立體定向微創軟通道穿刺血腫引流術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血患者的臨床效果

周權明，陳耀，黃建煌，康元寶，方志敏

莆田學院附屬醫院 （福建莆田 351100）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemrrhage，HICH）是由血壓驟升所致，具有病情嚴重、起病急驟、致殘率高、復發率高、病死率高等特點，需盡早治療[1]。臨床常使用開顱血腫清除術治療HICH 患者，能徹底清除血腫，降低顱內壓，減輕腦損傷，療效確切[2]。但該術式存在創傷大、并發癥多等不足，影響患者術后的早期恢復。立體定向微創軟通道穿刺血腫引流術具有定位準確、操作簡單便捷、創傷小、患者恢復快等優點，逐漸被應用于臨床?；诖?，本研究探討立體定向微創軟通道穿刺血腫引流術與開顱血腫清除術治療HICH 患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2020年3月我院收治的84例HICH 患者，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各42例。試驗組男24例，女18例；年齡45～80歲，平均（58.64±6.48）歲；出血量31～85 ml，平均（38.65±1.24）ml。對照組男26例，女16例；年齡43～79歲，平均（58.58±6.42）歲；出血量30～87 ml，平均（38.74±1.21）ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。

納入標準：符合《內科學》[3]中HICH 的相關診斷標準，并經MRI 或顱腦CT 檢查確診；出血量≥30 ml；基底節區腦出血；發病24 h 內手術；家屬已簽署知情同意書。排除標準：既往有精神疾患；合并凝血功能障礙；既往有開顱手術史；缺血性卒中；顱內動脈瘤破裂；合并腦積水、血管畸形、腦出血急性期死亡。

1.2 方法

術前，兩組均接受常規對癥治療，如吸氧、降顱內壓、脫水、控制血壓、預防感染、營養神經、糾正酸堿平衡和水電解質紊亂等。

對照組行開顱血腫清除術治療：術前行顱腦CT 檢查，明確血腫位置、范圍和最大層面，全身麻醉后，垂直血腫最大層面做一切口，暴露顱骨，電鉆顱骨鉆孔，用腰骨鉗將骨孔擴大成骨窗，銑刀銑下骨瓣，十字切開硬腦膜，明確腦穿針穿刺位置后，用吸引器清除血腫，沖洗術腔，常規放置引流管，縫合硬腦膜和切口。

試驗組行立體定向微創軟通道穿刺血腫引流術治療：安裝定向儀框架后，對患者實施CT 掃描，以確定手術靶點，取血腫體積最大CT 掃描層面為穿刺點，靶點位置取血腫中心，計算X、Y、Z 三維坐標值；局部麻醉后，在距血腫較近位置用顱骨鉆孔穿刺，需避開重要功能區；按照靶點三維坐標適當調整定向儀導向裝置，在導絲引導下用8號引流管對血腫中心穿刺，緩慢抽吸，抽出1/3血腫，反復用0.9%氯化鈉注射液沖洗，留置、固定引流管；術后將尿激酶10萬U+5 ml 0.9%氯化鈉注射液配置成的混懸液經引流管注入血腫腔內，引流管夾閉2～4 h，每日注射2次，待血腫清除＞90%，拔除引流管。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組臨床指標（手術時間、住院時間）。（2）比較兩組血清指標：分別采集兩組術前及術后7 d 時的空腹靜脈血5 ml，離心取血清，使用酶聯免疫法測定血清S100-β 蛋白、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP），使用放射免疫分析法測定神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）。（3）比較兩組預后效果：術后3個月時，以改良Rankin 量表（modified Rankin scale，MRS）評估兩組預后情況，癥狀完全消失為0級；能完成日常工作和生活，癥狀輕微為1級；輕度殘疾，無需他人照料日常生活，但不能完成日常工作為2級；中度殘疾，能獨立行走，日常生活需幫助為3級；中重度殘疾，無法獨立行走，日常生活需照料為4級；重度殘疾，大小便失禁、需臥床，需他人看護照料為5級。（4）比較兩組術后再發出血、肺部感染、顱內感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

試驗組手術時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 住院時間（d）對照組 42 116.24±15.48 17.23±3.48試驗組 42 30.52±5.26 11.45±3.19 t 33.979 7.935 P 0.000 0.000

2.2 兩組血清指標比較

術前，兩組血清指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，試驗組血清hs-CRP、S100-β 蛋白、NSE水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清指標比較（±s）

表2 兩組血清指標比較（±s）

注：hs-CRP 為超敏C 反應蛋白，NSE 為神經元特異性烯醇化酶

組別 例數 hs-CRP（mg/L） S100-β 蛋白（μg/L） NSE（μg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組 42 13.24±4.86 7.89±2.16 1.60±0.42 0.95±0.34 49.84±13.65 28.86±7.06試驗組 42 13.30±4.75 3.75±0.78 1.62±0.39 0.64±0.31 49.76±13.42 24.07±6.87 t 0.057 11.683 0.226 4.366 0.027 3.151 P 0.955 0.000 0.822 0.000 0.979 0.002

2.3 兩組預后比較

試驗組預后效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預后比較（例）

2.4 兩組并發癥比較

試驗組術后出現肺部感染2例，顱內感染1例，并發癥發生率為7.14%（3/42），對照組術后出現再發出血3例，肺部感染5例，顱內感染2例，并發癥發生率為23.81%（10/42），差異有統計學意義（χ2=4.459，P=0.035）。

3 討論

HICH 能夠在短時間內引起腦組織不可逆性損傷，誘發偏盲、偏身感覺障礙等不良情況，具有較高的致殘率[4]。HICH 所致腦組織損傷的生理、病理過程復雜，除血腫直接損傷腦組織外，組織缺氧缺血、急性炎癥反應、血液毒性作用等亦可造成腦組織損傷[5]。治療HICH 患者的關鍵在于盡早清除顱內血腫，降低顱內壓，保護半暗帶細胞，盡可能減少血腫所致的周圍腦組織損傷，恢復神經功能，降低病死率。開顱血腫清除術便于醫師在直視下清除血腫，有利于改善患者的病情，但需在全身麻醉下實施，手術創傷大、用時長，對患者的耐受性要求較高。

本研究結果顯示，試驗組手術時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率、hs-CRP、S100-β 蛋白、NSE 均低于對照組，預后效果優于對照組，提示立體定向微創軟通道穿刺血腫引流術治療HICH 患者的創傷小，能夠減輕炎癥反應，減少并發癥發生，促進神經功能恢復，改善預后。分析原因可能為，立體定向微創軟通道穿刺血腫引流術實施時無需開顱，能夠減小手術創傷，同時，手術在局部麻醉下實施，可避免受全身麻醉藥物影響所致的心腦血管系統異常；基于三維坐標明確穿刺的血腫中心靶點，定位準確，能夠精確將吸引管和穿刺針置入血腫中心，不僅可避免損傷周圍腦組織，還能夠快速減少血腫量、解除血腫壓迫，降低炎癥介質的表達[6]；此外，術中首次能夠吸出1/3以上血腫，不僅能避免術中復位過快、顱內壓波動過大所致的其他意外，還能達到減壓的目的，加之術后利用溶栓藥物液化處理血腫，能夠徹底清除血腫，防止因血腫長期壓迫大腦神經所致的壓迫性損傷，利于神經功能恢復[6]。

綜上所述，與開顱血腫清除術比較，立體定向微創軟通道穿刺血腫引流術治療HICH 患者的創傷小、炎癥反應輕，能夠減少并發癥發生，促進神經功能恢復，縮短住院時間，改善預后。