超聲內鏡在急性胰腺炎中的應用進展

吳夢雨 毛振彪 張健鋒

急性胰腺炎(AP)是由多種病因導致的胰酶異常激活后引起胰腺組織水腫、出血甚至壞死的炎性反應。根據是否存在局部或全身并發癥、器官衰竭及其持續時間，可將AP分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中度重癥急性胰腺炎(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)。若患者在SAP基礎上并發感染性壞死，則為危重急性胰腺炎(CAP)[1]。SAP和CAP的病情兇險，病死率較高，嚴重威脅著患者的生命。超聲內鏡(EUS)是一種將高頻超聲與內窺鏡相結合的檢查方法，其可通過消化道管腔對腹腔內病變進行實時顯像，可縮短超聲探頭與病變之間的距離，并可避免腹壁衰減及胃腸道氣體的影響，從而清晰地顯示胰腺實質和膽胰管結構。與常規影像學檢查相比，EUS在AP診療中顯示出一定的優勢，本文就EUS在AP中的應用進展作一綜述。

1 AP病因概述

AP常見的病因是膽石癥和乙醇攝入，占AP病因的70%～80%；此外，解剖和功能異常(如胰腺分裂、Oddi括約肌功能障礙)、代謝異常(如高三酰甘油血癥、高鈣血癥)、藥物、創傷、感染及遺傳因素等也可導致AP[2]。由膽道系統疾病引起的AP統稱為急性膽源性胰腺炎(ABP)，膽囊內結石下移阻塞膽總管(CBD)是導致ABP的重要原因。酒精性胰腺炎占AP病因的25%～35%[3]，其僅在患者有嚴重酗酒史時方可診斷。近年來高三酰甘油血癥性胰腺炎的發病率逐漸升高，在患者無膽石癥或飲酒史的情況下，若三酰甘油明顯升高則應考慮高脂血癥為病因的可能。臨床上有部分患者經過實驗室和常規影像學檢查仍不能明確病因，此類胰腺炎稱為特發性急性胰腺炎(IAP)。研究顯示IAP占AP的10%～30%[4]，明確IAP的病因對治療方案的選擇及防止復發十分重要。對初步評估為IAP的患者行進一步檢查，可發現存在膽道系統微結石或膽泥、Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂、遺傳性胰腺炎、CBD囊腫、胰膽管腫瘤、胰膽管匯流異常、壺腹周圍憩室等，這些都是IAP的可能病因[5]。

2 常規影像學方法診斷AP的優缺點

2.1 腹部超聲

腹部超聲是AP的常規影像學檢查，可用于診斷AP及明確病因。AP在超聲圖像上的典型表現為胰腺腺體增大、低回聲，超聲還可用于檢測胰腺炎并發癥，如胰周積液、脾靜脈血栓形成及假性動脈瘤[6]。膽石癥占AP病因的50%[7]，超聲對膽石癥的敏感度和特異度較高，Cucher等[8]提出AP診斷明確的患者，如病因不明時都應接受腹部超聲檢查，以明確是否存在膽石癥。然而，超聲也存在局限性，其對CBD結石的敏感度較低[7]。此外，SAP患者的胰腺出血壞死，可發生麻痹性腸梗阻，腸腔內氣體會影響其診斷準確度。

2.2 CT

增強CT是評估AP的主要影像學檢查，其可清晰地顯示胰腺實質、胰周及腹膜后結構，在診斷AP、評估疾病嚴重程度、檢測并發癥等方面發揮著重要作用。在AP臨床表現不典型時，CT有助于明確診斷及排除其他可能引起急腹癥的病因。對于AP診斷明確的患者，早期(發病時間<72 h)行CT檢查的診斷價值較小，因為胰腺壞死有一個發展演變的過程，在AP發病早期行CT檢查會低估胰腺壞死程度[9]。起病1周后行增強CT可較好地區分水腫型AP與壞死性AP，前者在增強CT上表現為胰腺實質均勻強化，而后者則表現為胰腺實質無強化區域[10]。增強CT的缺點主要包括輻射暴露及需注射造影劑以達到對比效果，這限制了其在特殊人群中的應用。此外，靜脈注射造影劑可能會減少壞死性AP患者的胰腺毛細血管血流量，從而影響胰腺微循環，導致胰腺進一步損傷。

