限制性液體復蘇與積極性液體復蘇對膿毒癥伴休克患者炎癥指標及凝血指標的影響對比

林敏，戴崢嶸，劉方，余小云

（1.景德鎮市第二人民醫院重癥醫學科，江西 景德鎮 333000；2.景德鎮市第三人民醫院兒科，江西 景德鎮 333000）

膿毒癥是一種較為常見的感染內科疾病，臨床表現為發熱、心率加快及呼吸困難等，主要致病原因為膽管炎、腹膜炎以及嚴重燒傷等，具有病情危重、病死率較高等特點，且大部分患者發病時均會產生休克癥狀，嚴重威脅患者生命安全[1]。既往臨床常采用積極性與限制性液體復蘇治療該病，均取得良好臨床效果。但目前關于二者對于患者炎癥指標與凝血指標的相關研究較少。基于此，本研究旨在比較限制性液體復蘇與積極性液體復蘇對膿毒癥伴休克患者炎癥指標及凝血指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2020年3月本院收治的80例膿毒癥伴休克患者，按照治療方法的不同分為對照組（n=37）與觀察組（n=43）。對照組男22例，女15例；年齡44～76歲，平均年齡（54.21±8.13）歲；輕度休克6例，中度休克18例，重度休克13例；合并疾?。褐匕Y肺炎12例，腸梗阻9例，急性腎盂腎16例；急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）（16.97±4.13）分。觀察組男25例，女18例；年齡42～78歲，平均年齡（54.12±8.27）歲；輕度休克7例，中度休克16例，重度休克20例；合并疾病：重癥肺炎15例，腸梗阻9例，急性腎盂腎炎19例；APACHE-Ⅱ（17.02±4.18）分。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[2]中有關膿毒癥休克相關診斷標準；②均為首次發??；③患者臨床資料完整。排除標準：①合并心、肝、肺等器官功能嚴重障礙者；②惡性腫瘤患者；③慢性腎功能衰竭或中樞神經系統病變患者；④存在治療禁忌證者；⑤具有液體復蘇治療史者；⑥急性腎衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 常規治療 兩組患者入院后均予以膿毒癥伴休克常規治療，包括監測生命體征指標、機械通氣并行常規肝腎功能、血常規及血氣分析等檢查；醫護人員為患者建立兩條靜脈通道并取深靜脈進行液體復蘇操作，復蘇過程中持續監測患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）以及中心靜脈壓（CVP）等生命體征指標；患者入院1 h后根據其現有疾病及病原菌分布特點予以經驗性抗微生物治療以及適量多巴胺或去甲腎上腺素。

1.3.2 對照組 對照組患者予以積極性液體復蘇治療，于患者首次復蘇時注射1 000～1 500 mL液體，要求60 min內注射完畢，需在6 h內達到如下生命體征復蘇目標：MAP≥60 mmHg；收縮壓（SBP）＞90 mmHg；CVP 8～12 mmHg；尿量1～1.5 mL/（kg·h），復蘇過程可適當予以補液、輸血等處理直至達到目標值。

1.3.3 觀察組 觀察組患者予以限制性液體復蘇治療，于患者首次復蘇時注射500～1 000 mL液體，60 min內注射完畢，維持患者MAP為50～60 mmHg，尿量為0.5～1.0 mL/（kg·h）后限制補液量，即放緩輸液速度，每天補液量應＜3 000 mL并維持MAP為50 mmHg。兩組患者補液種類主要為人血白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，進口藥品注冊證號：S20120070，規格：20%，50 mL）、乳酸鈉林格注射液（濟民健康管理股份有限公司，國藥準字H20003210，規格：500 mL）等。兩組均連續治療14 d。

1.4 觀察指標 記錄并比較兩組患者液體復蘇指標及治療前、治療3 h后炎癥指標與凝血指標變化情況以及不良事件發生情況。①液體復蘇指標包括補液量、ICU住院時間、利尿劑用量及升壓藥用量；②分別于治療前、治療3 h后采集兩組患者靜脈周血5 mL，以3 000 r/min離心提取出血清，采用電化學發光法測定炎癥指標，主要包括降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）及中性粒細胞百分比（NE）；③分別于治療前、治療3 h后采用血凝分析儀（希森美康醫用電子有限公司，型號：CA-7000）測定兩組凝血指標，主要包括凝血酶原時間（PT）與活化部分凝血活酶時間（APTT）；④不良事件主要包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及彌散性血管內凝血（DIC）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組液體復蘇指標比較 與對照組比較，觀察組補液量較少，ICU住院時間較短，利尿劑用量及升壓藥用量較多，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者液體復蘇指標比較（±s）

表1 兩組患者液體復蘇指標比較（±s）

注：ICU，重癥監護室

組別對照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值補液量（mL）7 528.21±312.84 3 642.53±209.43 66.070 0.000 ICU住院時間（d）10.86±2.53 7.24±1.25 8.286 0.000利尿劑用量（mg）93.51±24.63 164.25±52.18 7.550 0.000升壓藥用量（mg）1 547.26±107.53 2 014.52±318.42 8.512 0.000

