“一證一品”?？谱o理模式在腫瘤病房疼痛管理中的應用

關 麗，魏書婷，郝 麗

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院1.腫瘤科；2.護理部，北京，100010）

《全國護理事業發展規劃（2016-2020年）》中明確要求大力開展中醫護理人才培養，促進中醫護理技術創新和學科建設，推動中醫護理發展。2017年末，在院領導及護理部的部署及指導下，科室落實北京市中醫藥管理局提出的“一證一品”?？谱o理示范病房建設項目，在原有工作基礎上，圍繞腫瘤患者痛證護理，通過“病與證”、“施治與施護”、“中醫藥與中醫護理”相結合；運用中醫醫護一體化以及人文關懷服務模式，提升腫瘤患者痛證護理服務能力，打造品質護理，形成燕京中醫腫瘤特色護理服務品牌—“心蓮家園”?！靶纳徏覉@”以腫瘤綠色治療護理、特色中醫藥、中醫?？谱o理操作技術為載體，圍繞腫瘤患者痛證進行梳理總結，旨在改善腫瘤患者軀體疼痛癥狀，緩解心理負擔，營造溫馨的康復環境。

據報道［1-2］，2018年全球約有1080萬新發腫瘤患者，約有25%的初診患者及60%～80%的晚期腫瘤患者發生不同程度的疼痛。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感受。疼痛既涵蓋了腫瘤患者的軀體不適廣義疼痛，又包括了各類心理因素造成的郁證。疼痛作為晚期腫瘤患者最常出現的癥狀，常會影響患者的睡眠質量，使患者產生抑郁煩躁等負性情緒，影響患者的生活質量［3-4］。為了緩解腫瘤患者的疼痛，科室將中醫藥特色與中醫特色護理技術有機的結合，針對腫瘤患者的疼痛采取“一證一品”?？谱o理模式，并取得一定的成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以項目實施的時間為分界線，采用便利抽樣方法選取2017年1月—12月收入科室的50例腫瘤患者為對照組，2018年1月12月收入科室的50例腫瘤患者為試驗組。2組均為惡性腫瘤患者并伴有不同程度的疼痛。2組患者年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規疼痛治療和護理，根據WHO的“三階梯止痛”原則，評估患者疼痛程度并給予相應的止痛藥物，同時做好相應的觀察和護理。

試驗組在對患者進行常規疼痛治療和護理的基礎上，采用“一證一品”疼痛?？谱o理模式，汲取?？谱o理特色，采用中醫特色護理技術，充分發揮中醫藥特色。

1.2.1 形成“中醫醫護一體化”模式

成立疼痛?？谱o理小組。改變原有單一執行醫囑的被動護理模式，成立多學科小組。小組成員包括臨床醫師、疼痛?？谱o士以及臨床責任護士、心理醫生、營養師等。小組成員依據自身專業特點，圍繞痛證、郁證制定綜合治理護理方案。與此同時，讓患者及主要照顧者參與其中。在臨床實施過程中，及時在小組中反饋患者情況，根據護理效果及時調整護理方案。

小組成員統一接受培訓，培訓內容主要包括：如何對腫瘤患者的疼痛進行評估、止痛藥物的使用及癌痛的相關知識，患者適宜中醫特色護理技術應用等。由小組成員共同制定對患者實施治療和護理的過程，同時護士對患者進行疼痛的相關健康宣教，使患者對癌痛加深了解，能夠準確表達疼痛的程度及感受。

1.2.2 打造痛證患者全流程護理模式

1.2.2.1 痛證管理全流程：對腫瘤患者進行疼痛風險篩查，對有痛證風險的患者開展早期知識宣教，做到未病先防。出現疼痛癥狀后，疼痛小組制定相應護理方案，積極改善疼痛癥狀。居家休養期間，建立疼痛患者的隨訪，保持無痛狀態。并且依托“互聯網+”的概念，指導患者使用預先設置的微信號、醫患俱樂部APP等新媒體服務，為患者提供線上線下答疑服務，做到既病防變。確保痛證患者在院前、院內、院后；疼痛發生前、疼痛發生時、疼痛緩解后都可以獲得有效的風險識別、疼痛護理知識、實用護理技術，實現全流程?？普兆o。

1.2.2.2 痛證護理內容全覆蓋：通過“一證一品”?？谱o理示范病房建設，在前期工作基礎上整理總結，形成有效的痛證護理要素。內容涵蓋疼痛評估、用藥指導、止痛技術操作、營養、居家護理等，覆蓋痛證護理需求的各方面。

