地黃飲子聯合點刺金津、玉液治療中風后吞咽困難臨床觀察

蘇錦華

吞咽困難是中風病的常見并發癥之一。中風病作為目前影響人類健康的第2大疾病，其發病率、致殘率及致死率逐年升高且趨于年輕化。而中風病又是吞咽困難發病的首要原因，故中風后吞咽困難發生率亦日漸增多，據有關報道中風后吞咽困難的發生率達15%～60%，且其可能導致的吸入性肺炎、窒息、營養不良、離子紊亂、精神心理障礙等疾病，從而影響患者的功能恢復和生活質量[1，2]。因此中風后吞咽功能的恢復，日益受到人們的關注。筆者采用地黃飲子聯合點刺金津、玉液治療中風后吞咽困難，療效確切，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月—2020年6月阜新市中醫醫院門診和住院的中風后吞咽困難患者共72例。本研究經阜新市中醫醫院倫理委員會審核通過。使用查隨機數字表法按照患者就診的先后順序分為對照組和觀察組各36例。對照組：男性22例，女性14例；年齡40～75歲；病程9～90 d。觀察組：男性25例，女性11例；年齡 40～76歲；病程8～90 d。經χ2檢驗、秩和檢驗，2組患者的性別、年齡、病程、治療前的吞咽功能分級均差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。見表1。

表1 2組患者性別、年齡、病程、治療前吞咽功能評分比較 (例，

1.2 診斷標準中醫參照1996年由國家中醫藥管理局腦病急癥協作組修訂的《中風病診斷與療效評分標準(試行)》[3]關于中風的診斷標準，癥見：飲水嗆咳、吞咽困難、言語謇澀、半身不遂、口舌歪斜，兼見口干不欲飲，足冷面赤、腰膝酸軟、舌紅苔少，脈沉細或細弱。西醫參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過，由中華神經外科學會及中華神經科學會等修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]的診斷標準，確診為中風后假性球麻痹導致吞咽困難者。并經病史、癥狀、體征和影像學檢查確診(頭顱MRI/CT證實)。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述疾病的診斷標準；②年齡40～76歲；③病程≤6個月；④意識清楚，生命體征平穩；⑤經洼田氏飲水試驗評定吞咽功能≥2級；⑥患者或家屬知情同意,并簽署知情同意書；⑦無針刺禁忌癥。排除標準: ①非中風導致的真性球麻痹者；②嚴重精神障礙或嚴重干擾療效觀察判斷者；③資料收集不全者；④存在重要臟器嚴重功能不全、嚴重血液病變患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有患者均采用中風病的常規藥物進行基礎治療，主要包括控制血壓、血糖、血脂、改善腦循環、極防治腦水腫等。對照組進行吞咽訓練[5]包括舌肌運動、呼吸訓練、進食訓練等。每次 30 min，每日1 次，共4周。觀察組在對照組治療的基礎上加用中藥湯劑地黃飲子加減聯合點刺金津、玉液放血療法治療。①地黃飲子方藥組成：熟地黃20 g，肉桂3 g，麥冬10 g，肉蓯蓉 10 g，山萸肉 10 g，炮附片3 g，薄荷(后下)5 g，五味子10 g，石斛15 g，巴戟天10 g，制遠志10 g，石菖蒲15 g，茯苓15 g，生姜3片，大棗(擘)2枚。腰膝酸軟甚者加懷牛膝、桑寄生、杜仲；頭暈者加天麻、鉤藤。每日1劑，水煎汁200 ml，100 ml/次，日2次，口服，共4周。②金津、玉液穴點刺放血方法: 用消毒紗布固定舌體，拉出口腔并使其上翹暴露兩側舌系帶靜脈，用1寸毫針(華佗牌、26號)分別在兩側舌系帶靜脈處點刺3～5次放出少量血液，隔日1次，2周為一個療程，中間休息1 d，2個療程后觀察療效。

1.4.2 觀察指標①吞咽困難評定分級。根據洼田氏飲水試驗評分量表擬定[6]：患者取坐立位，囑其飲溫水30 ml，將吞咽功能分為以下5級。見表2。②臨床療效。療效判斷標準：痊愈：吞咽困難基本消失，可正常進食，洼田氏飲水試驗評定達到1級；顯效：吞咽困難明顯改善，洼田氏飲水試驗評定達到2級；有效：吞咽困難略有改善，洼田氏飲水試驗評定由5或4級達到3級；無效：吞咽困難改善不明顯或加重，洼田氏飲水試驗評定3級以上。

表2 洼田氏飲水試驗吞咽困難評定分級標準

2 結果

2.1 2組患者治療前后吞咽功能分級比較吞咽訓練對中風后吞咽困難患者有效，且觀察組優于對照組。見表3。

表3 2組患者治療前后吞咽功能分級比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較治療后對照組總有效率為 80.56%,觀察組的總有效率為94.44%，2組經秩和檢驗，P<0.05，觀察組優于對照組。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

