骨科手術患者壓力性損傷發生的危險因素及前瞻性護理對策

胡敏嵐

[關鍵詞] 骨科手術;壓力性損傷;危險因素;護理對策

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）18-0167-04

Risk factors of pressure injury in orthopedic surgery patients and prospective nursing strategies

HU Minlan

Department of Anesthesiology， Hubei 672nd Integrated Chinese and Western Medicine Orthopaedic Hospital， Wuhan 430070， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of pressure injury in orthopedic surgery patients， and to propose prospective nursing strategies. Methods The clinical data of 120 orthopedic surgery patients admitted to Hubei 672nd Integrated Chinese and Western Medicine Orthopaedic Hospital from January 2017 to January 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the pressure injury group （case group） and the non-pressure injury group according to whether there was pressure injury. The incidence of stress injury was calculated， and its risk factors were analyzed. Results The incidence of pressure injury in this group was 20.0% （24/120）. There were statistically significant differences between two groups in age， BMI， surgical site，surgical position， surgical time， intraoperative hypothermia， nature of protective materials，intraoperative percussion， intraoperative traction， and use of orthopedic medical devices（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis found that age，BMI，intraoperative hypothermia， percussion， traction， bone medical equipment，and surgical position were the risk factors that affected the occurrence of pressure injury in orthopedic patients（P<0.05）. Conclusion The incidence of pressure injuries in orthopedics patients is relatively high， and there are many influencing factors. Interventions should be made for controllable high-risk factors to reduce the occurrence of pressure injuries.

[Key words] Orthopedic surgery; Pressure injury; Risk factors; Nursing strategy

壓力性損傷是一種組織破潰和壞死[1]，多位于骨隆突處，可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴有疼痛感。骨科手術是術中壓力性損傷的危險因素之一，其發生風險要高于綜合手術。據相關報道[2]，成人骨科手術患者的壓力性損傷發生率為9.56%。術中壓力性損傷的出現不僅影響手術的療效，而且增加醫療費用、社會和家庭照顧者的痛苦和負擔，嚴重者可發生感染導致死亡。壓力性損傷屬于典型的慢性傷口，愈合起來具有一定的難度，因此，必須積極預防骨科手術患者術中壓力性損傷的發生。本研究回顧性分析湖北六七二中西醫結合骨科醫院2017年1月至2019年1月收治的120例骨科手術患者的臨床資料，對壓力性損傷的危險因素進行分析，以期為護理對策的制定提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取湖北六七二中西醫結合骨科醫院收治手術患者120例，其中男69例，女51例。年齡<75歲者75例，≥75歲者45例。納入標準：①年齡≥18歲;②術前皮膚正常;③擇期手術患者;④首次進行手術治療者;⑤意識清楚、認知正常;⑥既往能夠正常走路;⑦ASA評分1～2級[3];⑧預計手術時間>3 h，全身麻醉;⑨臨床資料完整。排除標準：①合并糖尿病者;②病理性骨折;③合并惡性腫瘤者;④既往壓力性損傷史者;⑤局麻手術者;⑥嚴重的肝腎功能不全、心腦學血管疾病者;⑦嚴重的精神心理疾病，不能配合一般資料收集者;⑧多發性創傷者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集方法? 根據研究目的，通過查閱文獻[5-6]，結合科室專家意見，設計骨科手術患者壓瘡危險因素調查問卷，對患者術前、術中、術后相關指標進行收集。該問卷經預調查Cronbach′s α為0.892，內容效度為0.813。①術前：包括年齡、性別、身體質量指數、糖尿病史、空腹時間、血清白蛋白水平、皮膚狀況、壓力性損傷史、是否多發創傷;②術中：包括手術體位、麻醉類型、手術部位、術中體溫、保護性材料[分為硬質床面、棉墊/普通海綿/記憶海綿（普通材料）、凝膠墊/水膠體敷料/泡沫敷料（保護性材料）]、術中敲擊、牽引、復位、骨科醫療器具的應用;③術后：包括手術時間、術中出血量。

1.2.2 質量控制? 調查在患者知情同意的情況下進行，面對面訪談，充分尊重患者的隱私，并情書知情同意書。調查時間選擇患者精力充沛時，將問卷填寫的時間控制在20 min以內。回收后對問卷收集數據進行整理，剔除無效問卷（數據缺失、填寫不完整、不真實）。由不參與臨床實驗的人員進行臨床數據分析，克服可能來自研究者或受試者主觀因素所導致的偏倚。本研究共發放120份調查問卷，回收120份問卷，回收率為100%。

