3例超低出生體重早產兒行床旁動脈導管結扎術的護理體會

楊依然 丁玲莉

動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是早產兒最常見的先天性心臟病，持續的動脈導管開放會造成多種嚴重的并發癥，如重度肺動脈高壓、肺出血和壞死性小腸結腸炎等，嚴重者危及生命[1]。超低出生體重早產兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)是指出生體質量<1 000 g，胎齡<28周出生的早產兒[2]，PDA在這一人群中發生率高達80%～90%[3]。足月兒PDA可在生后24 h至幾天內自行閉合，而有超過三分之二的早產兒的PDA卻無法自行閉合，需要藥物治療，藥物治療1～2個療程后再次復查心臟彩超,若PDA仍未閉合者則需要手術結扎[4]。也有研究[5]表明，藥物保守治療對低體重早產兒效果欠佳，盡早手術關閉動脈導管可以減輕心臟負荷，有效阻斷心肺循環病理變化。在新生兒重癥監護病房開展PDA結扎能有效避免由手術轉運帶來的不利因素，如低體溫、血流動力學不穩定、不能維持最佳通氣和氧合、氣管插管脫出、增加感染風險等[6-7]，也使患兒的圍術期護理具有連續性，已逐漸成為早產兒PDA結扎手術治療和護理的發展趨勢。2019年1月—2020年1月，筆者所在科室團隊成功對3例超低出生體重PDA早產兒實施床旁PDA結扎，取得良好效果， 現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例1，患兒生后無自主呼吸，窒息，復蘇搶救后予以有創呼吸機輔助通氣，聽診心前區聞及Ⅲ級雜音，經心臟彩超診斷為PDA，給予布洛芬口服2個療程后PDA無好轉，住院第21天行床旁PDA結扎術。病例2，生后即給予無創呼吸機輔助通氣，第13天出現氣促伴心率增快達190次/min，心前區聞及Ⅲ級收縮期雜音，血氧飽和度波動范圍80%～85%，醫生綜合評估后予以氣管插管行機械通氣，心臟彩超提示存在PDA，給予布洛芬口服2個療程無效后于住院第26天行床旁PDA結扎術。病例3，生后給予無創呼吸機輔助通氣，第5天查體時聽診胸骨左緣第二肋間聞及連續性機器聲樣雜音，心臟彩超診斷為PDA，給予布洛芬口服第2天出現尿量減少(24 h尿量為12 mL)，查尿常規未見明顯異常，血清肌酐96 μmol/L，考慮藥物不良反應停用布洛芬，于住院第14天行床旁PDA結扎術。3例實施床旁PDA結扎術患兒的基本資料詳見表1。

表1 3例患兒的基本資料

1.2 手術方法

3例患兒均在新生兒重癥監護病房內實施床旁PDA結扎術，右側臥位后取左胸后外側第四肋間為手術入路， 探查主動脈峽部與左肺動脈之間存在動脈導管，游離并結扎動脈導管[6]。3例患兒床旁動脈導管結扎手術過程順利，術后24 h復查心臟彩超，動脈導管全部閉合。術后予以單間病房行保護性隔離，專人護理，常規應用抗生素、止血、護心等藥物治療。經過精心護理后患兒生命體征平穩，達到全經口喂養后3例病例分別于住院85、72、77 d出院。出院3個月隨訪3例患兒，采用2013版Fenton早產兒生長曲線圖進行評估，患兒體質量、身長、頭圍均在50%～90%區間，提示在正常的生長發育范圍。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 成立醫護一體化多學科協作團隊

多學科協作(multi-disciplinary treatment，MDT)診療和護理模式是國際醫學領域一種新型模式，通過相關學科的合作為患者提供最佳的診療和護理方案[8]。為了保證患兒順利的接受手術，安全度過圍手術期，科主任和護士長立即報備醫務處和護理部成立醫護一體化MDT團隊，團隊由新生兒科醫護、心胸外科醫護、麻醉科醫師、手術室護士、B超室醫師組成。術前團隊根據患兒的病情共同商討制定個性化的手術方案，對術中可能出現的情況進行預設和處理分析，同時心胸外科專科護士對新生兒科護士進行術后護理知識的培訓。成員各司其職，共同協作，確保手術順利完成。

