腹腔鏡左肝外葉切除術治療左肝外葉膽管結石患者的療效評價

余云剛

豐城市人民醫院 （江西豐城 331100）

左肝外葉膽管結石是臨床常見膽道疾病，可造成膽管損傷與肝細胞損傷，引發膽漏、呼吸衰竭、肝功能衰竭等嚴重并發癥，危及患者的生命[1-2]。因此，如何提高左肝外葉膽管結石的臨床治療效果一直是肝膽外科醫師探討的重要問題。腹腔鏡左肝外葉切除術（laparoscopic left lateral liver resection，LLLR）是治療左肝外葉膽管結石患者的常用手段，與開腹左肝外葉切除術（open left lateral liver resection，OLLR）相比具有創傷小、患者舒適度佳和術后恢復快等優勢，但也有研究認為腹腔鏡手術可增加并發癥發生風險[3]。鑒于此，本研究對比LLLR 和OLLR 治療左肝外葉膽管結石患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年8月我院收治的84例左肝外葉膽管結石患者為研究對象，隨機分為兩組，各42例。對照組男20例，女22例；年齡28～79歲，平均（53.48±11.67）歲。試驗組男18例，女24例；年齡26～80歲，平均（52.94±11.36）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：術前經影像學檢查確診為左肝外葉膽管結石；肝儲備功能正常，肝功能A 級；簽署知情同意書。排除標準：急性胰腺炎或急性膽管炎；腹部手術史；凝血功能障礙、膽管癌或其他局部惡變。

1.2 方法

兩組均取仰臥位，給予氣管插管全身麻醉，常規消毒、鋪巾。

試驗組接受LLLR 治療：于臍下緣穿刺建立人工氣腹，置入Trocar 和腹腔鏡等器械，依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左側冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃韌帶，解剖肝十二指腸韌帶，鈍性分離肝左動脈及門靜脈左支后暫時阻斷，離斷肝左外葉，取出標本，縫扎肝斷面的血管和膽管斷端，凝膠止血，放置腹腔引流管，縫合切口。

對照組接受OLLR 治療：取上腹正中切口入腹探查，依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左側冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃韌帶，切除肝左外葉，取出標本，縫扎肝斷面的血管和膽管的斷端，凝膠止血，放置腹腔引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、肛門排氣時間、住院時間、初次結石清除率、結石復發率，其中術后疼痛評分，于術后采用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估，共0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈[4]；結石復發率，術后隨訪1年，統計兩組結石復發情況。（2）肝功能指標：于術前和術后第7天抽取兩組晨起空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 的速度離心10 min后取血清檢測丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase ，AST）及總膽紅素（total bilirubin，TBIL） 水平。（3）并發癥：統計并比較兩組術后膽漏、腹腔積液、感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，術后疼痛評分低于對照組，肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組初次結石清除率和術后結石復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組肝功能指標水平比較

術前，兩組ALT、AST 及TBIL 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后第7天，兩組ALT、AST 及TBIL水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第7天，試驗組ALT、AST 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第7天，兩組TBIL 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肝功能指標水平比較（±s）

表2 兩組肝功能指標水平比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；ALT 為丙氨酸轉氨酶，AST為天門冬氨酸氨基轉移酶，TBIL 為總膽紅素

組別 例數 ALT（g/L）術前 術后第7 天試驗組 42 71.32±23.60 32.38± 9.80a對照組 42 72.05±24.33 38.57±10.19a t 0.140 2.838 P 0.889 0.006組別 例數 AST（U/L）術前 術后第7 天試驗組 42 59.04±15.36 36.15±10.76a對照組 42 60.42±14.78 41.90±11.31a t 0.420 2.387 P 0.676 0.019組別 例數 TBIL（μmol/L）術前 術后第7 天試驗組 42 28.32± 8.67 12.14±3.39a對照組 42 29.56± 7.06 11.30±2.49a t 0.719 1.294 P 0.474 0.199

2.3 兩組并發癥發生情況比較

試驗組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

左肝外葉膽管結石是近年來常見且多發的肝內膽管結石類型之一，發病率與飲食習慣、生活壓力等多種因素有關[5-6]。此類結石患者通常病程較長、病情復雜且易反復發作，可致肝內膽管擴張，造成管腔狹窄，引發膽道機械性梗阻、膽道感染甚至肝實質萎縮，若不及時根治會嚴重威脅患者的身心健康乃至生命安全。傳統開腹手術是治療左肝外葉膽管結石的患者有效手段，但由于肝內膽管所處位置及分支較為復雜，且分布呈區段性，難以估算實際手術范圍及難度[7]。因此，探究更為安全有效的手術方式具有重要意義。

隨著微創技術及相關醫療設備的不斷發展，腹腔鏡左肝外葉切除術也在不斷成熟與進步，彌補了傳統開腹手術創傷大、康復慢、并發癥多等缺陷，備受臨床醫師和患者的認可。本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，術后疼痛評分、術后第7 天的ALT 及AST 水平、并發癥總發生率均低于對照組，肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組初次結石清除率、術后結石復發率及術后第7 天的TBIL 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；表明LLLR 治療左肝外葉膽管患者能夠減少術中出血量，減輕術后疼痛程度，有效清除結石，且對肝功能影響較小，并發癥較少，利于術后恢復，療效優于OLLR。其原因在于，LLLR 可清晰暴露術野，準確探查左肝內管道結構，有效避開大血管與膽管分支，同時不會牽拉或擠壓內臟，對機體的干擾較小，因而術中出血量少，術后疼痛輕，清除結石效果佳，且可保護肝功能，并發癥較少，術后愈合快。但在實際操作中仍應注意以下幾點：（1）嚴格把握適應證，依據術前評估合理選擇術式，避免中轉開腹[8]；（2）醫師需具備豐富的腹腔鏡操作經驗，以有效應對術中可能出現的各種情況；（3）肝葉切除完成后需配合膽道鏡、超聲等清除結石，避免出現結石殘余；（4）需留置引流管，便于盡早發現膽漏并及時干預。

綜上所述，LLLR 治療左肝外葉膽管患者能夠減少術中出血量，減輕術后疼痛程度，有效清除結石，且對肝功能影響較小，并發癥較少，利于術后恢復，療效優于OLLR。