我國手術(shù)室工作效率現(xiàn)狀及提升策略研究進展

余云紅 劉 洋 趙體玉 郭 月

手術(shù)室作為外科手術(shù)和急危重癥搶救治療基地，是醫(yī)院醫(yī)療資源密集的核心部門[1]，其效率直接關(guān)系到醫(yī)療資源的利用率及醫(yī)院與所有手術(shù)科室的整體運行效率。手術(shù)室的高效運轉(zhuǎn)，不僅可以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低成本投入，而且能夠縮短患者住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，改善患者滿意度，從而提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益[2]。隨著科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進，高端精密的醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械廣泛應(yīng)用，高難度、高精尖的手術(shù)越來越多，手術(shù)室又是集多學(xué)科、多專業(yè)人員于同一平面的復(fù)雜場所，其管理內(nèi)容紛繁復(fù)雜，主要包括人力資源管理、耗材與器械管理、成本控制、工作流程再造等[3]。同時，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深化，按病種收費、降低耗材占比與藥占比等控費措施全面推進，手術(shù)室的運營與管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何充分利用和有效運轉(zhuǎn)手術(shù)室有限的人力與物力資源，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)時間，提高手術(shù)室效率，降低運營成本，已成為當(dāng)前手術(shù)室乃至各大醫(yī)院管理者重點關(guān)注的問題。本文通過文獻回顧分析法對我國醫(yī)院手術(shù)室效率現(xiàn)狀、影響因素及其干預(yù)策略和措施等進行系統(tǒng)梳理和綜述，為手術(shù)室管理者科學(xué)評價手術(shù)室效率，進而制定可行的效率提升策略提供一定的參考依據(jù)；并總結(jié)分析現(xiàn)有研究的不足，為今后的研究指明方向。

1 手術(shù)室工作效率現(xiàn)狀

目前，手術(shù)延遲現(xiàn)象普遍存在，且較嚴(yán)重。據(jù)文獻[4-6]報道，手術(shù)室擇期手術(shù)延遲率高達48.43%～84.8%。張秀華等[4]對新疆某大型三甲綜合性醫(yī)院擇期手術(shù)延遲原因進行了調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)延遲率高達84.8%；其原因涉及醫(yī)療相關(guān)因素、麻醉相關(guān)因素、手術(shù)室、病房、患者及其他等多種因素，其中，排列在前3位的依次是：醫(yī)療相關(guān)因素(43.94%)、麻醉相關(guān)因素(37.61%)、手術(shù)室原因(13.01%)，外科醫(yī)生晚到、麻醉延遲開始、中心靜脈穿刺與硬膜外置管困難為其主要原因。張水玲[5]對某三甲醫(yī)院2 907例首臺擇期手術(shù)發(fā)生手術(shù)延遲情況進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示手術(shù)延遲率為48.43%，主要原因為手術(shù)醫(yī)生未在規(guī)定時間內(nèi)到達手術(shù)室(29.90%)和手術(shù)同意書未簽字、術(shù)前準(zhǔn)備不完善(22.15%)，其次是患者(16.40%)和手術(shù)室(13.13%)方面的因素，如患者緊張、費用不足、外出未回、未按要求禁食禁水，未在規(guī)定時間內(nèi)接入手術(shù)間、無專用手術(shù)電梯或電梯等待時間過長、手術(shù)順序被醫(yī)生自行更改、滅菌設(shè)備故障等。何晉等[6]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某大型三甲醫(yī)院中心手術(shù)室80.7%的手術(shù)開臺晚于規(guī)定的開臺時間，且各手術(shù)專科開臺時間不同；麻醉后平均等待時間為45 min，而骨科、神經(jīng)外科、心胸外科和肝膽外科等?？剖着_手術(shù)麻醉后等待時間超過50 min；手術(shù)流通量壓力較大，平均每天每個手術(shù)間的手術(shù)量在4.5臺次。由此可見，我國醫(yī)院手術(shù)室工作效率普遍較低。

