管內后可置入導絲[8]。導絲的彎曲側朝向下肢，若出現氣管套管沿導絲插入困難，需及時明確具體原因，不能強行插入，避免造成氣管或鄰近組織損傷。在臨床實踐中出現以上情況的主要原因為，導絲進入氣管后向喉部走行，在氣管套管沿導絲插入氣管受阻后，若強行插入會導致導絲彎折進而無法順利拔出，若出現此情況應退出氣管套管，調整方向后繼續插入[9]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，觀察組切口長度、手術時間均短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。表明，與傳統切管切開術比較，應用導絲擴張鉗技術行經皮微創氣管切開術可有效縮短治療時間，同時減少術中出血量，有助于術后早期恢復。傳統氣管切開術建立人工氣道的操作較為復雜，需較長時間完成，可能會延誤最佳急救時間。除此之外，傳統氣管切開術建立人工氣道切口較大，手術期間出血量較多，術后可能會發生感染等并發癥，不利于患者康復。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。提示，應用導絲擴張鉗技術行經皮微創氣管切開術建立人工氣道的安全性更高，基于切口小術中出血量較低，有效降低了切口感染等并發癥的發生風險。氣管導管與切口周圍組織接觸緊密，可有效避免在氣管前壁軟組織空腔內聚集痰液，進一步降低術后并發癥發生率。在手術實踐中，需預先明確患者氣管解剖位置與穿刺部位是否發生感染，避免出現穿刺失誤情況。另外，手術前必須確保患者充分有效麻醉，同時，還需固定好氣管導管，避免基于患者躁動不安而出現手術器械損傷切口周圍組織。神經重癥患者人工氣道建立后，可能發生窒息、肺部感染、低氧血癥、氣道黏膜損傷、心律失常等問題，威脅患者健康。分析其原因為，人工氣道建立后，患者的呼吸模式等會發生轉變，將會弱化人體內自由的濕化與過濾等功能，因此，對外部進入鼻腔或口腔的空氣不能進行過濾與加濕處理，易使患者的呼吸道水分大量丟失，造成呼吸黏膜干燥，引發呼吸道感染等并發癥。基于此，在人工氣道建立后對其給予濕化處理。應用氧氣射流霧化吸入濕化氣道，基于氧氣霧化吸入所形成的霧化水分較低，進入呼吸道的藥物成分多附著在呼吸道黏膜上發揮作用，可控制呼吸困難與缺氧情況的發生。

為控制感染等并發癥，置入導管時需嚴格遵循無菌操作原則，并應用隔離措施。醫生的熟練操作能避免反復穿刺，進而降低感染的發生風險。做好術后導管護理工作，避免輸液與測中心靜脈壓操作污染導管接口，可應用安爾碘消毒穿刺部位皮膚，同時更換無菌透明貼膜。必要情況下可應用抗生素，早期給予腸內營養支持，控制內源性感染[10]。導管留置時間較長，會增加感染風險，經有效控制感染，盡量避免更換導管，可降低患者痛苦，同時減少經濟負擔。

綜上所述，神經重癥患者急救期間，應用導絲擴張鉗技術行經皮微創氣管切開術創傷性較小、時間短、安全性高，值得臨床推廣應用。