社區綜合干預下慢性失眠嚴重程度及療效的影響因素分析

于爽　高麗平　丁蘭

[關鍵詞] 社區綜合干預;失眠;療效;影響因素

[中圖分類號] R749.71? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）18-0095-05

Analysis on the impacting factors of severity and therapeutic efficacy of chronic insomnia under community comprehensive intervention

YU Shuang? ?GAO Liping? ?DING Lan

Department of Traditional Chinese Medicine， Yuetan Community Health Service Center of Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing? ?100045， China

[Abstract] Objective To analyze the severity of insomnia patients in community and the impacting factors of therapeutic efficacy. Methods This research was a prospective cohort one，in which a total of 411 insomnia patients admitted to our community from January 2018 to June 2019 were selected，and their related factors of disease severity were analyzed. The patients were treated with comprehensive community intervention of integrated traditional Chinese and western medicine for 3 months，and the related factors impacting the therapeutic efficacy were evaluated. Results The average age of insomnia patients was （59.52±7.94） years old，and males accounted for 25.79%. The severity of insomnia was related to physical exercise （OR=0.534）， insomnia course （OR=1.613） and baseline PHQ-9 score （OR=2.852）. The poor efficacy of insomnia was associated with physical exercise （OR=0.429），insomnia course （OR=1.355） and increased PHQ-9 score （OR=1.959）. Conclusion It is an effective management strategy for patients with chronic insomnia to pay attention to insomnia in the elderly and women，early identify and timely start comprehensive intervention including exercise and psychological intervention.

[Key words] Comprehensive community intervention;Insomnia;Therapeutic efficacy;Impacting factors

失眠以入睡困難和（或）維持睡眠狀態困難為基本特征，并導致日間精神和（或）身體功能受損[1]。目前失眠的發病機制并不明確，探索失眠相關因素可能成為改善失眠預后的關鍵[2]。盡管研究發現，失眠的發生與負性生活事件、精神障礙和軀體疾病等密切相關，并據此形成多學科協同的干預策略，但慢性失眠患者的預后仍然較差[3-4]。因為在慢性失眠患者中，影響疾病嚴重程度的因素并不明確，對影響療效的因素尚缺乏研究。社區綜合干預是以患者為中心，涵蓋西醫、中醫、預防保健、心理干預、營養指導、康復多學科的綜合干預。本研究以社區就診并接受上述綜合干預的失眠患者為研究對象，采用前瞻性隊列研究設計，分析失眠嚴重程度及其相關因素，并探討影響失眠療效的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月至2019年6月就診于我中心并接受中西醫結合綜合干預的失眠患者411例，男25.79%，平均年齡（59.52±7.94）歲。按照所有入選患者匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分的均數為界值，分為輕癥組（PSQI評分≤10分者）及重癥組（PSQI評分≥11分者）。輕癥組193例，其中男50例（25.91%），女143例（74.09%）;年齡38～80歲，平均（58.63±8.02）歲。重癥組218例，其中男56例（25.69%），女162例（74.31%），年齡41～80歲，平均（60.31±7.81）歲。

1.1.1 診斷標準? 參照非器質性失眠癥ICD-10診斷要點[5]：①主訴或為入睡困難，或難以維持睡眠，或睡眠質量差;②睡眠紊亂每周至少發生3次并持續1個月以上;③日夜專注于睡眠，過分擔心失眠的后果;④睡眠量和/或質的不滿意引起明顯的苦惱或影響社會及職業功能。只要睡眠量和/或質的不滿意是病人唯一主訴，就應符合此條標準。

1.1.2 納入標準? 符合上述診斷要點;年齡18～80歲。

1.1.3 排除標準? 其他疾病引起的繼發性失眠;嚴重精神障礙;哺乳期或妊娠期患者。

1.1.4 其他定義? 體育鍛煉：指每周體育活動至少3次，每次為中等強度活動至少30 min。

1.2 方法

本研采用前瞻性隊列研究的設計模式。干預前，收集所有失眠患者的基線資料，對比輕癥組與重癥組臨床特征及與失眠程度相關的因素。所有失眠患者均予以為期3個月的社區綜合干預，最后評價患者3個月后的療效及療效影響因素。上述試驗設計通過首都醫科大學附屬復興醫院倫理委員會批準，所有參與者均已簽署知情同意書。

