行氣破瘀合劑治療肋骨骨折合并血胸的臨床研究*

郭 劍 覃連花 黃海明 樂海浪 涂淑強 帥永明

肋骨骨折是骨科及胸外科較為常見急診之一，常見原因是交通事故、墜落擠壓等所致，骨折斷端對肋間神經刺激出現胸痛，擠壓肺組織導致創傷性肺損傷，使患者呼吸困難，氣道分泌物以及痰液積聚，肺部感染和肺不張發生率顯著增高[1]。肋骨骨折斷端及骨碎片刺破胸膜、肺臟或肋間血管，出現血胸、血氣胸，導致胸腔內壓力增高，呼吸困難，嚴重威脅患者生命安全[2]。而祖國中醫藥在骨折愈合治療方面具有獨特的優勢，筆者采用行氣破瘀合劑治療肋骨骨折合并血氣胸，改善了肺的呼吸功能，促進胸腔積血、積氣的吸收，減輕局部疼痛等方面,取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料總共70例，均為2017年10月—2018年10月收治的新鮮肋骨骨折患者，隨機分為治療組和觀察組各35例。治療組中男24例，女11例；年齡18～70歲，平均(45.20±5.32)歲；單側骨折21例，雙側骨折14例；積血量200～1100 ml，平均(580.22±65.40)ml；手術8例。觀察組中男25例，女10例；年齡19～72歲，平均(44.56±6.10)歲；單側骨折20 例，雙側骨折15例；積血量200～1100 ml，平均(572.25±60.80)ml；手術10例。2組患者年齡、性別、肋骨骨折情況、血胸量等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組接受西醫常規治療：①入院后心電監測、監測胸腔出血、常規吸氧、靜注廣譜抗生素等對癥支持治療；②另外行骨折治療、膠布肋骨帶固定骨折部位；③定期復查，觀察骨痂生長狀態；④對于多發性肋骨骨折并錯位明顯的,予以手術處理；⑤凝固性治療：少量血胸者自行吸收，中量以上血胸者(超過500 ml)采取閉式胸腔引流手術治療。治療組：在對照組治療基礎上每日行氣破瘀合劑(自制制劑，贛藥制字(2004)第Z0050號，規格：100 ml/瓶；具體藥物組成為當歸12 g，川芎12 g，桃仁12 g，紅花12 g，大活血9 g，三棱9 g，莪術9 g，獨活6 g，烏藥6 g，桔梗9 g甘草6 g)。25 ml/次，7～14 d為一個療程，連續治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度評價治療前后采用視覺模擬評分(VAS)[3]對患者疼痛程度進行評價，患者根據自身疼痛感受評分，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛、10分為劇痛，無法忍受；分數越高，疼痛程度越重。

1.3.2 胸部癥狀評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定評分。①胸部疼痛評分(0分：活動自如，呼吸咳嗽無疼痛；1分：活動稍受限，呼吸咳嗽時疼痛輕微；2分：活動明顯受限，呼吸咳嗽疼痛明顯，有時要求使用止痛藥物；3分：不能活動，動則疼痛難忍，必須應用止痛藥物)。②咳嗽咳痰(0分：無咳嗽咳痰；1分：輕度咳嗽咳痰，24 h咳痰 5～10 ml；2分：中度咳嗽咳痰，24 h咳痰 20～50 ml；3 分：重度咳嗽咳痰，咳痰量多并伴有膿血痰，晝夜咳痰 50 ml 以上)。③胸悶氣短(0分：無胸悶氣短；1分：活動后有輕微胸悶氣短，休息后好轉，不影響睡眠；2分：輕微活動就出現胸悶氣短，休息后無明顯好轉，但不影響睡眠；3分：胸悶氣短明顯，不能從事任何活動，嚴重影響睡眠)。④呼吸困難(0分：無呼吸困難；1分：正常活動后有輕微呼吸困難；2分：輕度活動后即出現呼吸困難，休息后可以明顯緩解；3分：呼吸困難持續發作，休息后不能緩解)。

1.3.3 胸部 CT 檢查指標采用CT 觀察2組患者治療前后胸部 CT的變化。主要觀察胸腔積液、胸腔積氣、胸壁損傷情況、肋骨骨折情況、肺部挫傷情況。根據胸部 CT 片制定評分標準：0分：無胸壁挫傷，無胸腔積氣積液，無肋骨骨折，無肺挫傷，無胸壁挫傷；1 分：有胸壁輕度挫傷，肋骨骨折少于 3根，有胸腔積氣但患側肺壓縮低于10%，胸腔少量積液(少于500 ml),輕度肺挫傷(局部小面積)；2分：有胸壁中度挫傷，肋骨骨折3～4根，有胸腔積氣但患側肺壓縮低于30%，胸腔中量積液(少于1000 ml),中度肺挫傷(面積較大)；3分：有胸壁重度挫傷，肋骨骨折 5 根，有胸腔積氣且患側肺壓縮大于 30%，胸腔大量積液(少于 1000 ml),重度度肺挫傷(大面積)。