2.1.2 物品和環境準備

準備單間病房，備好遠紅外輻射臺、心電監護、輸液泵、輸血泵、負壓吸引裝置等儀器設備和各類急救藥品物品，手術器械交由心胸外科和手術室準備。手術前1天使用1 000 mg/L含氯消毒劑對病房間地面、術中需使用的設備和物品進行徹底消毒，紫外線空氣消毒2 h后關閉房門禁止人員進出，持續開啟負離子空氣凈化。手術當天對房間物表及地面再次使用1 000 mg/L含氯消毒劑全面擦拭消毒，紫外線照射1 h后留取空氣培養進行微生物檢測，檢測值在正常范圍內方可手術。使用屏風隔離出手術區域和出入通道，確保手術相關人員的有序進出。

2.1.3 患兒準備與導管建立

完善術前相關檢查，對患兒進行常規術前準備，溫水毛巾擦凈患兒全身。術前禁食3 h，防止術中嘔吐誤吸。協助醫生置氣管插管，持續有創呼吸機輔助呼吸。建立動靜脈通路各2條，動脈通路置于右上肢1條、左或右下肢1條，便于術中監測患兒動脈導管前后負荷的壓力差，同時下肢動脈通路的監測還可避免誤結扎降主動脈的風險。動脈通路建立后，給予25 mL肝素生理鹽水(1 U/mL)以0.5～1.0 mL/h速度持續泵入，連接壓力傳感器，持續監測動脈血壓變化。

2.1.4 體位管理

正確的體位可降低手術并發癥的發生率。患兒取右側臥位，頭部墊凝膠軟枕，防止肩部和耳部受壓。患兒右上肢與軀干垂直，左上肢肘部屈曲，用柔軟的約束帶將患兒前臂固定于輻射臺支架上，避免前臂過伸損傷臂叢神經；右下肢髖膝屈曲約90度，便于固定側臥位姿勢和放松腹壁，左下肢保持伸直姿勢，兩臂及兩膝之間墊軟枕，用柔軟的約束帶將大腿部位固定于床單位上[9]。PDA手術于患兒左胸后外側切口，充分暴露手術部位。

2.2 術中配合

由于早產兒皮下脂肪少，體溫調節中樞發育不完善，且該手術的手術暴露時間長，極易發生低體溫導致新生兒硬腫癥，因此維持新生兒的正常體溫至關重要[10]。連接遠紅外輻射臺膚溫探頭于患兒前胸部，密切監測患兒術中的體溫變化，根據體溫及時調節輻射臺溫度，術中輸注的液體采用加溫儀加溫至37 ℃后再進行輸注。本組3例患兒術中體溫均維持在37.0～37.5℃。護士密切監測患兒的生命體征，配合麻醉醫師給藥，根據血壓調節血管活性藥物，術中維持收縮壓45～80 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，舒張壓25～60 mmHg，平均動脈壓25～30 mmHg。每10 min記錄1次患兒的生命體征、用藥情況及手術情況于護理記錄單上。

2.3 術后護理

2.3.1 血流動力學監測

PDA結扎后異常通路血液分流消失，體循環血流量增加，易造成動脈血壓升高，若出現瞬間血壓升高會引起吻合口出血或動脈導管斷端破裂出血。因此患兒術后行24 h心電監護和有創動脈血壓監測，密切監測患兒生命體征尤其是血壓的變化。本組3例患兒中，病例1和病例3術后動脈平均壓≥45 mmHg，持續微量泵入硝酸甘油擴張動靜脈血管，以降低外周循環阻力。在更換硝酸甘油藥液時運用“三通交替法”使藥液不間斷持續輸注，即一個三通裝置上同時連接新舊2條硝酸甘油管路，開啟新通路的同時停止舊通路，避免因藥液更換時，藥液輸注間斷引起患兒血壓波動。血壓平穩后盡早拔除動脈留置針，防止血栓、感染等并發癥的發生。

2.3.2 氣道護理

本組3例患兒術后均使用有創呼吸機輔助呼吸，使用“工”字固定法妥善固定氣管插管，每班評估插管是否固定牢固。做好呼吸道管理，由于3例患兒均為超低出生體重兒，叩背吸痰可能會引起顱內出血，因此盡量減少吸痰次數且不使用叩背吸痰法，采用側臥位體位引流。當呼吸道分泌物增多伴有血氧飽和度下降時，使用密閉式吸痰管動作輕柔快速吸凈痰液，每次吸痰時間不超過10 s。

