針灸在體外受精-胚胎移植中的應用

潘海霞 冼佩宜 何曉瑩 唐慧珍 馬紅霞 賴毛華

摘要：體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術是目前應用最廣泛的人類輔助生殖技術之一，但妊娠率和活產率不高，針刺在輔助體外受精一胚胎移植有一定的益處。通過從抗焦慮和壓力，取卵鎮痛，改善卵巢過度刺激（OHSS）、卵子質量、子宮膜容受性、妊娠結局等方面綜述了針灸輔助IVF-ET治療的作用及相關機制。

關鍵詞：針灸;體外受精-胚胎移植（IVF-ET）;綜述

中圖分類號：R246 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0076-04

伴隨著經濟快速的發展、生活方式的改變和環境的惡化，女性不孕成為日益嚴重的問題。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）一種治療不孕癥公認且有效的治療方法，為妊娠提供了最后的希望。然而，每個IVF周期的活產率仍然不令人滿意，據報道體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠率和活產率分別為30.7%和22.8%[1]，同時，使用大劑量促排卵劑獲得更多卵子進行體外受精的潛在安全問題不容忽視。此外，體外受精比較昂貴，重復的周期給家庭帶來巨大的經濟壓力，因此，許多醫師和患者也試圖尋求針灸療法來改善生殖結局。針灸在生殖領域的應用歷史悠久，自Stener-Victorin[2]1999年第一次報道針灸可以提高試管受精的臨床妊娠率，針灸在輔助生殖技術（ART）中的應用引起了國際社會的極大興趣，由于它的簡、便、廉、驗，在過去的20年中，大量的研究探索針灸在輔助生殖技術中的價值，本文就相關現狀進行了綜述。

1 抗焦慮和壓力作用

焦慮和壓力在不孕患者中非常常見，尤其是那些接受IVF的患者。據報道，25%～60%的不孕癥患者報告有精神癥狀，他們的焦慮和抑郁水平明顯高于生育對照組[3]。TaguchiR等[4]發現針刺和激光針刺可減輕接受IVF-ET或ICSI的女性的情緒困擾。IsoyamaD等[5]通過針刺神門、內關、膻中、百會、印堂穴關于接受IVF，發現針刺能夠減少焦慮癥狀。BalkJ等[6]進行一項觀察性、前瞻性、隊列研究發現，與無針灸組相比較，接受針灸方案的婦女的壓力得分在移植前和移植后都更低，而且懷孕率為64.7%，遠高于沒有針灸治療的女性懷孕率42.5%。針灸治療可以減少焦慮和情緒困擾，可能與針灸作用于促腎上腺皮質激素，亮氨酸和甲硫氨酸腦啡肽，內啡肽，強啡肽，血清素和生物胺濃度等這些生化物質，從而對神經系統產生有益的影響[7-8]。

2 取卵鎮痛作用

取卵疼痛使體外受精過程成為不愉快的經歷，近年來，由于針灸鎮痛的有效性和安全性，已廣泛被用于取卵鎮痛。針灸可有效改善取卵疼痛[9]。TianL等[10]發現在取卵前30 min至手術結束經皮電穴位刺激有效安全的減輕取卵疼痛，同時緩解手術引起的惡心。Stener-VictorinE等[11]將電針和阿芬太尼在取卵移植時的止痛效果作比較，發現電針在取卵過程中與阿芬太尼一樣是一種很好的麻醉方法，同時電針較芬太尼有更高的植入率、妊娠率、活產率。有研究表明，針刺百會、疼痛穴（右）、三陽絡（右）、足三里（右）、耳穴子宮（右），并于得氣后在疼痛穴和三陽絡行電針刺激至取卵結束，能刺激機體使腦脊液中的內啡肽、腦啡肽等鎮痛物質增多，從而提高麻醉藥物的藥效，可在取卵術中起輔助鎮痛作用[12]。目前越來越多的電針藥物復合麻醉在臨床上被采用，這種療法具有術后恢復快、麻醉藥物用量少及手術費支出減少等優點，所以針灸可被認為是取卵時一種非藥物麻醉的輔助手段。

3 改善卵巢過度刺激

OHSS是一種潛在的危及生命的疾病，是IVF-ET最嚴重的并發癥，多見于促性腺激素治療期間，表現為惡心、嘔吐、腹部不適、胸腹腔積液、水電解質平衡紊亂腎衰、血栓形成等。有研究從用藥日至移植日行電針治療，取穴足三里、血海、關元、三陰交、子宮穴、氣海及中極，每日1次，每次30 min，結果發現電針輔助治療能有效防治IVF過程中OHSS發生，且不降低IVF-ET優胚率及妊娠率，機制可能與改善患者血管通透性異常升高有關[13]。李瑛等[14]選用神闕、足三里、關元、三陰交等穴配合中藥治療輕、中度OHSS取得了一定療效。霍君怡[15]對針刺預防卵巢過度刺激綜合征的系統評價和Meta分析發現與不治療相比，針刺可降低OHSS發生率、中度及其以上OHSS發生率。目前針灸對卵巢過度刺激的研究主要停留在療效，對于進一步機制較少。