1.4 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]和《中醫病證診斷療效標準》[5]制定。①臨床控制：胸部患處腫痛消失，咳嗽或者深呼吸無明顯疼痛，胸部 CT 檢查胸腔無氣體，無積液，無肺部炎癥及滲出，心肺功能檢查正常，證候積分減少大于90%；②顯效：胸部患處腫痛基本消失，咳嗽或深呼吸時有輕微疼痛，胸廓擠壓痛弱陽性，胸部CT 檢查胸腔有極少量積液，無肺部炎癥及滲出，心肺功能明顯改善，臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少大于 70%；③有效：胸部患處腫痛好轉，但呼吸或咳嗽時仍有疼痛，胸廓擠壓征陽性，胸部CT 檢查胸腔有少量氣體或積液，有少許肺部炎癥及滲出，臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少大于30%；④無效：局部腫痛明顯，呼吸或咳嗽時加重，胸部CT 檢查胸腔有大量氣體或積液，肺部炎癥及滲出明顯，較入院時無明顯改善或明顯加重，證候積分減少小于30%。

2 結果

2.1 疼痛VAS評分治療組疼痛VAS評分與對照組比較，P<0.05。見表1。

表1 2組患者疼痛VAS評分比較 (例，

2.2 相關時間治療組疼痛消失時間、血腫吸收時間、住院時間與對照組比較，P<0.05。見表2。

表2 2組患者相關時間比較 (例，

2.3 臨床療效治療組總有效率與對照組比較，P<0.05。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

肋骨骨折非常常見，是一種較為嚴重胸部外傷；因骨斷筋傷，筋脈受損，患者一般有較為強烈的疼痛感。由于肋骨靠近心肺、胸壁，所以一旦肋骨骨折外傷，就會對附近的臟器、組織、血管造成嚴重的損傷，肋骨骨折常常伴有血氣胸、肺部感染等并發癥[6]。若治療處理不及時可直接威脅患者生命安全[7]。在傳統中醫古典文獻中對于肋骨胸部損傷的病因記錄較多。中醫理論“肺為嬌臟”；《黃帝內經》中就有指出“擊仆”(擊倒)、“墜墮”(墜落)、“舉重用力”(體力活動)、“五勞所傷”(勞動活動)等均是損傷的致病因素。中國歷史悠久，古代傷科醫家在內外兼治方面積累了眾多經驗，流派眾多，各有所長，雖然各有所長，但多數為是以中醫骨科思想“活血以化瘀，瘀去則折續”和“瘀去、新生、骨合”作為理論指導的。肋骨骨折合并血胸治療中主要有2個關鍵性問題：①散瘀血胸吸收處理，②緩解疼痛,促進骨折愈合[8]。內外兼治用藥已成為臨床上治療外傷所致肋骨骨折的兩種常用手段，院內自制制劑行氣破瘀合劑是活血化瘀的代表方，是內外兼治用藥的代表方。該活血化瘀藥方的合理運用內治法與外治法對促進骨折愈合及疼痛緩解均有較好作用[9]。行氣破瘀合劑化裁于中醫古方血府逐瘀湯[10]，現在行氣破瘀合劑是活血化瘀、止血養血的經典用方，是由院內建院骨科名醫集體智慧的結晶,經過60多年的臨床病例實踐，證實了其活血消腫的顯著作用。主要用來治療胸腹中瘀血證及四肢骨折損傷，方中桃仁、紅花藥組合成為君藥；現代藥理研究也證實桃仁、紅花等活血化瘀類中藥均可改善血流變狀況，利于水腫的吸收，這對于胸腔內出血的治療具有顯著意義。《正體類藥》謂：“肢體損于外,則氣血傷于內,營衛有所不貫,臟腑由之不和”。《素問·至真要大論》中寫道：“留者攻之”。胸脅為肝經經脈偱行之所，此處疼痛，按臟腑經絡辨證，故辨證病在血分,病位在肝。此證由跌打損傷引起，氣滯血瘀是造成疼痛的主要病機，血府逐瘀湯主之[11]，法當活血祛瘀，病位在肝，又宜疏肝通絡。根據中醫學理論 “不通則痛、不榮則痛”，行氣破瘀合劑不僅可以通過活血通瘀而止痛，還可通過止血養血而活絡。本研究結果顯示，治療組治療后疼痛程度VAS評分、胸部癥狀評分、胸部血腫吸收時間、臨床療效明顯好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，改善效果明顯優于對照組，說明與常規治療相比，加用行氣破瘀合劑不僅臨床療效更為理想，而且治療時間縮短、患者癥狀緩解明顯。由于該課題沒有進行多中心、大數據、大跨度研究，關于行氣破瘀合劑對機體機能的影響未做深入研究，為下一步研究目標。

綜上總結，行氣破瘀合劑治療肋骨骨折合并血胸，在改善患者呼吸功能、加快血腫吸收、減輕疼痛程度、縮短治療時間、提高患者預后方面療效顯著，值得我們在臨床上推廣應用。