2.3 MRI

對于有CT檢查禁忌證(如輻射暴露、腎功能不全及造影劑過敏)的患者，可考慮行MRI檢查。典型AP患者急性期行MRI并不是必要的[9]。磁共振胰膽管造影(MRCP)在識別CBD結石及描繪膽胰管解剖結構方面具有優勢，可用于胰腺炎的病因診斷。MRCP的應用大大減少了診斷性經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)的使用，現已被建議作為評估CBD結石的替代性非侵入性檢查方法[11]。然而，MRCP在發現CBD小結石(直徑<5 mm)方面的價值不如EUS[11]，MRCP陰性患者并不能完全排除CBD小結石的存在。

2.4 ERCP

ERCP是臨床上診斷CBD結石的金標準，可用于ABP的診斷，但ERCP為侵入性檢查，有出血、穿孔及誘發AP的風險[9]，故目前在臨床上ERCP多用于治療，診斷性ERCP的應用逐漸減少。準確檢出CBD結石是行治療性ERCP的前提， ERCP術前先行MRCP或EUS可篩選出能從治療性ERCP中獲益的CBD結石患者。膽道梗阻持續時間是ABP嚴重程度的主要影響因素[11]，故對于ABP伴CBD結石嵌頓且存在膽管炎的患者，應早期(入院24 h內)行ERCP治療以解除梗阻，以免病情進一步進展及并發癥發生[1]。

3 EUS在AP臨床診療中的作用

3.1 AP的EUS圖像特征

AP在EUS圖像上的典型表現為胰腺彌漫性增大，邊緣輪廓不清，內部回聲明顯減低，可出現片狀無回聲區或低回聲區，伴有或不伴有高回聲光點，甚至在胰腺實質內和胰腺周圍出現無回聲囊腫樣結構聲像圖，此為出血壞死性AP征象。此外，在部分患者的膽囊、CBD或壺腹部可探及高回聲光團伴有后聲影(結石)等圖像，一旦發現可為下一步內鏡下取石或手術治療提供依據。

3.2 EUS在IAP病因診斷中的作用

對于IAP，病因診斷是治療的前提和關鍵，若不能及早去除病因，AP會反復發作，最終進展為慢性胰腺炎。EUS是胰腺和膽道成像的首選檢查方法，其對IAP的病因診斷率較高，正逐漸成為IAP的首選診斷方法[5]。Thevenot等[12]比較了EUS與MRCP對IAP病因的診斷效果，發現EUS的診斷準確率高于MRCP，EUS能更準確地發現膽道系統結石，而MRCP則對胰管異常的敏感度更高，是對EUS檢查的有效補充；EUS聯合MRCP檢查，可發現50%的IAP病因。與上述研究結果相似，Wan等[4]的薈萃分析發現，EUS對IAP病因診斷的準確率(64%)高于MRCP(34%)；與MRCP相比，EUS在診斷膽道系統疾病方面更具優勢，是目前診斷膽道疾病的首選方法。

膽囊微石癥是75% IAP患者的病因[3]。腹部超聲診斷微石癥的敏感度僅為50%，EUS對于腹部超聲無法檢測到的膽道系統微石癥的診斷率較高，且并發癥較ERCP少，是診斷IAP病因中微石癥的有效手段[13]。Smith等[14]的研究發現，EUS可為61% IAP患者提供病因診斷信息，其中41%患者有膽道系統疾病(結石、微結石和膽泥)，提出若常規檢查不能發現病因，則EUS應作為IAP的首選評估方法。與此相似，Pereira等[3]的系統性回顧性研究發現，62% IAP患者行EUS后獲得了病因診斷，其中較常見的病因是膽道系統疾病(包括微石癥和CBD結石，37%)，其余依次為慢性胰腺炎及相關胰管異常(包括胰管擴張、狹窄或結石，21%)、胰腺腫瘤(6%)等。