2 制約手術(shù)室工作效率的關(guān)鍵因素

由于手術(shù)室工作瑣碎復(fù)雜，流程多、環(huán)節(jié)多，涉及的人員多、科室多，其效率受多種因素綜合作用影響[7]，涉及人員、設(shè)備、流程管理、部門間溝通協(xié)調(diào)等多個方面。多位學(xué)者從不同角度對制約手術(shù)室工作效率的因素進行了探討。李莉等[8]將影響手術(shù)室護理工作效率的因素總結(jié)為8個方面：手術(shù)室、病房、患者、手術(shù)醫(yī)生、支持系統(tǒng)、麻醉師、手術(shù)環(huán)節(jié)和溝通。藏瑋娜[9]則認為人為因素、儀器設(shè)備因素、手術(shù)因素和環(huán)境因素是影響手術(shù)室使用效率的主要因素。任華[2]從人為因素、環(huán)境因素、人員和部門之間的溝通協(xié)調(diào)三方面分析總結(jié)了造成某綜合性醫(yī)院手術(shù)間使用效率低下的原因，并將人為因素細化為病房護士、手術(shù)室護士、患者、麻醉、手術(shù)醫(yī)生和外來器械人員等。苑廣潔等[10]將導(dǎo)致手術(shù)延誤的原因歸納為人為因素和系統(tǒng)因素，并認為人為因素的影響超過系統(tǒng)因素，為主要因素。其中，人為因素包括：手術(shù)醫(yī)生不能準(zhǔn)時到達，患者準(zhǔn)備不齊全致術(shù)前準(zhǔn)備不充分；麻醉和麻醉準(zhǔn)備時間長；手術(shù)室護理人員因工作強度大、時間長而工作倦怠、積極性不高，或能力不足、物品不齊備、接送患者交接時間過長；手術(shù)室護理管理人員安排手術(shù)不當(dāng)致儀器設(shè)備周轉(zhuǎn)不良或制定工作流程欠缺，儀器設(shè)備術(shù)中出現(xiàn)故障等。而在以上眾多影響因素中，手術(shù)開臺時間、銜接時間和麻醉時間被認為是制約手術(shù)室工作效率的核心問題，對提高手術(shù)室工作效率至關(guān)重要[11-12]。