基線資料包括：年齡、性別、慢性病史、焦慮抑郁狀態及失眠病程。

綜合干預方式：在常規家庭醫生服務的基礎上，加入中醫藥服務及護理管理，應用上述模式綜合干預失眠患者3個月。具體來說，即：全科醫師為患者建立健康檔案，尋找導致患者失眠的主要原因，進行重點干預及連續性管理;社區護士作為醫患之間的“橋梁”為患者提供預約就診及中醫治療轉介服務，并根據醫生處方提供一對一個性化健康教育，為患者進行心理疏導、針對其失眠的危險因素提供個性化的干預指導;中醫全科醫師在辨證論治的基礎上提供中藥治療、心理輔導、中醫適宜技術（針刺、艾灸、耳穴壓豆、推拿治療、中藥足浴等）。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標? 采用目前廣泛接受的PSQI評分來評價睡眠質量[6]。PSQI用于評定患者最近1個月的睡眠情況，主要包含睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個成份。每個成份按0～3等級計分，總分范圍0～21分，得分越高，睡眠質量越差。

采用患者健康問卷9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）量表評估失眠患者焦慮抑郁程度[7]，共9個條目，每個條目按0～3分等級計分：完全不會=0分;偶爾幾天=1分;一半以上的天數=2分;幾乎每天=3分。總分范圍0～27分，得分越高，焦慮抑郁程度越嚴重。

1.3.2 評價標準? 根據治療前后PSQI總分差值與治療前PSQI總分的比值進行評價，即[（治療前總分-治療后總分）/治療前總分]×100%。有效：比值大于等于25%;無效：比值小于25%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量數據以均數±標準差（x±s）來表示，非正態分布的計量資料以中位數（25%分位，75%分位）表示。兩組正態分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料的比較采用秩和檢驗。計數資料主要采用率和構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。睡眠嚴重程度與影響療效的相關因素分析采用Logistic回歸分析，首先進行單因素分析，取單因素分析中P值<0.1的變量進行多因素分析。睡眠嚴重程度相關因素分析的賦值說明：體育鍛煉變量名X1，無=0，有=1;失眠病程變量名X2，<5年=0，5～10年=1，>10年=2;焦慮抑郁病史變量名X3，無=0，有=1;基線PHQ-9評分變量名X4，0～4分=0，>4分=1;失眠嚴重程度變量名Y，輕癥=0，重癥=1。影響療效相關因素分析的賦值說明：年齡變量名X1，<49歲=0，50～59歲=1， 60～69歲=2，70～80歲=3;體育鍛煉變量名X2，無=0，有=1;失眠病程變量名X3，<5年=0，5～10年=1，>10年=2;焦慮抑郁病史變量名X4，無=0，有=1;PHQ-9評分差值（3個月得分-基線得分）變量名X5，<-1分=0，-1～1分=1，>1分=2;失眠療效變量名Y，有效=0，無效=1。設定雙側檢驗P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究人群基線資料

基線資料可知，兩組患者在性別、慢性病病史方面差異無統計學意義（P>0.05）。相較輕癥組患者，重癥組患者年齡更大（60.31±7.81 vs. 58.63±8.02歲），失眠病程更長（7.81±2.81 vs. 4.72±2.32年）、焦慮抑郁狀態更常見（20.64% vs. 12.44%），PSQI量表評分（12.84±1.92 vs. 6.92±1.74分）及PHQ-9評分（2.42±0.49 vs. 1.48±0.41分）更高（P值<0.05）。見表1。

2.2 輕癥組與重癥組失眠患者主要的社會個人因素及臨床表現比較

在社會及個人因素層面，任何形式的體育鍛煉在輕癥患者中所占比例顯著高于重癥組患者（78.76% vs. 62.39%）（P<0.05）。重癥組患者飲用茶飲、咖啡的比例高于輕癥組（P<0.05）。臨床表現方面，兩組患者在入睡困難、熟睡維持困難及易醒方面存在差異。重癥組患者入睡困難明顯，而輕癥組患者多表現為熟睡維持困難及易醒（P<0.05）。見表2。

