于慧卿主任醫師治療不穩定型心絞痛臨床經驗*

朱超宇 李永新

于慧卿中醫主任醫師，系河北省名中醫, 首屆石家莊市十大名中醫，教授，碩士研究生指導老師。其注重傳承名老中醫學術思想及經驗并積極開展名老中醫傳承工作室，善于運用中醫藥理論對心血管系統常見疾病、疑難雜癥等進行辨證施治，且療效顯著。筆者有幸成為于教授的師承弟子,隨師學習許久且感悟頗多，遂總結于教授運用“化濁通腑、逐瘀止痛”法治療濁壅腸腑、心脈瘀阻不穩定型心絞痛 (UA)的經驗。

不穩定型心絞痛(UA)是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種常見的心血管疾病。其以不穩定斑塊表面破裂、栓子形成、冠狀動脈血流急劇減少、心肌急性缺血等為主要病理表現，以胸悶、胸痛為主要臨床表現[1]。根據其主要病理及臨床表現, 應歸于中醫的“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“心痛”等范疇[2]。在我國現存最早的醫學典籍《黃帝內經》中記載:“赤,脈之至也,喘而堅,診曰,有積氣在中,時害于食,名曰心痹”，《靈樞·本臟》曰:“肺小則少飲,不病喘喝；肺大則多飲,善病胸痹”；在我國現存最早論述雜病診治的專著《金匱要略》中首次應用胸痹心痛的病名且指出了相應的病因病機:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹心痛”[3]。近年隨著經濟的迅速增長，在給人們帶來極度豐富的物質、精神、文化生活體驗的同時，又使人們長期處于繁忙、壓抑、沉重的工作狀態中，因此“快餐式”的生活模式是我們當代主旋律，致使人們不得不養成了飲食不節、不潔、偏嗜的飲食習慣，以至發病率年輕化且逐年攀升，嚴重威脅人類健康、影響人們生活質量[4，5]。

1 追本溯源 因時立法

當今的臨床學者在運用中醫藥治療此病時，多因疾病表現所束縛，均以心脈痹阻為病機，以活血通脈為治法，以痰濁閉阻證、氣滯心胸證、寒凝心脈證、心血瘀阻證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證等為辨證分型[6]，且易約束于疾病之下的證候分類，故人云亦云，難見奇效。于教授認為，辨證即辨病之本、病之源，而非僅辨病之證型。

于教授指出：人體自身就是一個完整的生態系統，在人體這個龐大的生態系統中，它是環環緊扣、井然有序的；同時人體又不是孤立存在的，是融入于自然和社會的大環境中，且息息相關的[7]：①人體自身具有完整性，五臟六腑不可割裂而論。不穩定型心絞痛在人體這個超巨生態體中，僅是疾病發生發展過程中的一個環節或節點，如阻止疾病進展需治源頭，猶如拔本塞源。否則正如《魏書·高閭傳》所言：“堰水先塞其源，伐木必拔其本。源不塞，本不拔，雖剪枝竭流，終不可絕也”。于教授并依據其多年的臨床經驗及博覽眾多古典醫籍，指出脾胃為后天之本，主運化飲食水谷，具有升清之特性，若清氣不升，濁氣不降，腸腑清濁不分，從而血液黏稠不暢，影響心脈運行。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“小腸者，受盛之官，化物出焉”。張景岳注：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉”[8]。由此于教授推論不穩定型心絞痛(UA)之源為濁，標在心、本在腸腑。可見于教授對于元代名家朱丹溪在《丹溪心法·心脾痛》中，指出的：“心痛，即胃脘痛”有了更深的理解。②人與自然具有整體性，順應四時、調整陰陽，正如老子名著《道德經》中所述：“人法地、地法天、天法道、道法自然”[9]。在醫圣張仲景時期，由于氣候極度寒冷，加之受物質條件的約束，發病多為傷寒，故而張仲景根據當時所處的自然條件，編寫出了醫學巨作《傷寒論》。隨著現代技術的發展，已經有大量研究及實驗證明氣候變化對于UA有著密切的聯系，一直以來由于冬春季節氣溫變化較大，為此病多發季節，但是目前臨床中UA的發病季節不再那么界限分明，往往四季常發。隨著全球氣候變暖以及供暖設施的保障，因寒冷因素引發的UA占總的發病數量比重趨于下降，相反在暑濕季節UA發病的比例卻趨于上升，從而升高了本病的發病率。而暑濕季節，濕濁更易困于腸腑，小腸難以泌別清濁，已然為UA埋下伏筆，如濕濁不除，壅滯腸腑，本病遷延難愈[10]。③人與社會具有整體性，社會是社會環境的不同，也會使疾病的病因病機有所改變，因此所制定的法則應該具有時代背景的屬性。比如作為金元四大家之一的李東垣，生活于南宋北宋對峙的混亂時期，其所居住和流亡的河北、河南、山西、陜西一帶，由于漢、滿、蒙三大種族的沖突，戰爭頻仍，百姓生活困苦，因饑餓、驚恐、勞役、寒溫失調等因素，致內傷虛損病亦不少見，在當時的歷史條件下，原有的醫學理論和臨床經驗均不能滿足客觀需要，在這一時期李東垣得到了充分的臨床實踐，為其醫學醫術觀點的提出打下了堅實的基礎，被后世稱為補土派。于教授深知醫學是需要追隨時代的步伐，切不可循規蹈矩，否則事倍功半，故結合當今時代背景，加之多年的臨床經驗總結積累及大量的臨床醫案，分析出當代人們飲食結構不合理，飲食時間不規律，飲食量不節制[11]，故而多被飲食所傷，或飽、或饑、或不潔，致使濁壅腸腑，血脈不暢，日久乃形成胸痹也。

