“肝與大腸相通”之理論研究及運用初探

王朝軍 紀云西

1.浙江中醫藥大學 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

“肝與大腸相通”原文最早出自《五臟穿鑿論》，稱為 “五臟別通”。明代李梴轉述引用其言論，首載于《醫學入門·臟腑相通篇》：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也?！盵1]不同于傳統所熟知的陰陽、相合、表里的臟腑關系，李氏另辟蹊徑提出一種新的臟腑關聯模式，指出肝與大腸二者的關系是陰陽、臟腑、手足、經絡相通的關系，這也是明確提出“肝與大腸相通”理論的源頭?！夺t學入門》中據此立有肝病通腸、大腸病平肝，心病溫膽、膽病安心，肺病利膀胱、膀胱病清肺，脾病泄小腸、小腸病潤脾等治法[1]。筆者結合后世醫家的有關研究和論述，認為“肝與大腸相通”的機制可從以下幾方面進行闡釋，并概括總結其臨床運用，以期為臨證診治肝腦、胃腸等疾病開拓思路。

1 “肝與大腸相通”的中醫理論內涵

1.1 基于三焦理論的臟腑別通機理闡述 《唐容川醫學全書》記載：“肝內膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈，又外繞行肛門。大腸傳導，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤腸、腸能導滯之故。所以肝病宜疏通大腸，以行其郁結也，大腸病如痢癥、腸風、秘結、便毒等癥，皆宜平肝，和血潤腸以助其疏泄也?！盵2]指出二者經脈繞行相交，功能上氣血相互影響，可以通過調節一者的氣血來治療另一者的疾病。此所以言肝與大腸通，肝病宜疏通大腸、大腸病宜平肝為主之故，并且解釋“蓋所謂通者，必有相通之道路”[2]。受時興西學臟腑中血脈網膜的解剖關聯啟發，唐氏言“別通”的機理是“人之臟腑，全有連網相聯，其連網中全有微絲管行血行氣”[2]，即借由臟腑氣血經脈網膜中相連的實質絲管而溝通，這也是他匯貫中西思想的體現。此處所指的微絲管與三焦類似，雖與現代之無形三焦并不完全等同，但確是焦膜理論的最早源頭。后《醫經秘要》以唐氏之論述為基，明確提出包覆且通于臟腑之內、外連胸膈背脊以固定臟腑的膜網稱為三焦，其有微絲血管與空竅管內行并相連貫以行氣通血，故臟腑別通“乃實有其道路相通，非憑空想象的氣化相通耳”[3]。“肝與大腸相通”是臟腑別通理論中的一支，因此以有形或無形之“三焦”作為臟腑間別通的依據對“肝與大腸相通”也具有普適性。

1.2 從六經開闔樞理論衍生的“五臟互通”學說 考究肝與大腸之關系，二者一方面可通過與肺經的支絡間接關聯，足厥陰肝經“其支者，復從肝別貫膈，上注肺”，手陽明大腸經“絡肺，下膈，屬大腸”；另一方面，手陽明經別“上循喉嚨”，足厥陰肝經“循喉嚨之后，上入頏顙”，二者在喉嚨可相通?！岸掀嫜ā闭J為五臟別通之肝與大腸相通，是由六經開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通[4]29，首次從氣機開闔方面闡釋肝與大腸的互通。楊維杰由此發揮，由運氣學說之六經開闔樞理論推演出“五臟互通”學說[5]，與“臟腑別通”有異曲同工之精妙，且具備豐富的理論內涵，此亦多為后人推崇。見圖1[6]。

由此呈現的臟腑、經絡、三陰三陽、手足之間的相通關系簡明易現，巧妙又十分融洽，充分體現了臟與腑之間的關聯。開闔樞是氣運動的基本形式，三陰三陽通過開闔樞的形式完成升降出入的氣機運動。《靈樞·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！蓖醣⒔猓骸伴_合樞者，言三陽之氣多少不等，動用殊也。夫開者所以司動靜之基，合者所以執禁固之權，樞者所以主動轉之微。由斯殊氣之用，故此三變之也?！比幹畾獾拈_闔樞與此同理。太陽與太陰同為“開”、陽明與厥陰為“闔”、少陽與少陰為“樞”。厥陰乃二陰交盡，為一陰，陽明為兩陽合明，陽氣達至盛，二者均主內主合，表現為臟腑氣化相通，互傳有無，在生理和病理方面都有密切聯系[7]。肝屬厥陰，大腸屬陽明，故臟腑氣化相通。而從六經所具敷布、受納、傳輸的功能看，其中大腸內行導滯下達，而肝藏陰血，同樣主闔，二者氣化相通[8]。以四關（合谷配太沖）調氣活血開竅，聯合針刺曲池治療肝陽上亢型高血壓就是 “肝與大腸相通”的實際應用；其他諸如心包內關療胃疾，三焦中渚治腎虛腰痛，小腸腕骨治脾濕黃疸，膀胱承扶、秩邊治療扁桃體炎，則是臟腑別通學說中其他臟腑相通的印證。

