早期腦出血患者應用甘露醇時機對血腫擴大的發生率及臨床預后的影響

劉秀娟

河西區中醫醫院內科二病區 （天津 300202）

腦出血為臨床常見疾病，具有發病急、病因復雜、病情變化快、病情重等特點，嚴重影響患者的正常生活，威脅其生命安全。腦出血患者早期易出現血腫擴大，血腫擴大可增加致殘率和病死率，為病情惡化的獨立危險因素[1]。因此，臨床在早期腦出血診治過程中判斷血腫是否擴大，對治療疾病和改善預后具有十分重要的作用。甘露醇可有效降低腦出血患者顱內壓，但有文獻報道，過早應用甘露醇降顱壓可增加血腫擴大的風險[2]。科學掌握甘露醇治療時間窗，降低血腫擴大發生率，改善預后已成為臨床關注的焦點。頭顱CT 檢查為評價腦出血患者病情變化的重要方法，參考頭顱CT 檢查結果指導甘露醇應用時機具有可行性和臨床應用價值。基于此，本研究探討早期腦出血患者應用甘露醇時機對血腫擴大的發生率及臨床預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年2月在我院治療的94例腦出血患者，按照治療時機不同分為對照組與試驗組，各47例。試驗組男27例，女20例；年齡36～75歲，平均（64.71±2.56）歲；美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分（15.35±2.61）分；按照出血部位劃分，殼核出血31例，腦葉出血16例。對照組男29例，女18例；年齡35～77歲，平均（65.26±2.77）歲；NIHSS 評分（15.73±2.91）分；按照出血部位劃分，殼核出血32例，腦葉出血15例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患者家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：臨床診斷為腦出血；首次發病，發病至頭顱CT 檢查時間不超過6 h，符合甘露醇使用指征；伴有不同程度上、下肢感覺障礙，面部偏癱，頭痛，嘔吐等。排除標準：交流障礙、精神系統疾病、昏迷、神志不清、顱腦外傷史、梗死性出血、血管畸形、繼發性腦出血、顱內占位、惡性腫瘤、嚴重肝、腎功能不全、凝血功能障礙等。

1.2 方法

患者入院后即給予頭顱CT 檢查，對照組明確診斷后立刻應用甘露醇注射液[上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H20023077，規格劑型2 000 ml ∶100 g（5%）]治療，快速靜脈滴注，劑量125 ml，每6小時給藥1次。試驗組結合CT 檢查結果應用甘露醇，針對出血量50 ml 以上、臨床癥狀嚴重、顱內高壓、伴有意識障礙等出現早期腦疝癥狀的重度腦出血患者，即刻應用甘露醇治療，治療方案同對照組，必要時應用手術治療；針對出血量不超過50 ml，無明顯顱內高壓癥狀，無腦疝的輕度和中度腦出血患者，發病6 h內應用呋塞米注射液（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H14022391，規格2 ml ∶20 mg×10支/盒）治療，將40 mg 呋塞米注射液溶于20 ml 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈推注，發病6 h 后應用甘露醇治療，125 ml 甘露醇注射液，快速靜脈滴注，每6小時給藥1次。所有患者均給予抗生素、控制血壓等對癥治療。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組血腫擴大發生率、繼續出血發生率及腦血腫和腦水腫情況：患者行頭顱CT 檢查，應用多田公式計算腦血腫體積，根據血腫最大層面的長徑、寬徑、血腫層面數、掃描層厚，腦血腫體積=1/2×長徑×寬徑×血腫層面數×掃描層厚；腦水腫體積=腦血腫體積與血腫周圍低密度區域總體積-腦血腫體積；血腫擴大判定標準為血腫體積增加33%及以上；繼續出血的判定標準為血腫凈增比例≥30%以上。（2）比較兩組治療效果：NHISS 評分降低90%及以上，病殘度評價為0級視為基本治愈；NHISS 評分降低60%～89%，病殘度為1～2級視為顯效；NHISS 評分降低30%～59%，病殘度為3級視為有效；NHISS 評分降低＜30%，病殘度為4級視為無效；總有效率=（基本治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%[3]。（3）比較兩組不良反應（水電解質紊亂、腎功能損害、感染等）發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組血腫擴大及繼續出血發生率比較

試驗組血腫擴大發生率及繼續出血發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血腫擴大及繼續出血發生率比較[例（%）]

2.2 兩組腦血腫及腦水腫情況比較

治療1周后及2周后，試驗組腦血腫和腦水腫程度均輕于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦血腫及腦水腫情況比較（ml，±s）

表2 兩組腦血腫及腦水腫情況比較（ml，±s）

組別 例數 腦血腫 腦水腫治療1 周后 治療2 周后 治療1 周后 治療2 周后試驗組 47 20.95±4.71 5.02±0.91 11.07±2.68 3.14±0.73對照組 47 27.16±5.63 8.59±1.24 15.89±3.16 5.97±0.92 t 6.749 5.965 5.392 5.024 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療效果比較

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療效果比較

2.4 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

腦出血患者出現腦水腫與血紅蛋白失衡密切相關，血紅蛋白異常增加可促進腦水腫形成，壓迫周圍腦組織，使腦供血量下降，從而引起缺血性低灌注，缺血性低灌注可導致自由基損害腦組織血管，致使腦血管通透性增加，加重腦水腫程度，增加腦疝的發生風險[4]。有效控制腦水腫為臨床治療腦出血患者的關鍵。目前，臨床治療腦水腫患者以降低顱內壓、改善神經功能、抑制腦水腫為主。

甘露醇具有減輕腦水腫、改善神經細胞受損、脫水的功效，因此，短時間內可降低顱內壓，為臨床治療腦出血患者的首選藥物，但臨床應用過程中需控制劑量，大劑量可能導致患者發生腎功能衰竭。有文獻報道，早期腦出血患者應用甘露醇治療可降低病死率和相關并發癥發生率，但治療過程中需掌握治療時間窗[5]。

隨著CT 技術的不斷發展，其在臨床疾病的診治中得到了廣泛應用。腦出血患者出血持續時間為6～24 h，該時間段易出現血腫擴大情況，頭顱CT 可動態觀察腦出血患者的血腫變化情況。有研究顯示，過早使用甘露醇可誘發或加重腦出血[6]。因此，腦出血患者經頭顱CT 檢查無顱內高壓癥狀或無明顯腦疝應謹慎使用甘露醇治療，發病6 h 后應用甘露醇治療為宜。

本研究結果顯示，試驗組血腫擴大發生率、繼續出血發生率、治療1周后和2周后腦血腫和腦水腫程度均輕于對照組，治療總有效率高于對照組，兩組不良反應發生率無顯著差異，表明結合患者頭顱CT 檢查結果適當延遲應用甘露醇可降低血腫擴大發生率，改善預后，同時不影響用藥安全性。

綜上所述，結合頭顱CT 檢查結果選擇適宜時機應用甘露醇治療早期腦出血患者的臨床效果顯著，可降低血腫擴大發生率及繼續出血發生率，改善腦水腫和腦血腫，且安全性較高。