1.2.2.3 痛證護理宣教全視角：在對痛證進行“一證”總結的同時，形成全視角的護理宣教模式。不再將患者作為單一的宣教對象，而將患者的主要陪伴者也納入教育對象群體。隨著工作的繼續開展，宣教對象還將擴大至社區健康照顧者等。不再只運用單一的紙質宣教材料，而是依托互聯網制作視頻等讓宣教對象易于接受的宣教材料，從而降低患者的獲取難度，提高知識知曉率。

1.2.3 遴選適宜特色中醫護理操作技術

1.2.3.1 穴位貼敷：臨證配方，以黃酒或蜂蜜調制藥物。依據醫生處方及辨證，將藥物貼敷于神闕穴、血海穴、昆侖穴、阿是穴等穴［5］。藥物直徑以2～3cm為宜，厚度以4～5 mm為宜，貼敷時間4～6 h。每日貼敷1次。

1.2.3.2 耳穴貼壓：辨證或依據醫生處方，選擇耳部神門、交感、肺、脾等主穴。貼壓王不留行籽耳貼［6］。采用拇指與食指對耳部穴位進行適度揉捏按壓，使患者得氣。每天按壓耳穴3次，一次20～60 s為宜。每次只貼1側耳朵，3 d后換另1側耳朵進行操作。

1.2.3.3 改良灸法：由于傳統的灸法產生煙霧，會造成肺癌患者咳喘加重等。科室經多方學習調研，將原有灸法改良成為溫灸器灸。電加熱避免艾條燃燒產生煙霧，同時既保留艾條溫熱效果又保證艾條氣味中的有效成分不損失。取穴以氣海、血海、手足三里、神闕為主。將艾絨片放在溫灸的探頭上并固定，將溫灸探頭放置在患者的穴位上。溫度設定至40～50℃，每穴20 min，1次/d。

1.2.3.4 五行音樂療法：五音療法通過不同調式音樂的聲波振蕩影響生物體內氣的運動方式，分別順應“木氣的展放”、“火氣的上升”、“土氣的平穩”、“金氣的內收”和“水氣的下降”，進而達到氣血運行與臟腑功能運行的穩態［7-10］。圍繞與痛證、郁證發生發展密切相關的心肝脾腎四臟，主要以疏肝、養心、健脾、補腎為選曲原則。角音屬“木”可入肝，其性條達，具有柔和舒暢，生機勃勃的特點，可調節肝膽的疏泄功能，促進人體氣機的升發、條暢；徵音屬“火”可入心，其性火熱，具有興奮、活潑、歡快等特點，可助養心氣，促進氣機的上升；宮音屬“土”可入脾，其性沖和，具有敦厚、莊重的特點，可調節脾胃的升降功能，促進全身氣機的穩定；羽音屬“水”可入腎，其性如流水，具有奔放、哀怨的特點，可助養腎氣，促進人體氣機的下降。根據《黃帝內經》“五音療疾”理論、“五行生克制化”規律和每位患者中醫辨證來選擇適合的音樂［11］。指導患者飯前、睡前聆聽音樂，2 次/d，30 min/次，治療音量20～40 dp。

1.2.4 形成中醫人文關懷模式

除了軀體癥狀外，治療伴隨的不良反應、預后的不確定性、經濟壓力、社會支持等都會給患者及其陪伴者造成沉重的心理壓力[12]，即腫瘤患者的郁證。郁證又會造成患者的疼痛感受加重。

在?？谱o理實踐過程中，綜合形成以中醫文化體系為構架的中醫人文關懷模式。①腫瘤科創新性的開設“心蓮家園醫患俱樂部”、健康講堂、溫馨烘焙坊、中醫文化手作坊等活動平臺，為患者創造溝通交流場所，實現醫患、護患、患患交流無障礙。②在春節、平安夜、中秋節等特殊節日，舉辦為患者發放蘋果、分享手作成果、書寫福字等具有良好祝愿寓意的活動，減輕患者孤單、悲觀情緒。③打造以綠色為主要元素的病區宣教展板，展示科室文化、護理特色、病友書畫攝影作品、患者心聲等，提高患者就醫感受，增加康復信念。④開展陪伴者專題講座，請疼痛小組成員講授心理、營養、居家護理技術等，提高患者的社會支持水平。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛改善時間

疼痛程度采用視覺模擬評分（NRS），用數字0～10代表疼痛程度，其所表示的主要為過去24 h內最嚴重的疼痛分值，分數越高，疼痛越嚴重[13]。觀察患者NRS評分降至3分以下所需時間。

