熱塑膜固定聯合十字標記法在腹部腫瘤放療中的應用價值

羅海鋒，趙瑞娟，李晶晶，胡艷，宋文立

（荊州市第一人民醫院腫瘤科放療中心，湖北 荊州 434000）

調強放射治療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是一種精確放射治療方式，隨著放療技術的不斷開展，IMRT已成為腹部惡性腫瘤治療的重要方式[1-2]。在放射治療期間，體位的重復性和準確性是決定其療效的關鍵因素[3]。目前，臨床上主要采用熱塑膜固定技術完成腹部腫瘤的放射治療，但熱塑體膜的伸縮特性與患者皮膚的牽拉因素可導致擺位誤差的增大和擺位重復性的降低[4-5]。因此，如何減小擺位誤差是放療質量控制中需重點考慮的問題[6]。本研究探討熱塑膜固定聯合十字標記法在腹部腫瘤固定體位過程中的擺位誤差及應注意的問題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2019年4月本院收治的腹部腫瘤患者120例，隨機分為實驗組和對照組，每組60例。實驗組男24例，女36例，中位年齡58；對照組男27例，女33例，中位年齡60歲。患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 體位固定要求 所有入組的患者均采用熱塑膜加一體式體架的固定方式，技術員按照醫囑制作患者固定裝置，將熱塑體膜放入恒溫水箱中，患者脫去衣物暴露病變區域，取仰臥位，頭墊合適枕，身體軸線與床的縱軸保持一致，雙手抱肘置于額頭上，盡可能使患者保持舒適放松狀態。熱塑膜置于患者體表冷卻＞15 min，待定型后再取下。最后，在熱塑膜旁邊貼上患者的體位固定方式信息。

1.2.2 CT掃描前準備 校對患者信息以及熱塑膜固定標簽信息，使患者體位和網膜固定時狀態一致，放上熱塑膜進行固定，對準激光十字線，貼上3個鉛點進行標記中心點。實驗組采用熱塑膜體位固定聯合十字標記法的固定技術，在熱塑膜固定的上下界沿其邊緣在人體上畫上標記線，同時，在人體兩側分別畫上垂直線，并延長至熱塑膜上，輔助熱塑膜與患者的相對位置。對照組單純采用熱塑膜的體位固定方式進行CT掃描。為減少呼吸運動的影響，掃描過程中要求平靜呼吸，不能憋氣。掃描完成后需檢查掃描范圍是否達到要求以及標記鉛點是否在同一CT層面，兩側鉛點是否在同一條直線上。最后將掃描圖像傳輸至計劃系統。

1.2.3 計劃設計 由醫師根據CT顯示的腫瘤影像邊界勾畫靶區、危及器官及其他需避免高劑量區的結構。然后，由物理師在Varian的Eclipse計劃系統中設計放療計劃，將治療中心盡可能的放于靶區中心，由醫生和物理師共同審核放療計劃。最后，輸出DRR驗證片至模擬機工作站。

1.2.4 體位驗證 在Varian Acuity模擬機上，技術員對患者進行治療體位擺位，與CT掃描時一致，對照組利用患者的骨性標記和肚臍位置放置熱塑膜，實驗組增加十字標記法，不僅需對準骨性標記和肚臍位置，還需對準上下界標記線與垂直線。然后，使激光位置和定位時十字線保持一致，從計劃系統獲取相對坐標，移床到治療計劃的靶區中心，拍攝正側位射野驗證片（冠狀面和矢狀面），并與計劃系統生成的數字重建放射圖像（DRR）配準，分別分析實驗組和對照組在X（左右）、Y（升降）、Z（進退）方向的擺位誤差。

1.3 觀察指標 比較兩組擺位誤差及X、Y、Z軸擺位誤差分布比例。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組擺位誤差比較 復位數據顯示，實驗組X軸、Y軸和Z軸擺位誤差均小于對照組，差異有統計意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組擺位誤差比較（±s，mm）

表1 兩組擺位誤差比較（±s，mm）

組別對照組實驗組t值P值例數60 60 X軸2.14±1.34 1.56±1.02 2.727 0.008 Y軸1.71±1.39 0.06±0.08 5.032 0.000 Z軸4.43±3.81 1.71±1.20 5.486 0.000

2.2 兩組X、Y、Z軸擺位誤差分布比例比較 實驗組部腫瘤X、Y、Z軸擺位誤差均＜5 mm，對照組X、Y、Z軸分別有98.33%，96.67%和76.67%腹部腫瘤的擺位允許誤差5 mm，其中Z軸擺位誤差變化范圍較大，有5例患者Z軸擺位誤差＞10 mm，其中1例患者Z軸擺位誤差達到18.0 mm，見表2。

表2 兩組X、Y、Z軸擺位誤差分布比例比較

3 討論

擺位的重復性和準確性是決定放射治療療效的關鍵因素，因此，選擇適當的體位固定技術具有重要意義[7-8]。熱塑膜體位固定技術作為臨床上常用的一種的體位固定方式，能減小擺位誤差，在一定程度上限制了腹式呼吸，提高了放療擺位的精準性[9-10]。但有研究[11-12]發現，擺位誤差與患者呼吸運動和器官運動、體位形體的變化、膀胱和直腸的充盈狀況、放療技術員的擺位經驗密切相關，尤其是患者在熱塑膜中體位的皮膚牽拉作用下，人體旋轉和頭足方向的不確定性應引起注意。

目前，國內對放療擺位誤差的研究較多，多采用EPID和CBCT等放療輔助設備進行研究，如傅萬凱等[13]應用IGRT機載KV-CBCT校正胸腹部腫瘤調強適形放療擺位誤差，結果表明，予以CBCT可減小放療擺位中出現的線性誤差。黃娜等[14]研究CBCT在腹部腫瘤放療擺位誤差發現，腹部腫瘤患者每次行三維適形放療前行CBCT掃描獲得擺位誤差且對其校正，可明顯提高放療部位的幾何精確度，從而提高放療療效。本研究結果表明，復位數據顯示，實驗組X軸、Y軸和Z軸擺位誤差均小于對照組，差異有統計意義（P＜0.05）；實驗組部腫瘤X、Y、Z軸擺位誤差均＜5 mm，對照組X、Y、Z軸分別為98.33%，96.67%和76.67%，滿足腹部腫瘤的擺位允許誤差5 mm，其中Z軸擺位誤差變化范圍較大，有5例患者Z軸擺位誤差＞10 mm，其中1例患者Z軸擺位誤差達到了18 mm。分析原因為，不畫體表線的定位方式造成了較大的擺位偏移，熱塑膜固定聯合十字標記法可限制患者的頭足方向的活動度，減小擺位誤差。

綜上所述，熱塑膜聯合十字標記法的固定技術可提高腹部腫瘤患者放射治療體位固定的精準性，降低X軸、Y軸、Z軸的擺位誤差，提高擺位精度和效率。