1.3 診斷標準

壓力性損傷的診斷方法參照《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護與治療指南》[4]（National pressure ulcer panel，NPUAP，2016），于術后即刻、術后30 min、術后24 h由專人進行評定。按照程度的不同深部組織損傷、1期、2期、3期、4期、不可分期。分界越高，皮膚損傷越嚴重。經該組患者按照是否出現壓力性損傷分為壓力性損傷組（病例組）24例和非壓力性損傷組（對照組）96例。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料采用Shaprio-Wilk檢驗是否符合正態分布，符合正態分布采用（x±s）表示，計數資料的比較采用χ2檢驗，壓力性損傷的影響因素分析采用單因素和多因素分析，將單因素分析存在明顯差異指標作為自變量，自變量賦值方法：是=1，否=0，進行多因素Logistic回歸分析，計算回歸系數及優勢比，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨科手術患者壓力性損傷單因素分析

120例患者中24例發生壓力性損傷，發生率為20.0%（24/120）。兩組年齡、BMI、手術部位、手術時間、手術體位、術中低體溫、保護材料性質、術中敲擊、術中牽引、骨科醫療器具使用方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 骨科手術患者壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發現，年齡、BMI、術中低體溫、術中敲擊、牽引、骨科醫療器具、手術體位是影響骨科患者壓力性損傷發生的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 骨科手術患者壓力性損傷的危險因素

骨科手術的患者受麻醉的肌松、手術創傷性應激的影響（腎上腺激素的大量分泌和胰島素抵抗引起的糖代謝紊亂）的影響，加之部分特殊體位下支撐面小、點狀支撐多，術中發生壓力性損傷的發生率較高。本研究的發生率為20.0%（24/120），稍高于國內報道[5]，可能與本研究中納入的病例手術時間較長，高齡患者多有關（37.50%）。壓力性損傷具有病情發展快、難以治愈及治愈后易復發的特點，已成為繼癌癥、心臟病之后的第三大治療護理費用較高的項目[6]。分析壓瘡的危險因素，對于制定可控性護理措施具有重要作用。

本研究結果顯示，年齡、BMI、手術時間、術中低體溫、術中敲擊、牽引、骨科醫療器具、手術體位是影響骨科患者壓力性損傷發生的危險因素（P<0.05）。①年齡：老年患者的抵抗力和免疫功能下降[7]，皮下脂肪逐漸萎縮，皮膚彈性的缺失，皮下組織層變薄，整體肌肉質量的減少，為壓力性損傷的發生提供了可能性。相關調查顯示[8]，年齡≥70歲的手術患者壓力性損傷的發生率可高達70%，是70歲以下患者的3倍。②BMI：肥胖或超重的患者脂肪較多，側臥位或仰臥位時對皮膚的壓力更大，局部壓強更高，在相同時間的壓迫下皮膚發生損害的風險要高，此外該類患者的皮下脂肪缺乏血液供應，局部血液循環差，也增加壓力性損傷的風險。③術中低體溫：體溫過低會影響機體外周血流灌注，造成受壓部位的供血不足。趙丹等[9]研究也顯示，術中體溫降低是骨科患者術中壓力性損傷的危險因素。④術中牽引、敲擊：此兩種操作在骨科手術中比較常見，其可造成人體產生反作用力，這種反作用力可轉換為的剪切力、壓力和摩擦力，增加壓力性損傷的風險。⑤骨科醫療器具：一些骨科醫療器具的使用，如電鉆震動、加壓牽引，可增加受壓部位的剪切力、壓力和摩擦力。如壓力性止血帶，雖然能夠減少術區出血，但長時間使用可導致局部皮膚壓力增大。⑥手術體位（側臥位）：側臥位下受壓部位的壓力更大，皮膚所受壓力也相應加大，極易長時間處于該體位受到摩擦發生壓力性損傷。曾偉芬等[10]、楊英等[11]等報道，手術體位（俯臥/牽引位）是中骨科手術患者術中壓力性損傷的危險因素。

3.2 骨科手術患者壓力性損傷的前瞻性護理對策

本研究存在一定的局限性，選取的樣本量手術時間均>3 h，且未合并有糖尿病、感染等壓力性損傷高危因素，既往活動正常。后期將擴大樣本量進一步研究。鑒于本研究中骨科手術患者壓力性損傷的危險因素，筆者認為可從以下幾個方面制定前瞻性護理對策。

3.2.1 術前加強評估? 術前借助壓力性損傷評分表對患者風險因素進行分析評估是壓力性損傷預防最關鍵性的一步[12]，巨紅青等研究顯示[13]，術前壓力性損傷評估，并進行分級護理能夠有效降低手術患者急性壓力性損傷的發生率和術后不良反應的發生率。對高風險患者可按照壓力性損傷指南進行預防，使用保護性敷料和高規格的支撐面、加壓裝置，在手術允許的情況下給予減壓。本研究單因素分析中清蛋白偏低組的壓力性損傷發生率高，可針對該類患者制定合理的營養計劃，靜脈補充營養物質，適當補充清蛋白。但目前使用的壓力性損傷評估量表均存在一定的不足，需要針對骨科手術特點進行量表設計。