1.3 肝寄腑于大腸之新義 五臟藏精氣而不瀉，滿而不能實。心、脾、肺、腎四臟皆有為其瀉濁相應的表里之腑小腸、胃、大腸、膀胱，獨因膽為奇恒之腑，藏精汁而不瀉，雖為肝之表里之腑，卻無出入竅，反附于肝葉之間以避胃之污濁，沒有傳化之腑的功能和特點，故不得為肝降瀉濁氣，這也是膽被稱為“清凈腑”的由來[9]。因此，肝之濁氣必借由他腑降瀉以保精氣。大腸上承闌門，下末魄門，是胃降濁功能的延伸，對于機體傳粕導滯至關重要?！端貑枴の迮K別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久留?！睆堉韭斪ⅲ骸捌情T，肛門也……故五臟之濁從此而出。”大腸乃諸氣之道路，可從魄門傳輸下泄臟腑濁氣，其可“為五臟使”，替肝膽受濁亦為之一?！端仂`微蘊·噎膈解》曰：“糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風力，故傳送無阻。”誠如周學海[10]所言：“凡治病，總宜使邪有出路，宜下出者，不泄之不得下也?！备沃鞫愕氖栊?，調達腸腑氣機得暢，使邪有出路，不致上越，擾肝氣舒展，此亦為肝寄腑于腸泄濁、保持自身功能正常的重要體現。

陳英杰匯貫中西理論，明確提出“肝與大腸相通”的隱義實則就是“肝寄腑于大腸”，乃肝臟借道大腸而降氣泄濁，借大腸降濁之力使疏泄功能正常，而肝之疏泄又保證大腸的順利降濁，從而簡化了肝與大腸的關系[11]。大腸為傳化之腑，導滯降濁，言“肝寄腑于大腸”無有不可。毛德文教授也指出，肝與大腸相通就是肝寄腑于大腸，借道大腸而降氣泄濁，以之代替膽無法降泄濁氣之能[12]。馬雁鴻等[13]認為大腸傳化糟粕降濁，可降泄肝之濁氣，且大腸最末端之魄門有“五臟使”之稱，使大腸成為肝借道泄濁的傳化之腑，故“肝寄腑于大腸”。大腸為肝降泄濁氣，若肝郁攻腸，關門收閉，濁氣郁積可致便秘、痔瘡等大腸病變；若腸閉濁聚，化火生風循經上攻，又可導致中風、驚癇、癲狂等肝氣失調諸證；若大腸開闔不利，魄門斂閉不及，肝氣過泄則可致久泄、脫肛等頑疾。這些認識也進一步說明肝寄腑于大腸，印證了“肝與大腸相通”的理論。

1.4 大腸在五行屬性方面的特殊性 從傳統五行屬性看，大腸屬金，與厥陰肝木存在制克關系，似乎與上述氣化相通對立矛盾，實則不然?！端貑枴ち澆叵笳摗酚杏涊d：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此至陰之類，通于土氣?！薄爸陵幹悺边@一言辭是對脾胃、大小腸、三焦膀胱轉化水谷精微物質功能的集中概括?！疤焓橙艘晕鍤猓厥橙艘晕逦丁?，五味依地氣所生，脾胃、大小腸、三焦膀胱乃“轉味而入出者”，據此應通于地氣（即土氣）?！秱摗ぬ幉∑费裕骸氨┫吕帐嘈?，必自止，以脾家實，腐穢當去故也?！边@里的“脾家”即指脾胃、大小腸。陽明病篇中“胃中有燥屎”其意實際也指大腸?！鹅`樞·本輸》：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明經也?！币陨辖哉f明大腸附屬于胃，具備土性。從現代胃腸系統的解剖結構和功能特性來講，大腸也歸屬于脾胃系；而大腸的傳導、變化之功，實際上就是胃的降濁功能的延伸和外展[14]，同樣為大腸之土性提供佐證。所以大腸是為金體而兼具土性，具有金土雙重屬性，它在克制木氣的同時又受到木氣的克制[15]，因此與肝木的通受關系更為緊密。木氣之升發得金氣之協制，而令不盛不虛；土氣之傳化得木氣之協制，而令不滯不陷。二者相反相成，雖不足以升華為“肝與大腸相通”的全部含義，卻為肝與大腸互助互制的關系提供了有力依據。