3.3 EUS在早期預測SAP中的價值

AP在多數情況下呈輕癥發作，有10%～20%的患者可進展為SAP，表現為嚴重的全身性炎性反應，病死率較高[15]。因此，在AP病程中，早期預測SAP對及時治療及改善患者預后非常重要。

EUS可實時、多方位觀察胰腺實質、膽胰管及胰周情況，空間分辨率較高，能較準確地預測AP病情嚴重程度。Cho等[15]的回顧性研究發現了能預測AP病情嚴重程度的“地圖樣高回聲區(GHA)”，即EUS圖像上顯示的大小不一、呈地圖樣的局灶性混合高回聲區域，其邊緣呈低回聲。GHA是一種可逆的早期局灶性實質改變，其與CT上顯示的低密度胰腺浸潤區相一致。GHA是SAP的早期預測指標，其對SAP的敏感度、特異度分別為73%、52%。Alper等[16]對187例ABP患者(158例MAP和29例SAP)分別行CT和EUS檢查，并對EUS結果進行評分，建立了與計算機斷層掃描嚴重程度指數(CTSI)類似的超聲內鏡嚴重程度指數(EUSSI)。該研究發現EUSSI與CTSI區分MAP、SAP的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值(PPV)和陰性預測值(NPV)的差異無統計學意義，EUSSI區分MAP、SAP的敏感度、特異度、準確度、PPV、NPV分別為89.7%、84.2%、87.9%、88.9%、91.2%。此外，將MAP、SAP患者的EUS表現進行比較，發現AP嚴重程度與彌漫性胰腺實質水腫、實質周圍游離積液、彌漫性腹膜后游離積液、胰周水腫顯著相關。

3.4 EUS在治療AP局部并發癥中的價值

臨床上MAP的治療方法主要是對癥支持治療，而SAP伴有胰腺出血壞死，除對癥支持治療外，對其并發癥的處理非常重要。AP的局部并發癥包括急性胰周液體積聚(APFC)、急性壞死物積聚(ANC)、胰腺假性囊腫(PPC)、包裹性壞死(WON)及感染性胰腺壞死(IPN)。根據《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》[1]，無感染征象的部分APFC和ANC可在發病數周后自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流指征。

50%的PPC可自行吸收，無癥狀PPC可先采取非手術治療，但在PPC較大引起壓迫癥狀或短期內迅速增大及存在出血、感染等并發癥時需及時進行干預[17]。干預措施主要包括超聲或CT引導下經皮穿刺置管引流術、內鏡下引流及手術治療(包括腹腔鏡和開放手術)。外科手術創傷較大、并發癥發生率較高，目前逐漸被經皮及內鏡下引流等微創治療方法取代。

內鏡下引流經人體自然腔道進行操作，創傷較小，包括內鏡下經十二指腸乳頭引流(ERP)及經胃或十二指腸壁引流兩種方式。傳統的內鏡下經壁引流適用于向胃或十二指腸腔內突出的非交通性PPC，但PPC較小或鄰近胰尾時通常不會出現明顯隆起。EUS可顯示PPC的位置、大小、囊壁及周圍血管情況，從而選擇最佳的穿刺途徑。EUS引導下經壁引流對于無隆起的PPC，以及存在凝血功能障礙、門靜脈高壓或胃底靜脈曲張的患者有較好的療效，但采用該引流方法需滿足引流組織與胃或十二指腸壁之間的距離<1 cm這一條件[18]。Keane等[19]將CT、超聲或X線透視引導下經皮引流與EUS引導下經壁引流治療胰液積聚的效果進行比較，發現與前者相比，后者的治療成功率較高，住院時間較短，再干預率較低。另有研究比較了超聲引導下經皮引流(經皮組)、EUS引導下經胃引流(EUS組)和ERP(ERP組)這3種微創方法治療PPC的療效和安全性，結果顯示3組的癥狀緩解率、長期影像學緩解率、并發癥發生率、術后復發率、再治療率及病死率差異均無統計學意義，但ERP組的短期影像學緩解率低于經皮組和EUS組，而經皮組的中位住院時間長于EUS組和ERP組[20]。