3 提高手術(shù)室工作效率的策略與措施

3.1 改進手術(shù)室管理方法

科學(xué)的管理方法和理念有利于提高手術(shù)室運行效率和手術(shù)資源利用率。六西格瑪管理法是一項基于統(tǒng)計學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理技術(shù)，源于制造業(yè)，目的是系統(tǒng)地改善和控制生產(chǎn)或服務(wù)流程中的質(zhì)量缺陷，將可能的失誤減少到最低限度，從而使企業(yè)可以做到質(zhì)量與效率最高、成本最低、過程的周期最短、利潤最大，全方位地使顧客滿意[13]。多項研究[14-17]表明，在手術(shù)室護理工作中實施六西格瑪管理方法，可有效提高患者滿意度，明顯縮短接臺手術(shù)所需時間和術(shù)中冰凍病理報告時間，降低手術(shù)周轉(zhuǎn)時間，提高手術(shù)臺日均手術(shù)量和擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺率。精益管理是一種使企業(yè)以最少的投入獲取成本和運作效益顯著實施的一種全新的生產(chǎn)管理模式，具有在不增加額外人力和太多投入的前提下改善質(zhì)量和效率的功能，是實現(xiàn)手術(shù)資源利用效率最大化行之有效的管理方法之一[18]；而實現(xiàn)手術(shù)資源利用效率最大化對減少手術(shù)患者無效等待時間、加快手術(shù)臺周轉(zhuǎn)、降低醫(yī)療成本具有現(xiàn)實性和可操作性。張健等[18-20]分別將精益管理的理念和方法應(yīng)用于不同規(guī)模、不同類型的三家醫(yī)院手術(shù)室運營管理與改善，均取得了良好的效果；其研究結(jié)果顯示，實施精益管理可顯著提高首臺和接臺手術(shù)準(zhǔn)點下刀率及年手術(shù)量，縮短接送患者的平均時間和平均手術(shù)準(zhǔn)備時間，減少需要調(diào)整手術(shù)排程的數(shù)量，并顯著提高患者、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士三方的滿意度。根本原因分析法和PDCA循環(huán)管理也被證實是提高手術(shù)室效率的管理方法。林菊珍等[21]的研究顯示，運用根本原因分析法可有效縮短接臺手術(shù)送患者的時間，并提高手術(shù)醫(yī)生對接臺手術(shù)的滿意度。藍順瓊等[22]通過實施PDCA 循環(huán)管理干預(yù)，對 2015年1-6月700例首臺擇期手術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)點率進行評價，結(jié)果顯示，干預(yù)后首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點率、患者到達手術(shù)室準(zhǔn)點率、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師到達手術(shù)間準(zhǔn)點率均較干預(yù)前顯著提高，病房護士與手術(shù)室護士交接手術(shù)患者時間也明顯縮短，由實施前的(13.0±2.3)min縮短為實施后的(8.0±1.8)min。此外，還有研究[23-25]證實，在手術(shù)室工作中應(yīng)用時間管理，可有效降低首臺手術(shù)的切皮延誤率，縮短首臺手術(shù)患者入室切皮時間，接臺手術(shù)的切皮時間和麻醉恢復(fù)室的停留時間，以及患者和手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護理工作的滿意度。

3.2 優(yōu)化手術(shù)室工作流程

流程優(yōu)化，也稱流程再造或重組，是指從顧客需求出發(fā)，以流程為改造對象，對流程進行根本性的思考和分析，通過對流程構(gòu)成要素的重新組合，產(chǎn)生出更有價值的結(jié)果，以此實行流程徹底的重新設(shè)計，從而獲得績效的巨大改善[26]。諸多研究[27-29]表明，優(yōu)化手術(shù)室工作流程可有效提高手術(shù)室工作效率和患者滿意度。李晶[27]利用流程管理的理論及其方法工具，通過開展項目的方式對手術(shù)室流程進行優(yōu)化和改善，使某醫(yī)院首臺手術(shù)準(zhǔn)點開臺率較流程改善前明顯提高(平均為22.6%，最高達50.2%)，平均每臺手術(shù)時間縮短約25 min，連臺手術(shù)間隔時間平均縮短約20 min。邵智莉等[28-29]的研究也證實，優(yōu)化手術(shù)室工作流程后，每日手術(shù)總量和每手術(shù)間臺數(shù)均增加，連臺手術(shù)銜接時間明顯縮短，首臺手術(shù)準(zhǔn)時下刀率和患者滿意度均明顯提高，護理缺陷發(fā)生率明顯降低?？梢?，手術(shù)室工作流程優(yōu)化或再造是提高手術(shù)室工作效率的一種有效的干預(yù)方法。