2.3影響失眠嚴重程度的相關因素及相關性分析

使用Logistic單因素分析，尋找影響失眠嚴重程度相關的因素。結果發現，體育鍛煉（OR 0.447）、失眠病程（OR 1.810）、焦慮抑郁病史（OR 1.832）及基線PHQ-9評分（OR 3.368），差異均具有統計學意義（P<0.05）。體育鍛煉可能與輕癥失眠相關，而長失眠病程、焦慮抑郁病史及高的基線PHQ-9評分可能與重癥失眠相關。見表3。

將上述單因素分析具有統計學意義的因素帶入Logistic多因素分析中，結果顯示，體育鍛煉、失眠病程、基線PHQ-9評分差異有統計學意義（P<0.05）。體育鍛煉（OR 0.534）與輕癥失眠相關，而長失眠病程（OR 1.613）及高的基線PHQ-9評分（OR 2.852）與重癥失眠相關。見表4。

2.4影響失眠療效的相關因素及相關性分析

再次使用Logistic單因素分析，尋找影響失眠療效的相關因素。結果發現，年齡（OR 1.296）、體育鍛煉（OR 0.472[1]）、失眠病程（OR 1.348）及PHQ-9評分差值（OR 2.267）差異有統計學意義（P<0.05）。體育鍛煉可能與治療有效相關，而高齡、長失眠病程及治療后PHQ-9得分增高可能與治療無效相關。見表5。

將上述單因素分析具有統計學意義的因素帶入Logistic多因素分析中，結果顯示，體育鍛煉、失眠病程、PHQ-9評分差值具有統計學意義（P值<0.05）。體育鍛煉（OR 0.429）與治療有效相關，而長失眠病程（OR 1.355）及治療后增高的PHQ-9評分（OR 1.959）與治療無效相關。見表6。

3 討論

失眠，尤其是慢性失眠，危害巨大，常增加心血管疾病、神經、精神疾病及自殺風險，需要長期、綜合性干預。與此前研究結果一致，本研究顯示，高齡和女性是失眠的主要人群，女性發病率約為男性的2倍[1]。而發病機制的不明確、規范化觀察性診斷指標的缺乏和患者對疾病認知的不足，成為治療慢性失眠的主要難題。雖然多數指南建議對慢性失眠患者進行西藥、中醫藥、行為、心理的聯合干預，以期獲得最佳的治療效果[8-10]，但是目前慢性失眠治療的療效并不令人滿意，國外大量長期研究發現70%的失眠患者經1年治療后，仍存在失眠癥狀[1]。因此，尋求慢性失眠的相關因素，尋找潛在危險因素及干預靶點的重要環節，成為重點研究方向。本研究發現，不同嚴重程度失眠的臨床表現不同，輕癥患者多以“睡眠維持困難”為主要臨床表現，重癥患者多以“入睡困難”為主要臨床表現，體育鍛煉為輕癥與重癥患者的主要生活方式差別。失眠嚴重程度相關的因素包括體育鍛煉、失眠病程及焦慮抑郁狀態，而后三者同時也是影響失眠療效的相關因素。

失眠的發病率隨年齡增長而不斷增高，50%的老年人表達自己受失眠困擾并成為目前公認的失眠高發群體[11]。導致這一結果的原因主要歸結于神經系統功能改變。睡眠-覺醒中樞位于下丘腦，是調節睡眠的關鍵部位。隨著年齡的增長，晝夜節律調控功能減退，外源的不良刺激（睡眠環境等）聯同內源性的褪黑素合成分泌減少，導致了睡眠時間縮短，睡眠模式改變（淺睡眠延長、慢波睡眠和快速動眼期縮短），最終降低睡眠質量。這可能是老年人成為失眠高發病人群的主要原因。然而本研究并未發現年齡與失眠嚴重程度存在相關性，也并未發現其對治療療效的顯著影響，僅在影響治療效果的單因素分析中發現年齡可能是一個潛在的影響因素，但其效應遠不及其他影響因素。像大多數慢性疾病一樣，本課題組發現，慢性失眠的病程與疾病嚴重程度呈現正相關，并成為影響失眠嚴重程度及療效的危險因素。病史越長，失眠所導致的晝夜節律調控功能減退越嚴重，進而加重失眠，影響療效，形成惡性循環。