在EUS引導下，可穿刺PPC抽取囊液行生物化學檢查，并可放入支架以達到較好的引流效果。目前可用于引流的支架有雙豬尾塑料支架、全覆膜自膨式金屬支架(FCSEMS)、腔壁貼合型全覆膜自膨式金屬支架(LAMS)等。有研究表明，LAMS對于PPC的引流效果并不優于塑料支架，且LAMS價格昂貴，提出PPC的初始治療應首選塑料支架而不是LAMS[21]。

WON常于壞死性AP發病4周后形成，其可采用類似PPC的引流方式。Keane等[19]的研究顯示，EUS引導下經壁引流WON和PPC的治療成功率相似，分別為67%、72%。與PPC不同，WON內容物包含固體壞死組織，支架阻塞風險較高，LAMS的特點使之較塑料支架及FCSEMS更適用于WON的引流。此外，若對WON單純行支架置入引流術效果不佳，則需考慮聯合壞死組織清創術。

胰腺或胰周壞死組織可發生感染而形成IPN，AP患者并發IPN時病死率極高，是導致患者后期死亡的主要原因，故積極治療IPN對降低患者死亡風險及改善預后尤為重要。EUS引導下支架置入引流術是目前國內外治療IPN的新興微創技術，與傳統的內鏡引流術相比，EUS引導下行穿刺引流的安全性更高。王金金等[22]的研究顯示，EUS引導下支架置入引流術治療IPN的有效率與外科開腹手術相近(79.4%比82.6%)，而其并發癥的發生率低于外科開腹手術(5.9%比34.8%)。

3.5 EUS在AP預后預測及隨訪中的價值

AP患者的預后與其病情嚴重程度密切相關，能夠評估AP病情嚴重程度的指標[如C反應蛋白(CRP)、CT和急性生理學及慢性健康狀況評分系統-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)等]均可在一定程度上反映AP患者的預后情況。臨床上常使用增強CT來預測AP患者的預后，其可區分水腫型AP與壞死性AP，胰腺壞死情況及是否存在感染是決定預后的重要因素。然而，增強CT對于水腫型AP導致的胰周積液和胰周壞死的辨別能力有限，兩者在CT圖像上的表現相似。與CT相比，EUS能更好地識別胰周積液和含有固體組織的壞死性病變[23]。在EUS圖像上，胰周積液表現為胰周無回聲區域，而胰周不均勻回聲區域則提示胰周壞死。此外，Cho等[15]的研究顯示，EUS顯示的GHA似乎具有預后預測價值，出現此征象的患者的臨床結局較差，其發熱、腹痛癥狀更明顯，住院時間也明顯長于無此表現的患者。EUS不僅可用于AP局部并發癥的治療，還可用于術后對AP患者的隨訪，以了解對局部并發癥的療效。

4 小結與展望

綜上所述，EUS作為一種非侵入性診斷和治療方法，將內鏡與高頻率超聲探頭相結合，在診斷AP、明確AP病因方面的準確度較高，較傳統影像學檢查更有優勢。此外，臨床上EUS引導下治療AP局部并發癥的應用也越來越廣泛。然而，EUS檢查結果與操作者的技術和經驗有很大關聯，經驗不足的醫師可能會忽略某些細微表現，且其圖像是一種間接影像學證據，并不能完全取代傳統影像學方法。此外，國內具有EUS設備及技術的醫院有限，許多基層醫院無法開展。盡管EUS在臨床工作中存在局限性，但其作為一種新興的檢查及治療技術，具有安全性較好、特異度較高等優點，在AP診療中具有廣泛的應用前景。