國外非自殺性自傷表露行為的研究進展*

許伽彬 江 琴 林麗華 魏 璊

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)是指個體在沒有致死意圖的情況下使用如切割、燒傷、嚴重抓傷等方式對身體組織進行直接和故意的破壞或改變，且不被社會認可的行為[1]。多數研究表明，該行為在青少年群體中發生率最高，在成年早期開始逐漸降低[2]，國內一項Meta分析研究發現中學生NSSI檢出率為27.4%[3]，也有針對青年群體如大學生的Meta分析研究發現NSSI檢出率為16.6%[4]。許多研究表明，NSSI是自殺最重要的預測因素之一，如Hamza等[5]在對大學生群體進行5年的縱向研究發現大一出現自傷行為的大學生在之后的自殺風險將會顯著提升。NSSI也被發現與精神障礙、人格障礙、抑郁、焦慮、人際關系惡化、欺凌行為、物質濫用等呈顯著正相關[6]，對個體身心狀況造成嚴重影響。鑒于NSSI帶來的巨大不良影響，對個體，尤其是青少年和青年人NSSI表露(NSSI disclosure)的識別可能有助于更早發現其NSSI行為并進行干預以預防更嚴重的后果。

NSSI表露是指個體無論動機如何，自愿地向其他對象表露NSSI的行為[7]。國外研究表明，NSSI群體同精神分裂癥、情感障礙等心理健康疾病一樣，會受到來自社會群體外顯或內隱的污名化和歧視[8]。

目前在國外對NSSI的研究中，NSSI表露是一大研究熱點，其主要集中在對NSSI個體的定性研究、對NSSI表露現狀和功能的實證研究和少量對NSSI表露對象(如父母、心理咨詢師、同伴)的研究，而在我國目前尚未有學者開展相關研究。本文梳理了國外對NSSI表露研究內容，包括NSSI表露特征、作用和阻礙因素等，為國內學者研究NSSI表露和預防NSSI提供參考。

1 NSSI表露評估方法

國外研究主要通過發放問卷的方式調查NSSI表露的發生率。如Frost等[9]在問卷中添加一道題目“你是否向任何人透露過你的NSSI行為？如果有，請選擇透露對象”；Hasking等[10]在問卷中設置一道是或否的選擇題詢問個體是否有過NSSI表露。在量表方面，NSSI評估工具量表(non-suicidal self-injury assessment tool，NSSI-AT)中就包括個體是否與他人談論過自傷問題、交談頻率以及有益交談的數量[11]。此外，也有學者編制了直接測量NSSI和自殺行為表露的工具，Frey等[12]在2018年編制的自傷和自殺表露量表(self-harm and suicide disclosure scale)通過10個條目測量被試的表露深度。但通過現有文獻還未發現用于測量NSSI表露特性和影響因素的工具。

2 NSSI行為特征

2.1 NSSI表露率

目前國外的研究中，青少年和青年群體NSSI表露的報告率在50%左右。Armiento等[13]對268名青少年和大學生的調查中表明，有43%的個體透露曾有NSSI 經歷。Baetens等[14]在對英國1 528名12歲～18歲的青少年調查中發現，有51.8%的NSSI青少年會與外界交流他們的NSSI經歷。Hasking等[10]對2 637名高中生的調查發現，有59%的高中生至少向一個人透露過他們的NSSI經歷。Whitlock等[15]在對美國1 992名大學生的調查中發現，在NSSI群體中，58.7%的個體有過NSSI表露。而在年齡跨度更大的橫向研究中，NSSI表露的報告率更高。如Martin等[16]對澳大利亞12 006名年齡跨度在10歲～100歲的社區樣本調查中表明，有71%的自傷史個體至少告訴過一位家庭成員或朋友自己的自傷經歷。目前研究可以看出，NSSI群體的表露率不低，并且隨著年齡的增長，NSSI表露率也會上升。

2.2 NSSI表露對象

青少年和青年人群體在表露對象選擇上有顯著偏向。同輩和朋友最有可能成為NSSI表露的對象。而在家庭成員中，個體選擇母親作為表露對象的可能性遠高于其他家庭成員。29.56%～71.00%的青少年和青年人群體認為朋友或同輩是他們NSSI表露和傾訴的對象[11,13,17-18]，12.00%～58.00%的青少年和青年群體認為伴侶或者配偶是他們的NSSI表露對象[10,13,17,19]，并且隨年齡增長，他們會逐漸傾向選擇伴侶或配偶作為他們NSSI表露和傾訴的對象，其原因可能是隨著年齡增大，個體與配偶或伴侶相處時間更多，親密程度更高。研究也發現年輕群體在對家庭成員的表露中，會更偏向選擇父母進行NSSI表露。在Armiento等[13]的研究中發現，有30%的青少年會選擇母親作為NSSI表露對象，顯著大于選擇父親(19%)、兄弟(14%)、姐妹(17%)進行NSSI表露的比例。