綜上所述, 從臟腑特點、疾病機制及社會背景等多方面綜合來看, 濁壅腸腑與UA發病過程有一定的內在聯系, 且在其發病機制起到重要作用。故于教授臨床中以“化濁通腑、逐瘀止痛”法治療UA屢見奇效。

2 擬方獨特 推陳出新

于教授指出：濁壅腸腑、心脈瘀阻型UA臨床表現除了心胸如刺如絞、疼痛部位固定、上肢及肩背部可見放射性麻木疼痛外,其不典型表現以胸悶不暢,肢體沉重為主癥,或心胸、肩背部疼痛癥狀已緩解而肢體沉重、氣短乏力癥狀仍持續不改善者,且多伴有形體肥胖、口渴而黏、大便不暢，舌胖大苔厚膩，脈見濡澀或細澀。結合病變本源及時代特點，鑒于常規方劑效果不佳，遂自擬化濁丹參飲。本方由化濁湯及丹參飲加減化裁而來，兼具二方功效，具有療腸通腑泌清濁、行氣活血而止痛的作用。此方以化濁為本，以活血為標，打破了長久以來以活血通脈為治療原則的束縛，使心系疾病的治療不再局限于胸腑，而是縱覽全身內外上下，貫穿整個人體生理病理，不但體現了治病必求于本的治療原則，同時也體現了五臟一體觀的治療理念。為臨床治療各種疾病提供了新的思維模式。

3 配伍考究 注重應變

于教授以“醫者，用藥如用兵，君臣佐使，猶如排兵布陣”為組方原則[12]，素來以配伍考究而著稱。化濁丹參飲以厚樸、檳榔、丹參、檀香、桔梗、枳實、炙甘草為基礎。其中厚樸芳香化濕、消脹除滿，檳榔消積化滯，清理腸腑共為君藥；一味丹參功同四物，雖能活血祛瘀，然血之運行，有賴氣之推動，若氣有一息不運，則血有一息不行，況血瘀氣亦滯，故伍入砂仁以溫中行氣止痛，共為臣藥。桔梗宣暢肺氣, 枳實開氣機之壅結而下行, 二藥一升一降, 調暢氣機, 升清降濁，共為佐藥；炙甘草補中益氣,調和諸藥[13]。全方雖僅七味藥，不但詮釋了方藥的配伍意義及作用趨向，而且完美的運用中醫哲學理念，《周易·復卦》曰：“復：亨。出入無疾，朋友無咎。反復其道，七日來復，利有攸往”[14]?！跺鑲鳌吩?“反復其道，七日來復，天行也”，即“七日來復”是天體運行之道。從中國傳統天人合一的觀念來看，“七日來復” 也當是人體生命運動的規律[15]?！鹅`樞·平人絕谷》曰:黃帝曰:愿聞人之不食，七日而死，何也”《傷寒論》第7條曰:“病有發熱惡寒者，發于陽也;無熱惡寒者，發于陰也。發于陽，七日愈;發于陰，六日曰愈。以陽數七、陰數六故也”[16，17]。第8條曰:“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也”。[18]同時于教授又不拘泥于形式，注重隨勢而應變，若見大便黏膩不暢，舌苔厚膩，脈沉澀，此為病之早期，病位主要在腸，應加君減臣之藥量，再伍桃仁、赤芍以逐瘀通腑治其本；若見大便稀薄如溏，舌苔薄白，脈浮澀，此為病之中期，病位主要在中，應加佐之藥量，再伍清半夏、黃連以辛開苦降治其標本；若見大便秘結難下，舌暗苔絳，脈弦澀，此為病之晚期，病位主要在心，應加臣減君之藥量，再伍水蛭、土鱉蟲以破血通絡治其標。

