《傷寒雜病論》煩躁證治探析

辛海燕 周小平

煩屬陽，躁屬陰，所謂煩躁者，謂先煩而漸至躁也[1]。煩躁是一種常見的臨床癥狀，也是《傷寒雜病論》中出現(xiàn)較多的疾病癥狀，其往往不單獨(dú)出現(xiàn)，多伴見其他癥狀出現(xiàn)，其出現(xiàn)往往提示病情進(jìn)展或病情較重，具有比較重要的臨床意義。仲景雖沒有專門對(duì)煩躁進(jìn)行闡述，但其在《傷寒雜病論》中有19條條文中出現(xiàn)“煩躁”，筆者收集整理明確提出“煩躁”的具體條文，并按照條文對(duì)病機(jī)進(jìn)行探討，歸類整理其治法及方藥，以期對(duì)臨床有所裨益。

1 陰陽兩虛——溫陽攝陰

1.1 虛人傷寒誤汗素體陰陽兩虛之人，每當(dāng)外感風(fēng)寒，往往衛(wèi)外不固，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的癥狀，需要扶正祛邪，如郝萬山說“實(shí)人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”[2]。如果誤用汗法，則會(huì)使陰陽更虛，出現(xiàn)手足厥冷，口干舌燥，煩躁不安、譫語等臨床表現(xiàn)。如《傷寒論》第29條“得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽”。此條虛人傷寒，誤認(rèn)為是“衛(wèi)強(qiáng)營弱”的太陽中風(fēng)證，反予桂枝湯發(fā)其汗，犯了虛虛之戒，導(dǎo)致陰陽更虛，出現(xiàn)了陽虛手足厥冷，陰傷之咽中干，虛陽擾動(dòng)之煩，陰液虧耗之躁，在陰陽俱虛，陽不攝陰之時(shí)，當(dāng)回陽攝陰，陽固則陰存，陽生則陰長，故先用甘草干姜湯復(fù)其陽，方中避免用燥烈的附子，且倍用甘草監(jiān)制干姜的峻烈之性，以護(hù)其陰，可見仲景用藥的精妙之處。若表寒較盛，弱陽閉郁于里，不能顧護(hù)體表，虛陽上擾，仍用了發(fā)汗的方法，表邪未解，反劫其陰，則會(huì)出現(xiàn)表陽不固之手足逆冷，陰液虧耗之咽中干，虛陽擾動(dòng)之煩，陰液虧耗之躁，弱陽閉郁之陽明內(nèi)結(jié)，此時(shí)仍用甘草干姜湯來治療。如《傷寒論》第30條“厥逆、咽中干、煩躁、陽明內(nèi)結(jié)、譫語煩亂，更飲甘草干姜湯……”。

1.2 傷寒誤汗誤下以致陰陽兩虛久病之人見到煩躁，往往是陽氣將亡，陰氣獨(dú)盛，此時(shí)多表現(xiàn)為煩躁，白天煩躁睡不著，而夜間安靜，口不渴，脈沉細(xì)等陽虛陰盛的證候。 成無己曰：“陽旺于晝，陽欲復(fù)，虛不勝邪，正邪交爭，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺盵3]。如61條：“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o……干姜附子湯主之”。又是發(fā)汗，又是泄下，則會(huì)導(dǎo)致陰陽虛衰，陽隨陰脫，表現(xiàn)為白晝煩躁不眠，四肢厥冷，夜間安靜，不發(fā)熱，脈沉微。 “晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”，脈見沉微，知陽虛已甚[4]。白晝?nèi)蹶柮銖?qiáng)與陰邪抗?fàn)帲归g陽氣入里，陰氣獨(dú)盛，屬危候，治宜干姜附子湯急救回陽，方中附片、干姜單刀直入以助虛陽而逐殘陰，而本方煎服方法為煎煮1次，頓服，意在使藥力集中，起效迅速，助陽氣而散陰寒，則煩躁自消。 發(fā)汗若下，不能盡其邪，而反傷正，正氣欲復(fù)而不得復(fù)，邪氣雖微而不即去，正邪交爭，乃生煩躁[5]，如《傷寒論》69條“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。本證雖陰邪不盛，但弱陽亦無力奮起抗邪，治療只需養(yǎng)正助元?dú)猓龤庾悖阅芸剐巴獬觥７接密蜍咚哪鏈珳仃栆骊帲瑢幮陌采瘛７街兴哪鏈仃柧饶妫⒂萌藚⒅獨(dú)猓蛞海簿瘢蜍邔幮陌采瘢柪韵庺瑁龟枤鈴?fù)，陰津生，邪氣消，煩躁止。