此外，青少年和青年人可能更愿意選擇非專業的渠道或對象進行NSSI表露，如家人、朋友、配偶和網絡等，而面對專業對象或渠道如醫務工作人員、精神科醫生和心理治療師等，其NSSI表露率相對較低。在Armiento等[13]和Muehlenkamp等[19]的研究中，個體對心理治療師、精神科醫生、醫務工作人員的表露率僅12%～27%，初高中和大學教師或教授被表露率更低，只有2%～10%，其原因可能包括NSSI個體對非專業對象如家人、朋友更熟悉和信任，有足夠的安全感進行表露，也有個體害怕被精神科醫生或心理咨詢師貼上“有心理問題”的標簽而不愿意表露[20]。

2.3 NSSI的網絡表露傾向

國外研究發現，青少年和青年人更傾向在網絡進行NSSI表露。如Sutherland等[21]對自殘網站的自傳體故事進行定性分析發現，在線上向陌生人表露自傷比向所愛的人傾訴更容易。一項研究對雅虎網站上關于NSSI的108個帖子及其回復進行內容分析，發現在尋求接納和認同的帖子下的回復中NSSI表露率最高(31%)[22]。一項對YouTube網站上有關NSSI的視頻的評論研究發現其約有40%的NSSI表露評論[23]。Frost等[24]的一項研究表明，在網絡上進行了NSSI表露的個體不傾向于在現實生活中進行NSSI表露，因為這些個體在行為方式上不太可能會在線下進行NSSI表露，且線上NSSI表露已經滿足了他們的需求。綜上所述，相對于現實環境，青少年與青年人更傾向在網絡上表露的可能原因有：(1)匿名表達，減少病恥感；(2)更容易尋找同質群體認同；(3)能滿足NSSI表露的功能。

3 NSSI表露的作用與功能

NSSI表露本質上是一種社會互動行為，該行為在很大程度上受到表露對象的反應所決定。目前，有研究將NSSI表露后得到的反應對其個體的影響結果好壞分為積極反饋和消極反饋。NSSI表露后得到的積極反饋能使個體獲得幫助、情感支持、宣泄隱瞞NSSI的壓力、減輕社會孤立、促進個體與同質群體的交流溝通，提高群體認同，促進NSSI恢復、情感自我表露、抑制自傷沖動[9,25]。Frost等[24]對網絡NSSI表露的定量研究發現，NSSI表露有減少社會孤立、尋求幫助、分享隱私等作用。Armiento等[13]發現NSSI表露率高的個體的同伴友誼質量也較高，這可能也提示著高質量的同齡人友誼可能促進NSSI表露。而NSSI表露的消極反饋可能會為個體帶來更大的心理負擔和消極情緒，阻礙個體的NSSI表露，從而失去獲得幫助的機會[9]。生活中，他人對NSSI表露的消極不良反饋如回避、沉默、誤解、貶損、責備等都可能會強化個體NSSI行為，促進NSSI沖動以及被污名后誘發的錯誤認知和消極情緒[26]。

此外，隱瞞NSSI行為對個體具有直接的負面影響，其中最重要的影響就是個體容易失去獲得治療和恢復的機會。如Pachankis[27]發現長時間的隱瞞污名化身份的個體會導致痛苦、內疚和焦慮情緒的增加，以及緊張的社會關系。綜上所述，NSSI表露積極或消極的體驗不但取決于個體自身的主觀感受，更取決于表露對象(如父母、朋友、醫生等)的反饋。NSSI表露作用有利有弊。一方面，表露行為本身有助于發泄隱瞞NSSI行為而累積的壓力，并且積極反饋有助于提高個體獲得幫助的可能性，得到社會支持和情感支持，達到減少自傷行為的結果；另一方面，若NSSI表露后出現消極反饋則有可能降低個體日后NSSI表露的可能性，并引發消極情緒和進一步加劇NSSI行為的嚴重程度。