4 典型醫案

王某聰，男，50歲，廚師。2020年7月7日初診。主訴：反復胸悶痛1年，加重伴氣短3 d。既往高血壓病病史5年，高脂血癥病史3年，患者于1年前于工作中突然出現胸部悶痛，伴有左肩及背部麻木感，休息3～6 min可自行緩解。近1個月來胸悶痛反復發作，勞累、情緒激動后可誘發，夜間較甚，牽及左肩及后背酸痛不適，程度較前加重，時間較前延長，伴心悸、氣短，舌下含服“復方丹參滴丸”10 min內癥狀可緩解。近4 d來無明顯誘因即可發作，且較為頻繁，患者自行舌下含服“復方丹參滴丸”疼痛難以緩解，故前來門診就診?，F患者時有周身乏力感，偶有頭暈頭昏，口中黏膩而渴，納呆，寐尚可，小便少，大便不成形，2 d一行，舌質紫暗、苔厚膩，舌下絡脈迂曲增粗，脈沉澀。時測血壓：147/78 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；心電圖提示：竇性心律，心率68次/min,II、III、aVF導聯T波低平，廣泛胸前導聯ST段壓低，T波倒置。西醫診斷: ①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛；②高血壓?、蚣?高危)；③高脂血癥。中醫診斷: 胸痹心痛病，證屬濁壅腸腑、心脈瘀阻?；颊唠m長期規律口服西藥，但效果并不理想，癥狀越發嚴重，遂來中醫就診。方用化濁丹參飲加減，處方:厚樸15 g，檳榔10 g，丹參10 g，砂仁10 g，桔梗10 g，枳實 10 g，檀香5 g，鹽車前子10 g，廣藿香15 g，佩蘭9 g，白扁豆20 g，白術12 g，滑石(包煎)30 g，甘草5 g。共 7 劑，每日 1 劑，水煎服，分早晚飯后溫服。2020年 7月14日二診: 服藥7劑后, 患者自覺胸痛發作次數較前減少，發作持續時間有所縮短,偶有肩背部麻木感、疼痛感，無明顯氣短乏力，口不渴，納尚可，小便調，大便先干后稀,日行1次,夜間身熱入睡困難,舌質淡紅，舌苔薄膩，脈沉緩。根據患者病情變換遂用上方去鹽車前子、廣藿香、佩蘭、滑石，加炒酸棗仁15 g，黃連15 g，白芍10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g。再予7劑, 每日 1 劑，水煎服，分早晚飯后溫服。2020年8月21日三診:共服藥14劑后,患者胸悶痛再未發作、肩背部麻木感、疼痛感消失,未訴氣短乏力， 納食可，寐可,二便調。舌質淡紅,舌苔薄白, 脈沉緩。患者目前病情趨于穩定，且飲食、睡眠均有所改善，故僅用基礎方加大棗(劈)3枚，生姜6 g繼續服用7劑以鞏固療效。停藥后復查心電圖提示: 竇性心律，心率75次/min,II、III、aVF導聯T波略低平。隨訪3個月胸悶痛再未發作。

按：患者中年男性，因平素嗜食肥甘厚膩，損傷腸道，腸腑泌別清濁失司，久而久之濁壅腸腑，血液黏稠難行，瘀血隨之而生，結合其舌苔脈象辨證為胸痹心痛病，濁壅腸腑、心血瘀阻證，治以化濁通腑、逐瘀止痛為大法，方為化濁丹參飲加減?；颊呤自\時正處長夏時令，濕邪較重，結合其口膩而渴、氣短乏力、二便異常等表現，給予基礎方加用藿香、佩蘭、鹽車前子以芳香化濕、分利二便，滑石、甘草以清解暑熱、利尿除濕，白扁豆、白術以健脾化濕，再予少量檀香直達病所，現代藥理研究發現檀香具有抑制心肌損傷、正性肌力、保護心臟毒性等作用，更有專家學者證實檀香揮發油可以快速緩解突發性心絞痛的癥狀, 其治療效果與硝酸甘油相仿[19]。二診時患者癥狀好轉，但訴夜間身熱且入睡困難，考慮化濕藥物偏燥偏溫，加之口不渴、小便調，考慮暑濕之邪已去十之八九，故去廣藿香、佩蘭、鹽車前子、滑石。加炒酸棗仁養心安神、黃連清心火、白芍斂陰、煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神。三診時患者主癥基本緩解，余癥均有改善，故僅用基礎方加姜、棗顧護胃氣[20]。繼服1周停藥后，心電圖基本恢復正常，其余不適也基本消失。此患者主癥表現雖在心胸，其病位實為腸腑，故濁化腑通而血脈暢通。

5 小結

于教授根據其多年的臨床經驗，熟讀各家經典，認為UA僅是人體疾病發展的一個階段或是疾病的外在表現，主張其病源為濁、病位在腸腑。同時認為其具有動態變化，可依據四診分為早期、中期、晚期，并給出相應加減化裁，但始終以“化濁通腑、逐瘀止痛”為治療大法。在病情危急時善于直搗黃龍，攻其要害，在病情穩定時善于顧護胃氣、中病即止。于教授又長于結合時令季節，強調因時治宜的同時，又兼冬病夏治異曲同工之妙。對于疑難雜癥于教授鮮遵常理，往往另辟蹊徑，為臨床治療UA開辟新的道路。