2 外寒內(nèi)熱——散表寒兼清里熱

柯琴說：“若見煩躁，陽氣重可知矣”[6]。可見，此處的煩躁是由于陽氣郁于體內(nèi)化熱所致，風(fēng)寒外束，營陰郁滯，衛(wèi)陽被遏，陽郁化熱，上擾心神，心神被擾，因此出現(xiàn)了煩躁的癥狀。另外，內(nèi)有溫?zé)岫滞飧酗L(fēng)寒，也會(huì)導(dǎo)致煩躁，出現(xiàn)身發(fā)熱無汗，惡寒，渾身酸痛，煩躁不安， 脈浮緊等表實(shí)兼內(nèi)熱的征象，如《傷寒論》第38條“太陽中風(fēng)……不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。此條病機(jī)為傷寒表實(shí)兼里熱，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱或不發(fā)熱，惡寒，體痛，傷寒表實(shí)，脈浮緊，寒邪閉表以致無汗，邪氣不能隨汗而解，實(shí)邪閉郁于表而不能入里，陽氣閉郁于里不能外泄，進(jìn)而化熱，內(nèi)熱擾心，則生煩躁，此時(shí)宜外散表寒而兼清里熱，用大青龍湯發(fā)在表之邪而同時(shí)兼清里熱，則表證可解而煩躁自消。

3 津虧不足 胃氣不和——少量頻飲 滋水潤燥

太陽傷寒，若用汗法，表證未解，而津液內(nèi)傷，若僅出現(xiàn)胃中干伴有煩躁等胃中津液被傷的癥狀，則可少量飲水以滋潤胃燥，或者補(bǔ)水也不能緩解者，可予以滋胃陰、清胃熱的方法來治療，總之“令胃氣和則愈”。 如《傷寒論》71條“煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈” 。

4 心陽虛損 心神浮越——溫復(fù)心陽 重鎮(zhèn)安神

表病不可火療，溫?zé)嶂∮犬?dāng)禁忌[4]。若太陽病誤用火法來治療，多傷津耗液，亡陽竭陰。 此時(shí)若再用下法，則使心陽虛損，心神失于溫養(yǎng)而不得潛斂，心神浮越于外而躁動(dòng)不安。 如《傷寒論》118條“火逆下之，因燒針而煩躁者，桂枝龍骨甘草牡蠣湯主之”。臨床證見胸悶，心悸，煩躁，舌淡脈弱等癥狀。 治宜桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補(bǔ)心陽，潛斂神氣，方中以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)降逆，以潛浮越之心神，心神得安則煩躁自止。

5 郁熱擾心——清宣郁熱

經(jīng)表之邪陷陽明，本當(dāng)用白虎湯清熱。若誤汗，則會(huì)導(dǎo)致胃中陰液虧乏，胃燥嚴(yán)重，就會(huì)煩躁，心中煩亂、譫語。 因燒針既可以助熱又可傷心神，若誤用燒針，則會(huì)恐懼不安，失眠，煩躁，如果瀉下，則會(huì)胃中空虛，邪氣則會(huì)趁虛而動(dòng)膈。 如《傷寒論》221條“陽明病……若加溫針，必怵惕煩躁不得眠”“舌上苔者，梔子豉湯主之”。邪入陽明，誤治傷陰，則出現(xiàn)煩躁譫語、恐懼不安，客氣動(dòng)膈之呃逆嘔吐等郁熱擾心的癥狀，此時(shí)用梔子豉湯清宣胸中郁熱。

6 陽明熱結(jié)——瀉熱除煩

邪犯陽明則化燥，燥熱與腸中糟粕相結(jié)，腸中燥實(shí)，氣不得下，熱邪上擾心神，心神被擾，則煩躁不安，如《傷寒論》239條“煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也”。臨床表現(xiàn)有：腹部硬痛拒按、大便秘結(jié)難下、口干、溲赤、煩躁不安等燥熱傷津、陽明腑實(shí)的癥狀為主，伴見潮熱、汗出、神昏譫語等，舌質(zhì)紅，苔黃焦燥起刺，脈實(shí)有力等。 治療予以大承氣湯峻下熱結(jié)，蕩滌燥結(jié)，故方中泄下、破氣、軟堅(jiān)散結(jié)并用，厚樸倍大黃以行氣除痞，合枳實(shí)則破氣散結(jié)，力大而效速，燥熱濁邪得去。心神不受擾而煩躁自止。