3.3 優(yōu)化手術(shù)室人力資源管理

實施績效管理和員工薪酬獎勵機制，優(yōu)化手術(shù)室人力資源管理，也是提高手術(shù)室工作效率及醫(yī)護人員與患者滿意度的一項重要干預(yù)措施。劉輝等[30]通過采取護士分級使用及培養(yǎng)、實施?？戚喗M及定組管理、完善手術(shù)室工作模式、采取彈性排班、建立完善的績效考核機制等系列措施優(yōu)化人力資源管理后，平均手術(shù)耗時顯著降低，手術(shù)室護理質(zhì)量、醫(yī)護人員及患者滿意度均顯著改善。王寶君等[31]報道，深圳市婦幼保健院手術(shù)室實施人力資源量化管理后，首臺手術(shù)準(zhǔn)點下刀率及患者、手術(shù)醫(yī)生和護士三方滿意度均顯著提高，接臺手術(shù)時間顯著縮短，每日每手術(shù)間手術(shù)臺次明顯增加。同時，有研究[32-33]顯示，建立和實施手術(shù)室效率績效機制和績效獎勵指標(biāo)體系等員工薪酬激勵機制，可有效提高首臺手術(shù)切皮準(zhǔn)時率，縮短手術(shù)接臺時間，提升手術(shù)量，改善護理服務(wù)滿意度，進而提高手術(shù)室工作效率。此外，另有學(xué)者[34]認為，單純依靠對手術(shù)室護理人員進行工作效率管理難以對麻醉和手術(shù)醫(yī)師產(chǎn)生積極影響，手術(shù)室工作效率仍然存在穩(wěn)定性差、改善效果欠佳等問題，手術(shù)室護理人員、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師三方間良好參與、共同協(xié)作才是提高手術(shù)室整體工作效率的關(guān)鍵[35]。因此，建議手術(shù)室管理者積極引入醫(yī)護協(xié)作一體化模式，以促進醫(yī)、護、麻三方間的溝通與協(xié)作。

4 小結(jié)

綜上所述，目前國內(nèi)外對手術(shù)室工作效率的研究主要集中在影響因素和提高手術(shù)室效率的干預(yù)措施兩大領(lǐng)域，雖然文獻數(shù)量較多，但研究范圍較窄，較少涉及手術(shù)室效率評價。除此之外，還存在以下不足。(1)手術(shù)室效率評價的指標(biāo)不統(tǒng)一。文獻中出現(xiàn)頻次較高的指標(biāo)有：首臺與接臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率、擇期手術(shù)延遲率、接臺手術(shù)銜接時間或間隔時間、麻醉時間和麻醉后等待時間、每日手術(shù)量、年手術(shù)量、每日每個手術(shù)間手術(shù)臺次、患者滿意度、手術(shù)醫(yī)生滿意度、手術(shù)室護士滿意度等，但以上指標(biāo)在各篇文獻中單一或多個交錯出現(xiàn)，并不一致；且對部分指標(biāo)的文字表述也不一致，有待規(guī)范。再加上這些指標(biāo)是否可以用于評價手術(shù)室效率及其權(quán)重大小等問題，根據(jù)臨床經(jīng)驗而定，尚缺乏科學(xué)論證。因此，亟需構(gòu)建一套手術(shù)室效率評價的指標(biāo)體系，并通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒ê蛿?shù)理統(tǒng)計來論證指標(biāo)及指標(biāo)體系的有效性。(2)指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)也不一致。如對于手術(shù)延遲的評價標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者以麻醉結(jié)束后30 min未開始手術(shù)作為手術(shù)延遲標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者以患者接入手術(shù)室后超過60 min手術(shù)未開始作為手術(shù)延遲標(biāo)準(zhǔn)，還有學(xué)者以首臺擇期手術(shù)超過9∶00AM未切皮為手術(shù)延遲標(biāo)準(zhǔn)[4-5，23]。(3)有關(guān)手術(shù)室效率影響因素的文獻大多是經(jīng)驗總結(jié)和橫斷面調(diào)查，樣本量的選取因醫(yī)院規(guī)模大小、調(diào)查研究時段長短而參差不齊；建議運用流行病學(xué)的研究方法采取多中心、大樣本的調(diào)查研究設(shè)計。(4)無論是調(diào)查類研究還是干預(yù)類研究，其樣本來源均比較局限。在近5年的相關(guān)文獻中，僅有1篇碩士論文將新疆地區(qū)9所三甲醫(yī)院作為其研究對象[36]，其余文獻均僅納入了作者所在的一家醫(yī)院，代表性及推廣性不夠。