3.2.2 縮短術前禁食時間? 術前以快速康復為原則，盡量縮短禁食時間，本研究中隨著空腹時間的延長，患者壓力性損傷的發生率有增高趨勢。術前10 h、2 h分別口服800 mL、400 mL濃度為12.5%的葡萄糖水溶液，以減少空腹時間過長導致的水電解質紊亂，組織灌注不足。

3.2.3 加強術中保溫? 術中密切監測患者的體溫，使用恒溫水毯或保溫被，所輸注液體、沖洗液提前加溫至36～38℃，使用50℃暖水袋予雙足底保暖，防止因室溫過低導致患者出現末梢循環不良[14]。此外，還應保持手術室良好的溫度和濕度，一般濕度控制在40%～60%，溫度控制在22～25℃。

3.2.4 術中加強皮膚防護? 以“現實、現物、現場”三現原則實施術中壓瘡持續監測[15]，于擺放體位前在每個受壓部位采用敷泡型壓力性損傷貼或水膠體敷料，以緩沖受壓部位的壓力。有研究顯示[16]，采用液體敷料皮膚護理液涂抹皮膚能夠改善受壓部位皮膚的血液循環，提以預防壓力性損傷的發生。術中使用側臥位凝膠體位墊，跟患者側臥位的情況合理使用，頭部墊開放式碗形頭圈。此外，還應保持受壓部位的干燥，消毒皮膚時不宜使用過多的消毒液，并加強對留置導管患者的觀察，以防止液體浸濕床單。與病房交接時，提供評估結果和術中記錄。

綜上所述，骨科患者壓力性損傷的發生率較高，其影響因素多，應針對可控高風險因素進行干預，以減少壓力性損傷的發生。

[參考文獻]

[1] 楊莎.手術室強迫側俯臥位患者壓瘡發生風險因素及預防效果研究[D].濟南：山東大學，2017.

[2] 韓秀萍.骨科壓瘡的發生因素及相關預防策略探究[J].中國實用醫藥，2017，12（32）：78-79.

[3] Copeland GP，Jones D，Walters M. POSSUM：A scoringsystem for surgical audit[J]. Br J Surg，1991，78（3）：355-360.

[4] 褚萬立，郝岱峰.美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期解讀[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2018，13（1）：64-67.

[5] 李鳳玲，吳曉燕，張麗娟.預測骨折手術患者并發術中壓瘡風險的列線圖模型的建立[J].中國實用護理雜志，2018，34（4）：279-283.

[6] 楊華俊，吳柳顏，陳揚，等.手術患者發生壓瘡的手術室相關危險因素分析及護理策略[J].臨床護理雜志，2018， 17（5）：55-58.

[7] 李亞蘭，韓小云.術中壓瘡評估與危險因素的研究進展[J].當代護士，2016（5）：11-14.

[8] 陳曉唯，向承紅.術中壓瘡的危險因素分析及護理對策[J].中華現代護理雜志，2015，21（10）：1183-1185

[9] 趙丹，王志穩.骨科患者術中壓力性損傷發生情況及危險因素研究[J].護理學雜志，2018，33（22）：33-37，56.

[10] 曾偉芬，張菊梅，張錦春.中老年骨科手術患者術中壓力性損傷形成的危險因素及護理對策[J].護理實踐與研究，2020，17（21）：24-27.

[11] 楊英，高興蓮，余雷，等.骨科手術病人術中發生壓力性損傷高危因素分析[J].護理研究，2019，33（4）：629-633.

[12] 李溫霞，孫靜，李育紅，等.壓瘡風險預警系統在胸腰段骨折手術患者壓瘡管理中的效果評價[J].中華創傷雜志，2019，35（5）：460-465.

[13] 巨紅青，初麗，馮文.壓瘡評估表及分級護理對長時間手術患者術中壓瘡形成的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（18）：182-184.

[14] 李佳佳，張培麗，饒官華，等.強化保溫護理用于老年股骨骨折患者手術室護理的臨床價值[J].中外醫療，2020， 39（15）：154-156，165.

[15] 張慧霞，李鳳玲，王富艷.脊柱骨折患者并發壓瘡危險因素分析及護理對策[J].齊魯護理雜志，2017，23（14）：16-18.

[16] 庾慧敏，李麗，唐亞華.30°側臥位聯合賽膚潤在術后患者預防壓瘡中的應用效果[J].護理實踐與研究，2019， 16（3）：138-140.

（收稿日期：2021-01-21）