膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)在慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果

鄒益鑫

豐城市人民醫(yī)院 （江西豐城 331100）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短和術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但若術(shù)中膽囊三角解剖不當(dāng)，則可能引發(fā)出血、膽漏或膽道損傷，未能妥善處理膽囊三角粘連則會(huì)增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。有研究指出，合理選擇手術(shù)入路對(duì)于提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效及安全性具有十分重要的作用[3]。本研究探討不同解剖入路對(duì)慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者手術(shù)療效的影響，旨在為提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果和改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年12月我院普外科收治的84例慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，按隨機(jī)信封法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各42例。試驗(yàn)組男24例，女18例；年齡24～60歲，平均（40.12±5.79）歲，病程0.5～7.0年，平均（1.86±0.59）年。對(duì)照組男25例，女17例；年齡25～58歲，平均（40.32±5.63）歲；病程0.5～6.0年，平均（1.79±0.62）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽總管結(jié)石；伴嚴(yán)重肝、腎功能不全或血液系統(tǒng)疾??；有腹部手術(shù)史；精神異常。

1.2 方法

術(shù)前，所有患者均監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)展體格、血常規(guī)、肝功和影像學(xué)檢查，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，實(shí)施對(duì)癥治療，常規(guī)禁食禁飲。

試驗(yàn)組行膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：給予患者氣管插管全身麻醉、常規(guī)消毒鋪巾，取頭高腳低位，選擇四孔法入腹，臍上（或臍下）做切口，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡鏡頭、10 mm Trocar；于劍突下做10 mm 切口，置入腹腔鏡后進(jìn)行探查，觀察有無(wú)粘連、水腫、充血等；選定鎖骨中線、腋前線、右肋弓下交界下方做5 mm 切口，置入腔鏡探查膽囊壺腹部，翻轉(zhuǎn)牽拉并暴露膽囊后三角區(qū)，鈍性分離膽囊后三角內(nèi)疏松組織，暴露壺腹部及膽囊管，明確膽囊管、膽總管及其解剖關(guān)系；離斷膽囊管、夾閉膽囊血管后解剖直至壺腹部；剝除膽囊，于切口取出，止血、沖洗腹腔；如膽囊周?chē)尺B難以辨認(rèn)的解剖結(jié)構(gòu)，切除膽囊并明確解剖關(guān)系后對(duì)膽囊管做離斷處理；隨后置管引流、逐層縫合并依據(jù)腹腔引流量確定拔管時(shí)間。

對(duì)照組行經(jīng)膽囊三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：麻醉、體位及建立氣腹的方法同試驗(yàn)組，入腹后充分暴露膽囊三角、肝門(mén)，以膽囊三角入路打開(kāi)漿膜層，觀察解剖結(jié)構(gòu)，夾閉該處動(dòng)脈，切除膽囊后置管引流，術(shù)畢。

術(shù)后均禁食禁飲，排氣后進(jìn)食，給予抗感染治療，觀察切口變化，并鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)耗時(shí)、出血量、腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間。（2）比較兩組血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)水平：分別于術(shù)前及術(shù)后12 h 于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者肘靜脈血5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，以免疫比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平。（3）比較兩組并發(fā)癥（膽管損傷、出血）及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)耗時(shí)、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 42 36.09±5.42 35.17±7.11 25.12±5.24 6.58±1.09對(duì)照組 42 48.75±4.90 46.59±6.54 30.57±5.60 8.70±0.94 t 11.299 7.661 4.605 9.546 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（min）出血量（ml）腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）

2.2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h，兩組血清炎癥介質(zhì)水平均高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；IL-6 為白細(xì)胞介素-6，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，CRP 為C 反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h試驗(yàn)組 42 8.19±2.21 13.04±3.32a 15.08±3.42 18.44±4.92a 6.02±1.58 8.50±1.28a對(duì)照組 42 8.20±2.07 15.45±3.28a 14.87±4.05 22.24±5.81a 5.74±1.63 9.82±0.96a t 0.021 3.347 0.257 3.235 0.799 5.347 P 0.983 0.001 0.798 0.002 0.426 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況

兩組膽管損傷、出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，經(jīng)臍部置入鏡面與肝臟臟面幾乎垂直，會(huì)導(dǎo)致視野受限，膽囊三角區(qū)域出現(xiàn)粘連時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)野，增加辨認(rèn)難度，易引發(fā)血管或膽管損傷事件[5]。膽囊后三角結(jié)構(gòu)清晰且相對(duì)寬大，經(jīng)膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)能確保術(shù)野清晰，增大解剖空間，對(duì)于辨認(rèn)“三管一壺腹”并明確毗鄰關(guān)系具有十分重要的作用，利于術(shù)中操作，能在一定程度上提高手術(shù)安全性[6]，這也是本研究中試驗(yàn)組無(wú)膽道損傷和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹事件發(fā)生的主要原因。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)耗時(shí)、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，提示試驗(yàn)組手術(shù)方案治療慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石能縮短手術(shù)時(shí)間，利于術(shù)后恢復(fù)，且安全性高。膽囊后三角入路底部寬大，膽囊動(dòng)脈幾乎不會(huì)出現(xiàn)，膽囊炎癥對(duì)結(jié)構(gòu)影響小，解剖位置相對(duì)固定，易滿足操作需求，因而能有效縮短手術(shù)耗時(shí)，減輕對(duì)慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者腸道功能的影響，利于術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)會(huì)造成一定損傷，引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，且創(chuàng)傷越大術(shù)后暫時(shí)性炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重[7-8]。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后12 h血清IL-6、TNF-α、CRP水平均高于術(shù)前，表明無(wú)論何種入路均會(huì)損傷機(jī)體，引發(fā)炎癥反應(yīng)，但試驗(yàn)組指標(biāo)水平低于對(duì)照組，提示膽囊后三角入路對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響較小，因此，我們認(rèn)為膽囊后三角入路創(chuàng)傷相對(duì)較小，可在一定程度上保護(hù)膽囊動(dòng)脈，減少對(duì)機(jī)體組織、內(nèi)分泌系統(tǒng)及相關(guān)細(xì)胞因子的影響，因而能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

綜上所述，膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)，且安全性高。