相較其他尚不確定與失眠相關的個人行為因素（咖啡、吸煙等），缺乏體育運動成為大多數研究中失眠發生的重要危險因素，而合理運動是干預失眠的有效手段[12-13]。本研究發現運動不僅可以減輕失眠的嚴重程度，還可以改善失眠的療效。目前已有瑜伽、八段錦、太極拳等有氧運動改善睡眠的報道，這歸因于睡眠與運動內在的密切關系[14]。合理的運動（如有氧運動），可以通過降低覺醒水平、緩解焦慮來改善睡眠質量。且二者相互影響，睡眠改善后可增加日間活動能力并減輕認知損害，降低發生運動損傷風險。運動對睡眠的改善，歸因于其對睡眠周期的影響，主要表現在增加總睡眠時間及慢波睡眠時間，縮短入睡時間，減輕入睡后覺醒。運動還可以加速生物鐘的重置，以更快的恢復失眠引發的晝夜節律紊亂。長期規律運動可改善心肺功能、調節代謝及免疫，改善失眠合并疾病的同時，降低疾病繼發失眠的風險。深層次的機制研究發現，運動產生的5-羥色胺釋放到中腦及大腦，可抑制脊髓上神經網絡，促進睡眠。還有學者認為，運動可使核心溫度升高，刺激體溫調節中樞散熱，導致外周體溫下降，有利于啟動睡眠[15]。值得注意的是，睡前不建議運動，過度激活的交感神經，不利于睡眠。

失眠是新發焦慮抑郁的獨立危險因素[2]，同時，焦慮抑郁是失眠最常見的合并癥。早期患有焦慮癥或抑郁癥的患者，遠期發生失眠的概率大大增加[16-17]。本研究發現，焦慮抑郁狀態與失眠嚴重程度密切相關，同時改善焦慮抑郁狀態是治療失眠有效的重要相關因素。這反應了焦慮抑郁不僅僅影響失眠的發生，還對疾病進展和預后產生深遠影響。情緒成為聯系焦慮抑郁與失眠的重要紐帶。研究發現，抑郁癥患者的前額葉皮層和杏仁核出現結構及功能變化，而后者是情緒調節的重要區域[17]。Kales等[18]最早發現情緒與失眠密切相關，原發性失眠患者合并抑郁的比例較高，同時提出內在情緒的沖突導致高水平的情緒喚醒，進而引起生理興奮，導致睡眠困難。此后大量研究證實，增高的自主神經、皮層、認知和情緒覺醒水平成為失眠患者的主要特點。失眠癥與強烈的正性或負性情緒均存在密切聯系，而長期強烈的正負性情緒是引起焦慮抑郁的重要因素[19]。近年抑郁與失眠之間的發病機制研究較多，但大多停留在假說層面。其中包括單胺能神經傳遞缺陷，晝夜節律基因異常，下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度激活等，引起睡眠模式改變而產生失眠[20]。還有研究認為，抑郁癥患者晝夜節律相關基因的改變，可能是抑郁癥與失眠之間聯系緊密的重要原因[21]。鑒于兩者的密切聯系與互相作用，心理治療與失眠治療的同步進行，成為打破焦慮抑郁-失眠惡性循環的關鍵，這可能是本研究中西醫結合的社區綜合干預模式療效較好的原因之一。

綜上所述，與高血壓等慢性病一樣，慢性失眠危害巨大，提高民眾疾病認知，早期識別，早期干預，綜合管理正在成為重要的疾病防控策略。為進一步改善慢性失眠患者的預后，除必要的藥物治療之外，合理運動，必要的心理測評及中醫藥團隊協作有望逐步成為綜合干預的重要方式之一。

[參考文獻]

[1] Riemann D，Krone LB，Wulff K，et al.Sleep，insomnia，and depression[J].Neuropsychopharmacology，2020，45（1）：74-89.