1.5 從臟腑功能論肝與大腸的關系 肝主疏泄，大腸應肝之疏泄運行，氣機通順有度，糟粕才得以傳導，這也是“土得木而達”的另一層釋義。大腸通下肅降，魄門啟開，肝之濁氣和大腸之糟粕由此排出，有助氣機和暢；大腸斂閉魄門，又防疏泄太過，使肝氣不致過傷，二者氣化相通，互相為用?！督饏T要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！睂嵠⒎ㄡ屃x即是祛邪扶正，增強運化和消導之功[16]，其隱義應包含大腸消導、通降功能在內。唯大腸順降，濁氣才得以下泄，上下得通，脾健升清。脾司運化升陽，胃主腐納和降，小腸化物泌濁，大腸傳導、清升濁降、魄門啟閉有常，實此“脾”以循貫其運化、和降、化物與傳導之功?？梢姡纹⑾嚓P、治肝實脾論述和應用中的意義之一就包括肝與大腸的相通?！鹅`樞·經脈》云“肝所生病者，胸滿、嘔逆、飧泄……”，說明瀉下與肝有關；又言“大腸手陽明之脈……是主津所生病者，目黃、口干、鼽衄”等，此乃大腸通降失常，影響肝氣疏泄，導致肝病目黃。其他大腸致肝病的系列表現還包括太息、脅痛、疝氣、痙攣等等。在治療方面，肝氣郁結引起的“氣秘”以六磨湯主治，即為疏肝理氣而導大腸積滯之法；肝火旺見大便干結，則常以清肝瀉火法取效。《傷寒論》載：“熱利下重者，白頭翁主之?！薄稘駸釛l辨》亦云：“濕熱證，十余日后，左關弦數，腹時痛，時圊血，肛門熱痛，血液內燥，熱邪傳入厥陰之證。宜仿白頭翁法?！盵17]此為肝經有熱，失于疏泄，下迫大腸所致，白頭翁湯清肝泄熱，濕熱得除，氣機復暢，則腸利即止。以上皆為肝與大腸功能互作、互病互治之例，體現了肝與大腸相通的思想。

2 現代醫學中肝與大腸的關系

從現代解剖學分析，門脈系統或是肝與大腸互通的實質關聯基礎。現代“腸-肝軸”學說認為，腸道屏障功能受損時很容易導致細菌易位，經由門脈系統逆行入肝，并激活庫普弗細胞，同時誘導免疫激活，釋放炎癥因子，引發炎癥風暴，造成肝臟自身免疫性損傷和炎癥反應；細胞因子、炎癥介質等相互作用，又繼續誘導腸道黏膜損傷，形成惡性循環。腸肝循環的機制和“肝與大腸相通”的中醫理論具有異曲同工之妙，印證了肝寄腑于大腸之義。而中醫肝與大腸的概念實際上已涵蓋現代醫學中肝臟和大腸的解剖學、生理學和病理生理學方面的意義。因此，“肝與大腸相通”亦可表現為現代肝臟與大腸生理和病理上的聯系，“腸-肝軸”學說在一定程度上補充和豐富了中醫“肝與大腸相通”理論的內涵。

胃腸道受到神經系統的嚴密調控，與中樞神經系統通過腦腸肽相互影響，這種腦腸之間的神經-內分泌網絡機制即為腦-腸軸。近年來隨著神經胃腸病學的發展，腦-腸軸在功能性腸病中的核心作用已經得到公認，患者的精神心理異常發生率普遍高于常人。而中醫肝主疏泄，調節情志，影響周身氣機的功能，與西醫神經-內分泌系統通過神經遞質、激素分泌，影響精神心理狀態和內環境穩態的作用極為相似，因此腦-腸軸的機制同樣有助于闡釋“肝與大腸相通”理論。

