全身麻醉誘導期間肌松藥致嚴重過敏性休克1例

但菊開

(武漢大學中南醫院藥學部，武漢 430071)

1 病例資料

患者，男，55歲，身高170 cm，體質量75 kg。2020年7月初因頸椎病入院，擬行頸椎間盤切除伴椎管減壓術。術前檢查，一般情況尚好，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ級，血常規、凝血時間、腎功能未見異常，胸部X線片正常。心電圖示：①竇性心律，②部分導聯T波改變，但無活動后心慌氣短或心前區不適等自覺癥狀，生化檢查等均無明顯異常。8：00入手術室，神志清楚，開放靜脈通道給予平衡液，常規監測無創血壓、血氧飽和度、心電圖。血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率56次·min-1，血氧飽和度100%，心電圖正常。麻醉藥物核對并準備完畢，麻醉機檢查功能良好，麻黃堿、阿托品、甲氧明稀釋備用后，手術醫生行三方核查，8：30開始進行麻醉誘導。依次給予鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名：長托寧，成都力思特制藥股份有限公司，批號：190802)0.3 mg，咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20191008)2 mg，依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：YT200205)12 mg，舒芬太尼(湖北人福藥業有限責任公司，批號：91A10301)20 μg，注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：200104AK)10 mg。1 min后患者口腔出現大量分泌物，心率由約54次·min-1突然上升至約179次·min-1，血壓降至40/20 mmHg，出現室顫，考慮過敏性休克。立即氣管插管，同時給予腎上腺素1 mg靜脈推注和胸外按壓，準備電除顫，此時聽診雙肺呼吸音對稱清晰，胸前部皮膚大面積潮紅。靜脈注射地塞米松20 mg，持續胸外按壓，電除顫200 J·次-1，根據心電監護間斷靜脈推注腎上腺素，每次2 mg，后患者轉為室性心律。9：10在B超下行頸內靜脈穿刺置管，深度13 cm，給予胺碘酮300 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈泵注。結合血氣分析，pH值7.039，及時給予碳酸氫鈉注射液靜脈滴注糾正酸中毒，并給予葡萄糖酸鈣2 g靜脈推注，地塞米松10 mg靜脈注射，9：15給予氯化鉀0.5 g靜脈滴注，胰島素8 U靜脈推注。10：00患者恢復竇性心律，心率：70次·min-1，但血壓仍偏低，為90/50 mmHg，10：05在B超引導下行肱動脈穿刺置管監測直接動脈壓。10：20患者心率：90次·min-1，血壓：150/70 mmHg，整個搶救過程歷時90 min，共使用腎上腺素72 mg，利多卡因150 mg，胺碘酮300 mg，去甲腎上腺素0.4 mg，葡萄糖酸鈣2 g，胰島素8 U，電除顫12次。留手術室觀察至11：00，患者生命體征穩定，心率：100次·min-1，血壓：150/80 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑4 mm，無對光反射，將患者帶氣管導管送入ICU。1周后，患者各方面指標趨于正常，轉入普通病房，腦功能及運動功能恢復正常。

2 討論

手術期間使用的多種藥物都可能導致變態反應。本例患者給予鹽酸戊乙奎醚、咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼和苯磺順阿曲庫銨進行麻醉誘導。麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚注射液以抑制唾液腺和氣道腺體分泌，催眠鎮靜藥咪達唑侖和依托咪酯配合鎮痛藥舒芬太尼進行全麻誘導，患者并無不適，未見異常反應，既往亦無藥物過敏史。苯磺順阿曲庫銨加入后2 min內，患者立刻出現心率增快，血壓驟降，意識消失，面部、胸部及雙上肢大片潮紅，考慮過敏性休克。苯磺順阿曲庫銨是一種神經肌肉阻滯劑，是中效的、非去極化的骨骼肌松弛劑，可直接作用于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面，刺激肥大細胞釋放組胺等過敏性物質，引起變態反應，國內外均有關于其引起變態反應的報道[1-4]。因此，推斷苯磺順阿曲庫銨引發過敏性休克的可能性最大。肌肉松弛藥是復合全身麻醉用藥的重要組成部分，引起變態反應可發生在手術期間任何時段，絕大多數發生在麻醉誘導期或其后數分鐘，其導致變態反應占69.2%[5]。同時，對于其他神經肌肉阻滯劑過敏的患者在使用苯磺順阿曲庫銨時應引起高度重視，因為有報道存在神經肌肉阻滯劑的交叉變態反應。由于在術前對從未使用過肌松藥的健康人測試皮膚過敏原實驗，可產生大量假陽性結果，因而不作為術前常規“皮試”。但在對術中發現有懷疑癥狀的這類人群，仍具有很高預測價值[6]。

此例患者在使用苯磺順阿曲庫銨后出現一系列過敏癥狀，血壓驟降、心率加快、意識消失等。由于及時發現并采取有效的措施，患者轉危為安。

綜上所述，全身麻醉誘導期間藥物變態反應須引起足夠重視，特別是少數肌松劑誘發組胺釋放所致變態反應。在整個手術過程包括用藥過程中，應用儀器設備和人工判定相結合，嚴密觀察患者生命體征，維持循環和呼吸穩定，充分做好搶救設備、藥物準備，一旦出現異常情況及時處置。