1.3.2 疼痛相關自我護理知識知曉率

疼痛相關自我護理知識知曉率，采用自制的調查問卷，涉及疼痛評分、藥物使用、不良反應識別、復診溝通四部分，共20個題目。能夠全部正確回答，為知曉率100.00%。

1.3.3 患者滿意度

患者滿意度采用自制的滿意度調查問卷，分為滿意、基本滿意、不滿意，以滿意和基本滿意所占比例代表患者滿意度。

1.4 統計學方法

2 結果

實施“一證一品”疼痛專科護理模式后，試驗組患者的疼痛改善時間（4.02±1.05）d，與對照組的（6.35±1.79）d相比顯著縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組患者疼痛相關自我護理知識知曉率100.00%（50/50），滿意度為90.00%（45/50）。

3 討論

“一證一品”疼痛專科護理模式在常規疼痛治療和護理的基礎上，引入多學科協商機制，關注引發痛證的各個要素，篩選適宜的中醫特色護理技術改善痛證。探究其原因，中醫學認為癌性疼痛的病因主要為氣滯血瘀、痰濁內蘊、濕熱蘊結、經絡閉塞、正氣內虛所致的“不通則痛或不榮則痛”兩大類［14］。本研究對腫瘤患者的疼痛癥狀采用“中醫醫護一體化”模式，運用穴位貼敷、耳穴壓丸、灸法等中醫操作技術并結合五行音樂療法的情志護理，所得結果與歐陽曉嬋［15］、武一彥［16］對腫瘤患者的疼痛采用中醫情志護理、穴位貼敷等的研究結果相一致。葛玉芳［17］的研究表明穴位按摩配合耳穴壓豆法能有效減輕惡性腫瘤患者癌性疼痛，提高患者生活質量。

在疼痛專科護理模式開展過程中，宣教以患者需求為導向。內容、形式都在滿足患者需求的過程中不斷改進、豐富。患者由最初的被動接受宣教內容，逐漸變為提出需求，在醫護患溝通過程中主動獲取相關知識。醫護團隊在應對患者不斷提高的需求時，由最初的固定宣教內容，不得不提升自身能力，不斷改進、豐富宣教內容，給患者提供更有針對性的指導。在由被動到主動的過程中，患者對于疼痛相關的自我護理知識知曉率得到提升，對于痛證的護理決策能力、學術水平以及服務能力同樣得到鍛煉，達到了“一證一品”項目的建設目標［18］。

“一證一品”?？谱o理模式下，通過綜合的護理方案制定、特色的護理技術干預以及具有中醫特色的人文關懷措施，有效提高了患者滿意度。楊琳等［19］對乳腺癌患者及楊艷［20］對胰腺癌患者應用“一病一品”護理模式后，患者的滿意度有明顯的提高?；颊邼M意度可以真實地反映患者對護理服務的滿意度以及護理質量的整體總體水平，而這更有助于提高護理服務質量［21］。與傳統的護理模式相比，其更能夠為患者進行優質服務，在臨床應用過程中，護理人員對患者的護理流程更加清晰，規范護理工作［22］，減少了原有的護理工作的盲目性和隨機性，對提高患者的護理滿意度有著重要意義。

《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》明確要求大力開展中醫護理人才培養，促進中醫護理技術創新和學科建設，推動中醫護理發展?？剖以诒本┦兄嗅t局的指導下開展了“一證一品”腫瘤?？谱o理示范病房的項目，結合創建“一證一品”疼痛?？谱o理模式。通過項目的開展和建設，科室積累了較為豐富的經驗，同時在患者疼痛管理上取得了一定的成果?？剖乙愿挥刑厣摹靶纳徏覉@”為建設基礎，開展“一證一品”腫瘤?？谱o理示范病房的項目，創建獨具特色的護理服務品牌。通過“一證一品”專科護理示范病房建設，在腫瘤患者疼痛癥狀管理中可以有效的幫助腫瘤患者緩解疼痛，提高疼痛自我護理知識知曉率，進而提高患者的滿意度，提升護理服務質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇作者立意積極，能夠按照“一證一品”工作要組織實施，重點從采用“病與證”、“施治與施護”、“中醫藥與中醫護理相結合的中醫外治及情志護理在腫瘤病房的進行了探索。試驗設計清晰合理，相關評價明確，人文關懷服務有創新應用。建議增加開展疼痛時的護理，以便更有效的緩解患者的病痛。