2.3.3 疼痛管理

研究[11]表明，疼痛刺激會對早產兒產生近期或遠期的不良影響，如顱內出血、發育遲緩、中樞神經損傷、情感障礙等。因此，醫護人員積極準確的評估疼痛并給予及時有效的干預顯得尤為重要。本組3例患兒麻醉蘇醒后，均立即予以新生兒疼痛評估量表[12]進行評估，評分分別為5分、3分、6分，病例2用柔軟的床單包裹并播放舒緩的搖籃曲，病例1和病例3遵醫囑給予芬太尼透皮貼劑貼于左上臂內側持續鎮痛[13]，30 min后評估鎮痛效果，3例病例評分均<2分。每班在交接班時再次評估疼痛，評分≥1分再次給予鎮痛干預措施，避免疼痛給患兒造成不良刺激。吸痰時請助手用手掌輕輕按壓患兒手術切口，以減輕切口的張力，減輕疼痛。

2.3.4 胸腔引流管的護理

密切觀察胸腔引流液是術后判斷吻合口是否出血的關鍵[14]。術后24 h每30 min擠壓引流管1次，觀察引流液顏色、性狀及量，同時應注意引流液流出的速度及溫度。若引流速度過快、管壁發熱，持續2 h引流量>4 mL/(kg·h)時，應警惕有胸腔內活動性出血，及時通知醫生給予處理。妥善固定引流管和引流瓶，保持引流通暢，防止管路扭曲、受壓、打折、脫落或阻塞，采用高舉平臺法做好管道二次固定。病例1和病例2術后48 h僅引流管內可見少量暗紅色血性引流液，經醫生評估后拔除，病例3引流管未見明顯引流液，但X線胸片提示左肺上部存在透亮影，延期3 d復查胸片好轉后拔除胸腔引流管。

2.3.5 嚴格消毒隔離和預防感染

由于患兒是超低出生體重兒，手術后極易發生嚴重的感染。術后給予單間病房行保護性隔離，安排專人護理，醫護人員接觸患兒前洗手、戴好帽子、口罩和手套，并穿隔離衣。經上級醫師討論，3例患兒術后立即給予抗生素治療，同時做好口腔護理和肛周護理。手術切口每天換藥1次，觀察局部有無紅腫、滲血、滲液。嚴密監測患兒體溫，發現體溫異常及時上報管床醫生并給予對癥處理。科室自制特殊患兒儀器/物品消毒提示卡，責任護士按照消毒提示卡要求，每日用消毒濕巾擦拭暖箱、聽診器、呼吸機、輸液泵及心電監護等儀器2次。病室內持續開啟負離子空氣凈化。本組3例患兒術后均未發生院內感染情況。

2.3.6 延續性護理

延續性遠程護理作為一種新型的照護服務模式能有效的提高患者出院后的生活質量[15]。對于這3例病例筆者所在科室建立了健康檔案，制定了隨訪計劃。出院后1 、3 、7 、14 d和1、2、3、6個月時均采用電話方式了解患兒的生長及照護情況，對新生兒常見病的預防和護理進行指導；每3個月進行1次家庭訪視，對患兒進行視力篩查和行為神經功能測評，指導家屬使用早產兒生長曲線圖評估患兒生長水平及速度，對家屬給予針對性的健康宣教。同時建立微信交流群和微信公共平臺，定期推送有關早產兒護理知識供家屬學習，對微信交流群里家屬提出的問題進行整理，由責任醫師和護士通過遠程在線平臺向家屬解答。通過良好的遠程護理干預，隨訪3個月時3例患兒家屬均表示在早產兒護理方面得到了很大的提升，患兒生長發育情況良好。

3 小結

床旁PDA結扎術是治療超低出生體重早產兒PDA的重要手段，但由于早產兒胎齡小，體質量輕，手術風險大，術后并發癥發生率高，給護理帶來了很大的難度和考驗。通過術前成立醫護一體化MDT團隊、物品環境充分準備、良好的體位管理、默契的術中配合、術后嚴格消毒隔離和預防感染、血流動力學密切監測、胸腔引流管和氣道的護理、疼痛管理、延續性遠程護理干預等措施使患兒得到了專業化的救治，有效提高了患兒生長發育質量。但由于ELBWI行床旁PDA結扎術例數有限，護理經驗及護理策略還有待進一步總結及探討。