中風后吞咽困難是指因中風病引起的吞咽過程異常，其特征為不能完全將食物或者液體從口腔送達至胃內，但沒有誤吸,包括吞咽時口的準備階段出現困難，比如咀嚼肌、舌肌運動障礙，其中患者不能完成吞咽的過程和保護呼吸道，故也稱作轉移性吞咽困難，這是發生嗆咳和吸入性肺炎的主要原因。西醫學認為該病主要是由于腦卒中后雙側皮質腦干束受損引起的假性延髓麻痹導致口、咽、喉、食管的神經功能紊亂，繼之引起頰肌、咀嚼肌、口唇肌、舌肌、腭和咽肌等參與吞咽動作的肌肉運動協調性的降低和無力，導致隨意性舌運動的開始動作延遲，使食物不能被充分攪拌成食團及將食物送至咽部，從而造成液體或食物進入咽喉口引起劇烈嗆咳。

中風后吞咽困難屬中醫學中“喑痱”“喉痹”“舌強語謇”“舌本病”“噎膈”等范疇。《黃帝內經》云：“瘖痱證，內奪而厥，聲喑不能言，二足廢不為用，腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁”。《金匱要略·中風厲節病脈證并治》載：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。《宣明方論》中述：“內奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁”。本病多見于中老年人，因中老年人年老體虛，肝腎虧虛，腎水無以涵養肝木，肝風內動，氣血逆亂，引發中風，中風后氣血運行失常，導致氣血無以濡養舌咽、竅道，日久化痰、化瘀，痰、瘀等邪閉阻于經絡舌咽，導致咽喉啟閉失司，從而引起吞咽困難。本病病性為本虛標實，病位之本在腦，標在舌咽部。本病治療主要以舒筋通絡、調氣活血為主。

地黃飲子出自《圣濟總錄》，具有滋腎陰、補腎陽、化痰開竅作用，主治“喑痱”之證。喑者，舌強不能言也；痱者，足廢不能行也。喑痱之證，為下元虛衰、痰濁上泛、阻塞竅道所致。如《圣濟總錄》云:“腎氣虛厥，語聲不出，足廢不用”。方中熟地黃、山萸肉補腎益精，肉蓯蓉、巴戟天溫陽固腎，四藥合用滋陰溫陽，陰陽雙補，為治下元虛衰之本；附片、肉桂助陽益火、引火歸元，協助肉蓯蓉、巴戟天溫暖下元；石斛、麥冬養陰益胃，養后天以充先天，腎水得以生化有源、且去腎之虛熱；五味子酸收斂陰，可助山萸肉、熟地黃固腎澀精，伍肉桂攝納浮陽，納氣歸腎；薄荷疏肝利咽、輕清宣竅；遠志、石菖蒲、茯苓交通心腎、化痰開竅，返真陽、滌痰飲；生姜、大棗和中益胃、調和藥性。諸藥合用，補養下元之虛衰，攝納浮陽之虛火，除橫格于咽喉之濁陰之氣，水火相濟，痰化竅通，則語自解，體自正，喑痱自愈。有研究表明[7]，補腎益髓、祛瘀化痰法可以減輕神經元損傷，抑制炎癥反應、調整脂代謝的紊亂，進而改善腦功能障礙，而地黃飲子加減功效與之相契合。亦有報道稱[8]，地黃飲子加減方可以抑制炎癥反應，改善膽堿能系統的功能，從而改善血管性癡呆模型大鼠腦組織損傷及行為學的異常，對腦組織有神經保護作用。

金津、玉液是位于口腔內部的2個穴位，當舌下系帶左右兩側的靜脈上，左側為金津穴，右側為玉液穴。取此兩穴治療中風后吞咽困難為局部取穴，其穴位淺層有舌神經和舌深靜脈干經過，深層有舌神經、舌下神經和舌動脈分布。《靈樞經·憂恚無言》言：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會厭者，音聲之戶也。口唇者，音聲之扇也。舌者，音聲之機也。懸壅垂者，音聲之關也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發舌者也”。金津、玉液正是位于舌底的兩個穴位，通過點刺放血方法，可刺激舌下神經，加強了受刺穴位的刺激程度，擴大了受刺激穴位作用面積，更利于針感擴散、經氣的激發及傳導，達到迅速使氣至病所的針刺效應。有研究表明[9]，針刺咽喉、舌等局部穴位，能有效刺激機體的諸多經脈，通過經脈間的互相滲透和貫通，進而氣血得到不斷調整、疏通，改善言語不利及吞咽困難癥狀。亦有研究稱[10]，金津、玉液可以直接靶向刺激舌肌、咽喉肌，利于吞咽功能恢復。

綜上所述，地黃飲子聯合點刺金津、玉液治療中風后吞咽困難，針藥相合對改善中風后吞咽困難患者吞咽功能的恢復相得益彰,提高患者生活質量。值得臨床推廣應用。