4 改善卵子質量

卵子質量是影響體外受精和胚胎移植（IVF-ET）治療過程成功的最關鍵因素。有研究發現在移植前進行電針可以明顯改善卵子的質量，提高卵母細胞MII期的發育率以及成熟率[16]。何文珊[17]對66例納入的行IVF-ET病人進行研究，發現針刺2月的優胚率較為正常組顯著升高。梁路[18]也通過對臨床55例病人進行分析，發現安神補腎疏肝針灸法+控制性超排卵期治療較正常組雖然不能提高取卵數量，但胚胎的獲得率卻明顯升高。前期有研究對腎虛型IVF-ET病人進行了電針治療，發現電針可通過有效改善卵泡液中的一些因子（如胰島素生長因子）來提高了優質卵率和優質胚胎率[19]。徐錚錚[20]觀察對接受IVF/ICSI-ET患者在卵泡期針刺后發現，針刺相關穴位能明顯降低卵巢動脈血流阻力，改善患者的卵巢血供，進而促進卵泡發育，提高受精率。針灸療法在提高改善卵子質量有一定的作用，但是由于針灸干預的穴位，時機，療程，方案不統一，針灸的作用仍需要進一步探索。

5 改善子宮內膜容受性

子宮內膜容受性損害所引起著床缺陷，是導致生殖助孕技術失敗的一個重要機制[21]。其中子宮內膜血流改變，形態及厚度是衡量子宮內膜容受性的3個重要指標。有研究發現針刺可以通過提高IVF-ET的患者其子宮內膜血流血管化指數，血流指數，血管化-血流指數從而提高其子宮內膜容受性[22]。溫熱針刺可提高子宮血流灌注率，改善子宮內膜的接受能力，從而在高質量的凍融胚胎移植失敗的患者中，再次移植后可提高臨床妊娠率[23]。李玉等[24]取天樞、大赫、子宮、三陰交等穴，從月經第5天起進行經皮穴位電刺激后發現經皮穴位電刺激能促進子宮內膜生長，改善子宮形態，提高子宮內膜容受性。Paulus等[25]用電針刺激腎俞、膀胱俞、三陰交等子宮-卵巢同一神經節段內的主要穴位，發現電針可以降低交感神經興奮性，使子宮動脈的血流阻抗下降，擴張子宮動脈，從而子宮內膜血流灌注增加。楊冬梅等[26]觀察126例薄型子宮內膜不孕癥患者，發現在西藥治療基礎上，針灸聯合中藥貼臍治療能夠明顯增加子宮內膜厚度，對薄型子宮內膜不孕癥臨床療效顯著。王月焱等[27]對臨床30例IVF-ET反復移植失敗的薄型子宮內膜患者進行研究發現，“標本配穴”針灸療法可有效增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜容受性，為胚胎著床提供良好的條件。

6 改善妊娠結局的作用

多數研究證明針灸可增加不孕患者IVF-ET后臨床妊娠率，提高活產率。WestergaardLG[28]進行了一項前瞻隨機試驗發現與未針刺組相比較，在移植當天針刺會大幅度提高臨床妊娠率。ZhuS等[29]通過電針中極、關元和三陰交，觀察到在HCG注射當天進行針刺干預，增加子宮內膜IGF-1的分泌，從而提高臨床妊娠率、平均植入位點數和胚胎植入率，認為HCG當天進行針刺是治療的最佳時機。PaulusWE等[30]研究臨床80例IVF-ET患者，觀察到針刺組的臨床妊娠率為42.5%，遠高于對照組26.3%。前期有研究報道，在卵泡期針刺能提高多囊卵巢綜合征體外受精患者移植胚胎數、臨床妊娠率、持續妊娠率[31]，該結果可能與有機內分泌系統的整體調節和卵巢局部微環境改善卵母細胞質量有關。但CoyleME[32]發現與安慰劑針灸相比，在胚胎移植時進行針灸對IVF結局沒有統計學顯著影響。針灸能否改善妊娠結局，仍需進一步研究。

7 小結

針灸可能在IVF-ET多個環節起作用，包括改善焦慮和壓力，緩解取卵疼痛，減少OHSS的發生，改善卵子質量，提高子宮內膜的容受性，改善IVF-ET妊娠結局具有一定的作用，但是也有些相反結論說明針灸對IVF-ET并無有益影響，這主要與研究的設計存在局限性有關，針灸治療需要辯證取穴，同時IVF-ET患者不孕病因的不同，那么治療時機，治療方案，療程也需要不一樣，因此，需要更多高質量隨機對照試驗以更好地評估針灸作為IVF輔助治療的療效。

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（收稿日期：2021-07-19）