4 NSSI表露的阻礙因素

如前所述，NSSI表露的作用因受到表露對象的態度和NSSI個體的行為選擇而存在較大差異，由于這些影響因素的存在，個體NSSI的表露情況也不盡相同，因此探討NSSI表露的阻礙因素及其特征和影響程度，對進行NSSI干預和NSSI表露促進具有重要意義。NSSI表露的阻礙因素主要來源于兩大方面，一是外部的社會人際因素：被污名化、人際關系、消極反饋；二是內部的個體認知因素，如羞恥感、態度等。

4.1 社會人際因素的阻礙

多數研究發現社會對NSSI的污名是阻礙NSSI表露的第一種重要外部因素。污名是指社會對某些個體或群體的貶低性、侮辱性的標簽，它使個體或群體擁有了(或被相信擁有)某些被貶抑的屬性或特質，這些屬性或特質不僅使被污名者產生自我貶損心理,亦導致了社會對其歧視和不公正的待遇[28]。國外研究發現，NSSI和精神疾病、吸毒、艾滋病等群體一樣，會受到社會群體的歧視和偏見，社會公眾認為NSSI行為不僅與精神疾病有關，并且是一種操縱或尋求關注的表現[29]。Piccirillo等[30]使用關于自傷、紋身和非故意毀容導致傷疤的問卷調查和內隱聯想測驗(implicit association test,IAT)測量大學生的態度后發現，大學生們對自傷形成的傷疤具有強烈的內隱和外顯偏見。Long[20]在對20名NSSI個體和對NSSI經驗豐富的咨詢師的定性研究發現，NSSI個體都表述曾有受到歧視、被貼標簽等負面經歷，咨詢師發現普通人乃至咨詢師本身都會對NSSI個體產生更多負面反應。在這種污名的社會環境中，個體可能傾向隱瞞其不被認可的行為或經歷[31]。Bril-Barniv等[32]在對精神疾病患者的定性研究中發現，個體會因為害怕被歧視、排斥和“貼標簽”而選擇隱瞞。因此，NSSI個體可能會隱藏自己的NSSI行為，以避免被污名可能帶來負面后果，從而降低了NSSI表露率。

第二種因素是NSSI表露對人際關系的影響造成的阻礙。個體進行污名身份表露是一個復雜的風險決策過程[32]。多項質性研究表明個體會考慮NSSI表露后對表露對象的影響，以及對個體和表露對象之間的人際關系的影響。Rosenrot等[33]的質性研究中也發現個體因為害怕被同伴或其他人“貼標簽”而選擇隱瞞NSSI。Long等[34]在對10名NSSI個體的定性研究中發現，研究對象認為對家人NSSI表露將增添家人們的擔心和苦惱，或產生新的問題，因此選擇隱瞞NSSI。Long[20]的定性研究還發現NSSI個體擔心NSSI表露會對他們未來的職業選擇造成負面影響。這些發現表明，個體在決定是否隱瞞或表露NSSI行為時，不僅會考慮表露將如何影響他們本身，還會評估表露后果對他們人際關系的影響。

第三種因素是表露對象對NSSI表露的消極反饋。Rosenrot等[33]的研究發現，來自表露對象(如父母、朋友)的沉默、回避或憤怒等的消極反應會阻礙個體再次NSSI表露，表露對象對表露拒絕和反對式的回應可能會導致NSSI個體心理壓力增加，甚至可能造成比隱瞞更加嚴重的后果。Wadman等[35]的研究發現，若父母對個體NSSI表露的反應過于情緒化(如憤怒、哭泣、叫喊)或回避時，青少年進一步的表露和尋求幫助的行為會受到阻礙。

4.2 個人認知因素的阻礙

目前多項質性研究表明，羞恥感或“病恥感”是阻礙NSSI表露的重要內部因素。研究普遍認為，這種羞恥感源于來自公眾的污名在個體內化后形成的自我污名，即個體在感知到的來自社會公眾的偏見、刻板印象和歧視,并可能由此產生的負面自我概念,形成病恥感。Piccirillo等[30]的研究發現，NSSI個體的自我污名與更嚴重的NSSI顯著相關。Rosenrot等[33]的定性研究發現這種羞恥感是阻礙NSSI表露的第一重要因素，同時也是個體在進行NSSI表露后經常出現的情緒反應。

此外，對NSSI的個體而言，對NSSI行為的態度也是十分重要的影響因素。NSSI作為一種應對方式，具有幫助個體調節情緒、自我控制等作用，而進行NSSI表露很可能會得到關注和治療，從而失去NSSI的有利作用。Long等[34]的定性研究就發現有些NSSI個體報告NSSI是他們調節情緒、解決問題的方式，盡管他們知道這是不健康、不適宜的應對方式，但是不想因為表露而失去它；此外，NSSI能使個體獲得“控制感”，因為他們認為自己能通過NSSI實現自我控制，因此不認為自己有任何問題。Ammerman等[36]的實證研究證實了這個觀點，那些對NSSI行為認可并且對其抱著“無所謂”態度的個體不太可能進行NSSI表露，而那些視NSSI為困擾和無益的應對方式的個體更容易進行NSSI表露，以尋求幫助。