2.2 兩組炎癥指標水平比較 治療前，兩組炎癥指標水平比較差異無統計學意義；治療3 h后，兩組炎癥指標水平均明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥指標水平比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標水平比較（±s）

注：PCT，降鈣素原；WBC，白細胞計數；NE，中性粒細胞百分比。與本組治療前比較，a P＜0.05

時間治療前治療3 h后組別對照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值對照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值PCT（ng/mL）15.71±5.36 15.83±4.57 0.108 0.914 9.47±3.52a 6.52±3.43a 3.789 0.000 WBC（×109/L）16.91±1.38 17.04±1.41 0.415 0.679 10.48±1.36a 7.71±1.45a 8.766 0.000 NE（%）68.25±12.14 68.17±12.73 0.029 0.977 55.24±6.51a 47.13±2.29a 7.644 0.000

2.3 兩組凝血指標水平比較 治療前，兩組凝血指標水平比較差異無統計學意義；治療3 h后，兩組凝血指標水平均明顯上升，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血指標水平比較（±s，s）

表3 兩組患者凝血指標水平比較（±s，s）

注：PT，凝血酶原時間；APTT，活化部分凝血活酶時間。與本組治療前比較，a P＜0.05

時間治療前治療3 h后組別對照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值對照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值PT 9.18±1.57 9.23±1.61 0.140 0.889 12.83±1.47a 10.05±1.42a 8.590 0.000 APTT 28.13±4.82 28.24±4.53 0.105 0.917 38.75±3.62a 29.47±3.75 11.214 0.000

2.4 兩組不良事件比較 觀察組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發生情況比較[n（%）]

3 討論

膿毒癥是指因感染導致的全身炎癥反應綜合征，具有臨床表現多樣、病情兇險以及臨床變化較快等特點，病情嚴重患者可產生多器官功能障礙甚至導致死亡，患者發病時常伴隨休克，屬于ICU常見危重疾病[3]。相關數據統計稱，我國每年死于膿毒癥的患者高達400萬，具有較高病死率，因此，及時有效的治療具有重要意義[4]。膿毒癥主要是因患者全身炎癥反應綜合征導致其體內有效血容量不足，引起微循環障礙，導致機體組織缺氧并造成乳酸的大量聚集，最終導致炎癥反應加重。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組補液量較少，ICU住院時間較短，利尿劑用量及升壓藥用量較多；治療3 h后，兩組炎癥指標水平均明顯下降，且觀察組低于對照組；治療3 h后兩組凝血指標水平均明顯上升，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。表明膿毒癥伴休克患者采用限制性液體復蘇效果優于積極性液體復蘇，可縮短ICU住院時間，緩解炎癥反應并改善凝血功能，降低不良事件發生率。分析原因為，既往臨床普遍認為在膿毒癥休克后6 h內進行迅速、大量的體液補充可于短時間內最大化改善患者臨床癥狀，包括恢復血壓、糾正微循環與血流動力學，起到緩解炎癥反應的效果；其主要通過提高患者體內驅動壓、調節內皮組織與細胞之間平衡以及降低血液黏度改善患者體內微循環，從而具有糾正組織缺氧、缺血并保護各器官功能的效果[5]。相關研究[6-7]顯示，積極性液體復蘇可能存在諸多不良反應，主要表現為大量迅速補液降低了血液濃度導致患者組織細胞通透性增加，從而引起血液加速流失及有效血容量不足，也可造成患者閉塞血管開放，最終增加繼發性感染發生率；此外，患者體內氧氣彌散可能受到一定限制，可導致患者心肌供氧不足從而引起心肌損害等并發癥，不利于患者預后[8]。而限制性液體復蘇通過限制補液量以及輸液速度使患者MAP水平維持在正常水平，且在保證重要器官血供情況下避免血液稀釋，可起到增加組織氧供及減少心肌損傷的效果；相關研究[9]顯示，限制性液體復蘇可有效緩解膿毒癥伴休克患者炎癥反應并降低細胞凋亡率，還可避免過度擾亂機體代償機制并維持機體內環境平衡；其還可在確保休克患者機體器官與組織有效灌注前提下維持機體內微環境穩定，起到降低酸中毒發生率的效果[10]。限制性液體復蘇可有效抑制機體內炎癥因子反應，起到降低患者發生急性腎功能衰竭、MODS及ARDS等不良事件發生率的作用。雖限制性液體復蘇近年來受到諸多肯定，但由于膿毒癥伴休克患者病情復雜且易變化，因此，在實際臨床應用過程中應依據患者自身情況而定，在保證適當器官血流灌注前提下不擾亂代償機制，且液體復蘇過程中應注意控制液體輸注總量、時間以及速度等。齊穎等[11]研究顯示，采用限制性液體復蘇患者病死率遠低于積極性液體復蘇患者。由于納入樣本量較少且未研究遠期療效導致本研究結果仍存在一定局限性，未來需擴大樣本量并延長研究隨訪時間以保證研究全面性。

綜上所述，膿毒癥伴休克患者采用限制性液體復蘇效果優于積極性液體復蘇，可縮短ICU住院時間，緩解炎癥反應并改善凝血功能，降低不良事件發生率，值得臨床推廣。