血液透析中低血壓是怎么回事?

文/攀鋼集團總醫院密地院區腎內科 潘玉霞

血液透析是終末期腎臟病患者維持生命、改善生活質量的主要治療措施。然而據不完全統計，30%的血液透析患者發生過至少一次透析中低血壓現象，尤其好發于老年人、糖尿病或有心血管疾病的患者。在血液透析中，低血壓是常見的臨床表現之一，常由低鈉血癥、超濾引起。透析中低血壓發生速度快，常常中斷血液透析，造成患者心肌受損、冠心病及動靜脈內瘺血栓形成等不良后果，嚴重者可有呼吸困難、黑蒙、肌肉痙攣、一過性意識喪失，甚至死亡。因此，及時發現和防治透析中低血壓十分重要。

什么是透析中低血壓

關于透析中低血壓尚無統一的定義。美國腎臟病基金會發布的腎臟疾病患者生存質量指南中，將透析中低血壓定義為：收縮壓相較于透析前下降不小于20 毫米汞柱或平均動脈壓下降不小于10 毫米汞柱，并伴有頭昏、眩暈、腹部不適、冷汗等低血壓相關癥狀。目前在血液透析過程中，普遍以血壓低于90/60 毫米汞柱和血壓下降幅度大于20 毫米汞柱為透析低血壓診斷標準。

透析中低血壓的誘因

目前比較公認的是，有效循環血容量減少、外周血管阻力降低是導致透析中低血壓的主要誘因。其他因素幾乎都是通過影響這兩方面導致透析中低血壓發生的。

1.有效循環容量減少

患者對自身的干體重評估不準確，且在透析開始時需要一定量的血液灌注血液管路及透析器，部分患者對失水不耐受，導致體內循環血量突然減少，使得血壓下降，如初次透析的腎友、年老體弱的腎友或心功能不全的腎友及其他血壓偏低的腎友。另外透析過程中超濾過多、過急也容易導致有效循環血量的急劇減少，而導致低血壓的發生。

2.植物神經功能紊亂

研究發現，透析患者的植物神經功能障礙發生率在60%以上，主要原因之一是患者在透析后期交感神經張力的異常降低，降低了血管對交感神經刺激的反應性，而迷走神經興奮，使得血管擴張，患者不能在短時間內適應減少的有效循環血容量，從而表現出心慌、乏力等低血壓癥狀。

3.疾病因素

外周血管收縮功能障礙、自主神經病變、動脈硬化及心血管病變（如左心室肥大、擴張性心肌病等）均可導致透析中低血壓的發生。在維持性透析過程中，心室重塑與透析中低血壓相輔相成，即心室重塑（特別是左心室肥大）是透析中低血壓發生的重要機制，但同時透析中低血壓也可進一步加重心室重塑，從而陷入一個惡性循環。

4.其他因素

部分患者合并高血壓患者，在透析前服用降壓藥物，或部分心臟的功能障礙患者，出現心力衰竭、心包積液等癥狀，以及血液透析中血膜生物相容性差導致患者體內補體活化產生過敏毒素等。

如何處理血液透析中發生的低血壓

1.一旦發現患者血壓下降、癥狀明顯（如脈搏細速、臉色蒼白、出冷汗、抽搐、神志不清等），應立即通知醫生，暫停超濾，同時快速靜脈輸入高滲鈉、高滲葡萄糖、生理鹽水，調整患者超濾量。

2.如果呼吸功能允許，立即置患者于屈氏體位（Trendelenburg 體位），即頭低足高位，如患者出現神志不清、嘔吐，應立即讓其平躺，頭偏向一側，保持呼吸道暢通，必要時吸痰，防止窒息。

3.吸氧測血壓，待血壓回升平穩后，重新設定超濾率。

4.血壓下降但癥狀較輕者，可減少超濾量，按醫囑靜脈注射高糖或生脈（參麥）注射液。

5.按照醫囑靜脈注射膠體溶液。

6.嚴密觀察患者的情況，觀察患者有無打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等。加強血壓監測，對于經常發生透析低血壓者，使用心電血壓監測。如發現患者有低血壓先兆癥狀，可使用高滲藥物（如50%葡萄糖、10%氯化鈉）。

7.遵循高蛋白、高熱量、低鉀、低磷的飲食原則。少吃動物內臟、蛋黃、動物油脂等，多吃蛋清、瘦肉、魚、牛肉等優質動物蛋白。透析患者要嚴格控制鈉、鉀、磷鹽的攝入。避免食用橘類、葡萄、香蕉、榨菜、花生、胡桃、可可飲料、香菇等高鉀食物。少喝菜湯，綠葉蔬菜適宜泡浸半個小時以上再食用，根莖類蔬菜應去皮。