冠脈支架面面觀

邵傳賢

探望過住院的同事，尚先生回家立刻取出自己冠狀動脈體檢記錄，見到有堵塞50%的清晰提示，這再次讓他陷入難以言表的糾結中。

同事就是去年體檢提示冠狀動脈堵塞70%，仍拒絕接受心臟支架治療，卻在進行替代療法的療效觀察中病情突然加重。這讓身患相同疾病的尚先生在惋惜之余，還增加了對自身疾病的憂慮與惶恐。在咨詢了學醫朋友后得知，冠心病發作到一定程度，僅依靠健康飲食與運動，只能暫時緩解病情不能從根本上起到治療作用。這使得他動了提前安放心臟支架的念頭。

然而，去大醫院咨詢權威專家后得知，冠心病患者冠狀動脈堵塞指標達不到相應程度，醫院是不會為你進行支架手術的。再者，冠心病患者也不是做了支架手術就萬事大吉了，因此有必要全面了解冠脈支架。為了徹底搞清楚自己冠心病的嚴重程度以及應該采取的應對措施，尚先生決定去找知名心血管病專家張主任重新進行檢查和診斷。聽從專家的治療建議，借以結束難以掙脫的糾結之苦。

張主任熱情地接待了老尚，在診療間隙，還給尚先生詳細講解了有關冠心病及冠脈支架的一些重要知識，使他郁悶的心情豁然開朗。

做好預后保健是關鍵

張主任表示，中國心血管病患病率近30 年來一直處于持續上升階段。保守估計心血管病現患人數高達2.6 億人，僅冠心病患者就有1100 萬人，故而心腦血管疾病被稱作“人類健康第一殺手”，發病率呈逐年上升并年輕化的趨勢。2016 年全國每5 例死亡病例中就有2 例死于心血管疾病，遠高于腫瘤及其他疾病。

張主任說，盡管冠脈支架治療冠心病還存在這樣那樣的問題，需要科技的發展帶動逐步改進完善。但就當下來講，緩解冠狀動脈的嚴重堵塞，冠脈支架還是心臟科醫生的首選。不可爭辯的事實就擺在那里——冠脈支架手術的開展，使瀕臨阻塞的生命通道被清淤疏通，患者衰竭的心臟重獲血液的滋養，寶貴的生命在掙脫了死神后，再次洋溢生機。

現在全世界每年有170 萬人接受冠脈支架手術，中國每年做冠脈支架手術33 萬例，占全世界手術量的1/5。

當下棘手的問題是，冠脈支架手術5 年后的舊病復發問題還比較突出，除了手術與材料質量外，患者的掉以輕心，錯誤地認為做了冠脈支架手術，心臟和健康就等于上了“雙保險”，不再堅持服藥和定期檢查，更有甚者重蹈大吃大喝、不運動的老路。所以加大預后保健知識宣教，是我們必須重視的問題。一定要清楚地告知冠心病患者及其家屬，要想保持冠脈支架手術的持續效果，必須做好預后保健。

其實，這也并不奇怪，因為絕大多數人對冠脈支架這項新鮮的醫學技術了解的并不多，深入了解對于患者術后的自我保健至關重要。

輕如鴻毛，卻救千萬性命

1976 年3 月16 日召開的美國心臟學會年會上，德國著名心臟科醫生安得利亞·科隆茨格針對冠心病患者與日俱增的殘酷現實，提出一個大膽的設想——如果把一個微小的球囊放進血管，把狹窄堵塞的部位撐開，血管可能就會重新暢通，借以改變只有極少數冠心病患者唯有通過心臟搭橋術方可獲得求治的被動局面。他的設想一經提岀，立刻招致世界心臟病研究權威們的懷疑和嘲笑，被揶揄為既天真又荒唐的異想天開。然而一年以后，科隆茨格大膽地把自制的球囊放進一個病人的冠狀動脈，并使血管的狹窄處得到了有效擴張。就是這位年輕的德國醫生，開辟了治療冠狀動脈狹窄的新紀元。當年要想治療冠狀動脈狹窄，只有靠心臟冠狀動脈的搭橋手術來解決。但是能夠成功完成心臟搭橋手術的醫生在全世界屈指可數，所以手術費用高昂，普通民眾難以承受。