[2] Vargas I，Perlis ML.Insomnia and depression：clinical associations and possible mechanistic links[J].Curr Opin Psychol，2020，34：95-99.

[3] Bragg S，Benich JJ，Christian N，et al.Updates in insomnia diagnosis and treatment[J].Int J Psychiatry Med，2019， 54（4-5）：275-289.

[4] Hassinger AB，Bletnisky N，Dudekula R，et al.Selecting a pharmacotherapy regimen for patients with chronic insomnia[J].Expert Opin Pharmacother，2020，21（9）：1035-1043.

[5] Chung KF，Yeung WF，Ho FYY，et al.Cross-cultural and comparative epidemiology of insomnia：the Diagnostic and statistical manual（DSM），International classification of diseases（ICD）and International classification of sleep disorders （ICSD）[J].Sleep Med，2015，16（4）：477-482.

[6] Buysse DJ，Reynolds CF，Monk TH，et al.The Pittsburgh Sleep Quality Index：a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Res，1989，28（2）：193-213.

[7] Cahin MK，Aker S，Cahin G，et al.Prevalence of Depression，Anxiety，Distress and Insomnia and Related Factors in Healthcare Workers During COVID-19 Pandemic in Turkey[J].J Community Health，2020，45（6）：1168-1177.

[8] 張娟，辛效毅，全福英.失眠的中西醫研究進展[J].新疆中醫藥，2020，38（5）：68-70.

[9] Lunsford-Avery JR，Bidopia T，Jackson L，et al.Behavioral Treatment of Insomnia and Sleep Disturbances in School-Aged Children and Adolescents[J].Child Adolesc Psychiatr Clin N Am，2021，30（1）：101-116.

[10] 馬馳遠，劉向哲.失眠癥的中醫治療研究進展[J].中醫研究，2020，33（4）：71-74.

[11] 王彤，董佳岐，宋艷，等.老年睡眠障礙相關影響因素的研究進展[J].老年醫學與保健，2021，27（1）：197-199.

[12] 朱志春，廖亮英，譚屏.有氧運動改善睡眠障礙合并癥患者睡眠質量效果的Meta分析[J].按摩與康復醫學，2020，11（21）：30-34.

[13] Bos SC，Macedo AF.Literature review on Insomnia（2010-2016）[J].Biological Rhythm Research，2019，50（1）：94-163.

[14] 苑城睿，陶萍.傳統運動療法在整體健康中的作用[J].中國老年學雜志，2020，40（24）：5344-5348.

[15] Passos GS，Poyares DLR，Santana MG，et al.Is exercise an alternative treatment for chronic insomnia？[J].Clinics（Sao Paulo），2012，67（6）：653-660.

[16] 中華醫學會神經病學分會.中國成人失眠伴抑郁焦慮診治專家共識[J].中華神經科雜志，2020，53（8）：564-574.

[17] Ramón-Arbués E，Martínez Abadía B，Granada López JM，et al.Eating behavior and relationships with stress，anxiety，depression and insomnia in university students[J].Nutr Hosp，2019，36（6）：1339-1345.

[18] Kales A，Caldwell AB，Preston TA，et al.Personality patterns in insomnia.Theoretical implications[J].Arch Gen Psychiatry，1976，33（9）：1128-1124.

[19] Vanek J，Prasko J，Genzor S，et al.Insomnia and emotion regulation[J].Neuro Endocrinol Lett，2020，41（5）：255-269.

[20] 李姿蓉，韓遠山，王宇紅，等.從抑郁共病失眠機制探尋抑郁癥新藥研發的方向[J].湖南中醫藥大學學報，2019， 39（10）：1279-1284.

[21] Benca RM，Peterson MJ.Insomnia and depression[J].Sleep Medicine，2008，（9）：S3-S9.

（收稿日期：2020-12-20）