因此，對NSSI表露行為的研究不僅要關注其社會(支持)環境的影響，更應當考慮NSSI個體自身認知、情緒狀態。

5 研究展望

本文整理分析了國外有關NSSI表露的文獻，對NSSI表露在不同群體的發生率、表露對象的選擇率、NSSI表露的作用和阻礙因素等進行歸納總結。盡管NSSI研究越來越受到人們的關注, 我國研究者也對NSSI的影響因素、心理機制和心理干預等方面進行了廣泛研究。但針對NSSI行為的早期，即NSSI表露的特征、影響因素等仍在許多方面有待進一步探索。

第一，缺乏對NSSI表露的量化研究和質性研究。在國外，對NSSI表露的質性研究較定量研究更多，但總體而言還是偏少。一方面，是由于對NSSI表露的關注相對較晚，目前研究處于廣泛初步探索階段，未有合適的工具測量其影響因素；另一方面，是NSSI的個體數據難以大規模地獲取，而且由于污名化和自我保護的影響，個體更傾向于隱瞞NSSI行為，進一步影響量化研究的進行。此外，量化研究中對NSSI表露的研究多為橫向研究，縱向研究十分稀少，但其對于從經驗上了解NSSI表露的預測因素和影響至關重要。而在我國，目前尚未發現針對NSSI表露進行研究的文獻，這表明NSSI表露在我國的研究有待推進。此外，對比國內外研究發現，我國青少年NSSI率相對較高，因此，采取大規模的廣泛抽樣調查可能更適用于我國青少年NSSI表露的研究。但是在我國的集體主義文化背景下,社會強調情感抑制、避免羞恥和保存面子[37]，個體可能更傾向隱藏自己的NSSI行為。未來研究可基于我國國情和文化特點，在參考國外已有研究的基礎上，對NSSI表露進行本土化的研究，通過質性研究、橫斷面研究或縱向研究等方式對我國青少年NSSI表露現狀、心理機制、影響因素、測量方式、干預措施等進行深入探索，以便早期發現和控制NSSI。

第二，NSSI表露研究群體的種類有待進一步拓展。目前，國外針對NSSI表露的研究對象主要是兒童、青少年和大學生等高發人群。而研究表明，除上述人群外，同性戀群體、雙性戀群體、變性人群體和一些患有如抑郁障礙、焦慮障礙、邊緣性人格障礙等心理問題的群體，也是NSSI的高發人群[38]，但鮮有研究關注這類群體的NSSI表露行為。對NSSI表露在不同群體間的現狀差異、功能、影響因素和發生機制等的研究不僅有助于了解這些群體的NSSI現狀，及時進行干預和救助，還有助于針對性地制定面向不同群體的NSSI表露干預策略。

第三，促進NSSI表露方面還有待進一步的研究。在文章中，筆者總結了對NSSI表露的阻礙因素。但國外研究發現，表露對象對NSSI表露的積極反饋能促進其進一步表露，這對后續的干預治療提供巨大的幫助。相對于那些接受了較低水平的情緒支持的個體，那些在自傷后獲得了高水平的情緒支持的個體更有可能報告他們在未來會再次表露，表明積極的情感表露體驗的重要性和實用性[2,39-40]。因此，未來研究應對NSSI表露促進因素進行探究，如減輕NSSI患者對NSSI表露的恐懼，探究NSSI表露的動機等。

第四，消除公眾對NSSI污名化的干預有待進一步的研究。國外研究表明，基于這種對NSSI的普遍污名化，表露對象更有可能對NSSI表露采取消極反饋，進而阻礙NSSI的表露，造成如加重自傷、誘發自殺意念等更加嚴重的后果[41]。因此，在基于前面研究展望的基礎上，開展減輕NSSI污名化認知的干預是很有必要的，特別是針對醫務工作者、教育工作者、父母等人群開展NSSI的心理教育和對NSSI表露的應對措施教育。因為這類人群是NSSI患者更容易接觸到，更有可能成為表露對象的人群[42]，他們對NSSI表露的反饋對NSSI患者的影響尤為巨大。同時，還應當探索減少公眾對NSSI的普遍負性認知的干預方式。