張主任表示，冠脈支架從誕生的開始便遇到了自身缺陷難以克服的問題。堵塞的血管擴張不夠，血液不能順暢流通；血管擴張得太大，又可能造成脆弱的血管發生破裂和急性閉塞；另一個至今仍困擾著我們的問題是，1/3 左右的手術患者會在半年到三年內出現撐開后的血管再次因狹窄而發生堵塞。

好在我們處在科技創新的時代，新技術一旦問世，很快就會被更新換代。“球囊擴張術”誕生10 年，便被由不銹鋼做成的管狀支撐物所替代。這就是所謂的心臟支架術的由來，叫“心臟支架”不如稱“冠脈支架”更準確，因為支架是放進冠狀動脈堵塞之處的，而不是支撐心臟的架子。更準確的學術用語是“冠心病介入治療術”。可別小看這枚小小的支架，它直徑雖然只有2～4毫米，重量不足萬分之一克，卻能治療冠脈狹窄。這枚近似微型小雨傘的支架，通過從患者大腿的股動脈或者手腕的橈動脈處插入一根導管，在X光的指引下，移動到狹窄部位，把小傘撐開，使狹窄冠狀動脈得到擴張，保證血流的順利通過。30 多年來，通過這項手術挽救的生命逾千萬。

勿信謠言，但要冷靜

談到近日網絡上此起彼伏地對心臟支架手術的尖銳評論，張主任笑著說，有的人為了博得關注不擇手段，甚至直接以“無知者無畏”來標榜自己，對毫不熟悉的行業竟以揭秘者自居，信口雌黃，橫加指責。我現在就能回答他們的質疑，對急性心肌梗死患者而言，時間就是生命，開通血管越早，治療效果越好。置入支架開通血管是最有效的方法。這個技術是治療冠心病的常見方法之一，在國內外一直被廣泛應用。臨床上，我們對冠脈支架標準是有明確要求的，必須是冠狀動脈堵塞達到70%時才建議患者進行支架手術。

稍做停頓后，張主任邊翻看病例邊對尚先生說：“像你這樣冠脈堵塞率只有50%的患者，就是主動要求，我們也不會為你做冠脈支架手術的。”

國家衛生醫療主管機構對各醫院的冠脈支架手術有著嚴格的監管措施，收費標準也不是由醫院和醫生來決定的。至于后遺癥的問題，二三十年前的一、二代支架的確存在，可眼下的冠脈支架是第三代支架，即藥物支架，支架上附有防止手術部位內皮過度增生、鈣化的藥物，目前臨床上手術部位發生再次堵塞的概率僅有5%～8%，后遺癥問題基本已經解決了。

當然，我們也不應將冠脈支架的治療效果過分神化，任何醫療手段都有短板，只有適合患者個體情況的才是最好的。如果患者冠狀動脈栓塞得特別嚴重，最好選擇“搭橋手術”，即人造一個血管的新“路”，讓血液繞過堵塞的部位，達到血液順利流通的目的。

張主任最后表示，醫患之間要加強溝通，相互理解是目前化解醫患糾紛、提高醫療效果的關鍵環節。作為患者要心平氣和地聽取主管醫生的講解與建議，醫生建議患者使用好一些的產品不是沒有道理的。普通支架植入術后半年再狹窄率為30%左右，如果病變血管較長，血管較小或者糖尿病病人放入了多個支架，發生再狹窄的概率還會增加。而藥物洗脫支架再狹窄率明顯要低一些，僅有10%左右。預后保健也很重要，手術后要長期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓和血脂，避免罹患“三高癥”，否則容易形成血栓。患者術后半年左右最好到醫院復查一次，以便及時發現異常情況。此外，患者要多吃蔬菜，少吃鹽，禁止吸煙。同時還要根據醫生的指導，適量運動，以鞏固手術療效。