7 陽虛陰盛 陽不勝陰——溫中扶陽 散寒止嘔

素體陽虛之人，復(fù)感寒邪，陰寒上干中焦，致中焦升降失常，氣機(jī)逆亂，而出現(xiàn)吐利交作，陰邪上逆之勢重，陽不勝陰，弱陽與陰邪奮力相爭，故煩躁欲死，如《傷寒論》309條“少陰病……煩躁欲死者吳茱萸湯主之”。本證臨床特征以嘔吐頻劇、心煩躁擾不寧，下利，舌淡嫩水滑苔，脈細(xì)弱等虛寒證，因其以正邪交爭劇烈而出現(xiàn)煩躁，雖煩躁較甚，但一般狀況尚可，亦無脈微欲絕等陰竭陽脫的征象，癥狀不及干姜附子湯證重，故治療予以吳茱萸湯溫胃扶陽，散寒止嘔，陽氣復(fù)則四肢溫，吐利止則煩躁自消。

8 飲郁化熱——解表化飲 清熱除煩

外感風(fēng)寒，內(nèi)有飲邪，則會(huì)郁而化熱，臨床表現(xiàn)為風(fēng)寒束表之脈浮，水飲漬肺之咳喘、上氣不利，飲郁化熱、熱擾心神之煩躁。 如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》第14條“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘……小青龍加石膏湯主之”。本條煩躁是因?yàn)轱嬘艋療幔瑑?nèi)熱擾心，故見煩躁，治宜解表蠲飲，清熱除煩，方用小青龍加石膏湯。

9 濕困陽郁 氣機(jī)不暢——宣陽散濕 調(diào)暢氣機(jī)

黃汗之身重，為濕邪內(nèi)阻所致，若汗后濕減，身體可感到輕快。但汗出耗氣，胸中陽氣亦虛，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)氣郁之胸中痛，發(fā)汗腰以上出汗較多，但腰以下出汗不多，仍有濕氣，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，內(nèi)傷于脾，則食欲減退，困阻四肢，則身體疼重；濕阻陽氣，郁熱擾心而出現(xiàn)煩躁。 如《金匱要略·水氣病脈證并治》第29條“黃汗之病……煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之”。此條指出黃汗的證治，主因濕邪為患，仲景用桂枝加黃芪湯調(diào)和營衛(wèi)，通陽除濕，藥后飲熱稀粥一升余，助藥力以取微汗，使?jié)耠S汗解而不傷陽，則水濕從汗而解，陽郁得伸，煩躁自消，諸證亦去。

10 瘀血內(nèi)阻兼陽明里實(shí)——通腑導(dǎo)滯 泄熱逐瘀

婦人產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻兼見陽明里實(shí)也會(huì)出現(xiàn)煩躁，證見發(fā)熱，煩躁，少腑硬痛，惡露不止，便秘，溲赤，如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》第7條“產(chǎn)后七八日……不大便，煩燥發(fā)熱……宜大承氣湯主之”。此處乃是瘀血內(nèi)阻，郁久化熱，兼見陽明里實(shí)，熱擾心神，故見煩躁，此時(shí)宜用大承氣湯通腑瀉熱，使瘀血隨大便而下，則實(shí)熱退而煩躁自消。

11 判斷預(yù)后

仲景其他提出煩躁的條文可幫助判斷疾病的預(yù)后，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第133條：“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死”。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第300條“少陰病……復(fù)煩躁不得臥寐者死”。此兩條論述少陰陽氣脫絕的危候，患者煩躁不安，為邪結(jié)甚深，正氣不盛而將欲散亂的征象。 《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第339條“傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁……此熱除”。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第343條“傷寒六七日……煩躁……厥不還者，死”。厥陰寒證見煩躁，并見手足逆冷、脈微欲絕等陽氣欲脫的征象，則斷為死癥。可見正勝邪退之煩躁預(yù)示病情漸愈，而邪盛正衰之煩躁提示病情危重[7]。

《傷寒雜病論》中導(dǎo)致煩躁的病因多種多樣，有傷寒誤治導(dǎo)致煩躁，有表寒陽郁導(dǎo)致煩躁，有陽明熱結(jié)導(dǎo)致煩躁等，還需審證求因，不可一概而論。 出現(xiàn)煩躁的癥狀往往是疾病久治不愈或用了錯(cuò)誤的治療方法，預(yù)示病情復(fù)雜或預(yù)后不良，臨床遇到此類情況當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

縱觀仲景關(guān)于煩躁的治法，可以看出其“知犯何逆，隨證治之”的思想貫穿始終，治煩躁不獨(dú)主寒涼，而重點(diǎn)在于查明病因，辨證準(zhǔn)確，掌握病情的輕重，進(jìn)而給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。 我們學(xué)習(xí)仲景學(xué)術(shù)思想，也應(yīng)當(dāng)通過條文中的信息推測病機(jī)，并確定治法，謹(jǐn)守病機(jī)，體會(huì)仲景的用方思路。