3 “肝與大腸相通”理論的臨床運用

臨床上以“肝與大腸相通”理論指導疾病診治主要涉及四大方面，包括肝腦系統疾病、胃腸系統疾病、其他疾病及針灸運用。

3.1 肝腦疾病 諸多經方大家治肝腦疾病必以治大腸為第一要務，保持大便通暢。生鐵落飲以通腑降濁法主治怒郁傷肝、痰火上犯之癲狂躁擾；桃核承氣湯瀉熱逐瘀，治療下焦蓄血證，其人癥見神志狂躁甚或譫語不寧者，以服后“微利”取效。此二者，都是以金克木，通大腸而治肝之法，體現了“肝與大腸相通”的思想。運用犀角散通腑瀉濁，使濕熱疫毒上下不得泄越，已成為治療肝衰竭前兆的主要方劑[18]。符思教授根據“肝與大腸相通”理論，倡導以朱丹溪“倒倉法”擬方，采用降濁祛瘀法治療非酒精性脂肪肝，收效如桴鼓[19]。現代醫學中，通過保留灌腸通腸瀉下來治療肝性腦病往往取得不錯療效，減少腸源性內毒素的生成和吸收已經成為治療本病極其重要的策略之一。馬羽萍等[20-21]運用“肝與大腸相通”理論防治重癥肝炎、肝硬化、肝衰竭合并腸源性內毒素血癥等，在改善癥狀、保護肝功能、減輕炎性反應、降低內毒素水平和并發癥等方面取得明顯療效。白傲雪等[22]認為“肝與大腸相通”理論契合肝癌的病機，采用和法維持患者腸穩態，可有效減輕肝癌患者的肝損害，改善患者的生存質量。研究證實，運用疏通大腸的方法治療其他肝病如慢性肝炎、藥物性肝炎、阻塞性黃疸、脂肪肝等均能取得良好的臨床療效[23]。

3.2 腸病 張之文教授從“肝與大腸相通”理論辨治炎癥性腸病，提出該病的病機以肝和大腸共病為關鍵，應以通降陽明、疏解厥陰共建闔機為法，通過通臟腑、泄濁邪恢復氣血化生的生機，療效顯著[24]。胡珂等[25]辨證采用疏肝理氣法治療便秘，獲得良好的臨床療效。馮全生教授以“肝與大腸相通”理論為支撐，從臟腑生理病理的密切聯系闡述腸易激綜合征的發病機制，并從肝郁腸閉、肝旺腸泄兩方面辨治，具有獨到的臨證治療經驗[26]。

3.3 其他疾病 陳敬文等[27]還指出因“肝之俞在頸項”，從“肝與大腸相通”理論出發，通過養肝血而潤腸、通大腸腑而疏肝的治療方法，使氣血舒暢以達到治療肩頸痛病癥的目的，往往收效頗佳。

3.4 針灸運用 互通臟腑之經氣相互貫通，在針灸方面的運用尤為典型。一條經脈上的穴位可治互通經脈的主治或其循行部位的疾病，因此通過臟腑別通理論可以更加合理而系統地解釋、拓展一些穴位的功用，未來還可為配穴方法提供新的思路，如“別通配穴法”，并能為奇穴的發現和歸經提供探索機會[28]。從肝與大腸互通的角度出發，實踐證明大腸經合谷穴對肝經的主治或其循行部位疾病，如頭痛、中風等病癥有奇效[29]；針刺肝經太沖穴對氣滯型便秘有良好改善功能[4]7。錢文中[30]以“肝與大腸相通”為理論指導，取經選穴治療眩暈、痹證等，同樣獲得極好的療效。

4 結語

本文從理論內涵、肝腸現代醫學關系、臨證運用等方面論述肝與大腸的密切關系，認為“肝與大腸相通”理論有據可考、內涵豐厚，肝臟寄腑于大腸，二者氣化相通，在生理和病理方面相互影響，具有合理性和研究的價值。且在現有的臨床指導范例中，其療效可觀，未來或可將之納入藏象學說內容繼承發展并推廣運用，以期為肝腸系統疾病尤其是腸道疾病如炎癥性腸病、腸易激綜合征、便秘、痔瘡等開拓新的治療方法。

截至目前，雖有部分學者對“肝與大腸相通”“肝病宜疏通大腸”“大腸病宜平肝經為主”的理論和臨床運用進行了一定的論述，但并未引起中醫界的充分重視。諸多醫家深諳“肝膽相表里”和“肺與大腸相表里”之理，卻可能并未聞及“肝與大腸相通”之言。期翼在未來中醫學的發展之路中，有更多的學者能認識到這一學術思想的寶貴價值，承古學而掘新用，為臨床診療開辟新思路。當然，在臨床運用“肝與大腸相通”理論時，應注意辨明肝與大腸的偏勝，治肝調大腸，調大腸而治肝，或肝與大腸同調，并在辨證使用時把握好度，不可一味通降或清疏。