陳氏腎復湯治療慢性腎臟病臨床經驗

羅雨捷，吳 競

(1.福建中醫藥大學 第一臨床醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院 腎病科，福建 福州 350004)

吳競主任醫師是全國第三批名老中醫藥專家學術繼承人，擔任中華中醫藥學會腎臟病分會常務委員，福建省中西醫結合學會主任委員，福建省醫學會腎臟分會常務委員，福建省血液透析質控中心委員。吳競主任從事腎臟病科、教、研及臨床工作已30余年，積累了豐富的腎臟病臨床及科研經驗。

慢性腎臟病在中醫學中無與之相對應的病名，依據其少尿、水腫等癥狀及病機特點，將其歸屬于“水腫”“虛勞”“癃閉”“關格”“腎勞”等范疇。研究表明，慢性腎臟病在中國的發病率約為10.8%[1]，而腎臟纖維化是腎功能衰竭的主要原因，因此及早有效地干預慢性腎臟病患者，保護腎功能尤為重要。

1 “腎虛濕瘀”為本病核心病因病機

吳競主任醫師認為慢性腎臟病發病原因主要與先天稟賦不足、后天失養、感受外邪、飲食情志失調等相關。本病本虛標實，以脾腎虛損為本。脾腎運化及蒸騰功能協同調節機體的水液代謝，若兩臟受損則水液代謝失常，水液不能得以布散，泛濫與肌膚腠理之間故見水腫；腎主封藏，脾主升清，腎虛則封藏失司，脾虛則清陽不升，精微物質難以固澀，隨溲漏下，故見蛋白尿。故臨床常見水腫和蛋白尿。脾虛則化血無源，腎虛則筋骨失養，故亦可出現腰酸、乏力等兼癥。久病則脾腎俱虛，運化失權，開闔失司，濕濁毒邪內生積聚體內。慢性腎臟病常遷延不愈，久病則氣血不暢，損傷腎絡，變生瘀血。故濕濁、瘀血為本病之標實，亦不可忽視。結合本病的病位在腎，腎虛為諸臟虛損之本，吳競主任醫師認為慢性腎臟病的核心病因病機是“腎虛濕瘀”[2]。

2 陳氏腎復湯臨床研究

陳氏腎復湯是全國名老中醫傳承工作室專家陳揚榮教授治療慢性腎臟病的經驗方，該方是陳揚榮教授參考古今醫家經典醫案及中藥現代藥理研究，根據慢性腎臟病的病因病機、發病特點及其豐富的臨床經驗，以補氣益腎健脾、化瘀利濕降濁為治法，按君臣佐使的配伍原則總結出的經驗方。該方在臨床中運用十分廣泛，相關研究[3]表明，陳氏腎復湯能其能夠有效地延緩腎臟纖維化和終末期腎病的進展，改善患者癥狀，減少蛋白的漏出，從而保護剩余的腎功能。

陳氏腎復湯組成及藥理研究。陳氏腎復湯由黃芪、茯苓、山藥、山茱萸、薏苡仁、酒大黃、赤芍、川芎、當歸、僵蠶、三七粉、懷牛膝組成。方中以黃芪益氣健脾，茯苓健脾寧心、利水滲濕，二者共為君藥；山藥補腎健脾，山茱萸益腎澀精，共為臣藥；薏苡仁健脾祛濕，酒大黃泄利濕濁，二者佐以君藥加強健脾利濕之效；其中赤芍清熱活血，川芎行氣活血，當歸補血活血，僵蠶通經活絡，三七粉散瘀通脈，五藥合用，使得瘀祛而正氣不傷，邪祛而虛體得補；懷牛膝補益肝腎，引諸藥下行為使藥。以上諸藥相伍，共奏補氣益腎健脾、化瘀利濕降濁之功效?，F代藥理學研究表明：黃芪能夠改善腎臟纖維化，抗微炎癥，保護腎功能[4]；大黃能提高免疫功能，改善腎臟微循環，延緩腎臟纖維化[5]；山藥多糖能夠有效降低腎病患者的血肌酐、尿素氮及尿蛋白[6]；茯苓多糖能升高血清中的白蛋白，增強機體免疫功能，延緩腎間質纖維化[7]。

3 分期論治，隨癥加減，尤重脾腎

3.1 分期論治

慢性腎臟病依據最新KIDGO指南分為1～5期，吳競主任醫師在臨床中通常習慣將慢性腎臟病分為早、中、晚期治療。其中1～2期對應為早期；3期對應為中期；4～5期對應為晚期。在臨床治療觀察中可發現不同時期的患者有著不同的發病特點及關鍵病機，把握各個時期的證候特點十分關鍵，應在聯合西藥的治療基礎上，分期辯證論治，逐一擊破各時期的臨床癥狀及調節臟腑功能，是延緩腎功能進展的關鍵。吳競主任醫師認為慢性腎臟病早期是治療全程的關鍵環節，有可能逆轉腎臟病的進展。既病防變是早期的治療原則。早期多以脾腎氣虛為主，應以補氣健脾、祛濕化濁為治法，方選陳氏腎復湯。到中期濕、熱、瘀是致病加重因素，治法上則應更加重視化瘀解毒，清熱利濕。在陳氏腎復湯的基礎上濕熱予車前子、澤瀉、滑石、萹蓄、瞿麥等；瘀血予當歸、川牛膝、赤芍、牡丹皮、益母草等。晚期則以脾腎陽衰為主，當以溫腎壯陽、益氣健脾為治法，常用陳氏腎復湯合六味地黃湯加減。陽虛予女貞子、墨旱蓮、杜仲、懷牛膝、桑寄生、狗脊等。

3.2 隨癥加減

慢性腎臟病主要癥狀是蛋白尿、血尿、水腫等，可兼腰酸、乏力等。吳競主任醫師在臨床中總結出了不同癥狀的臨床常用藥物規律，總結如下：蛋白尿用黃芪、金櫻子、芡實、菟絲子、山茱萸；血尿用大薊、白茅根、仙鶴草；水腫用大腹皮、豬苓、玉米須、薏苡仁；腰酸乏力用杜仲、桑寄生、牛膝、續斷等。

3.3 尤重脾腎

《金匱要略》曰：“五臟虛損，尤重脾腎”，脾腎各為先后天之根本，兩臟精滿形充，陰陽調和，則身強體壯。脾腎互滋互養、相輔相成，共司津液代謝，結合慢性腎臟病病程長，久病致脾腎失權，則治療上應尤其注重顧護脾腎的氣化功能。益腎健脾是本病的一大治療原則，是貫穿整個病程的總綱領。吳競主任醫師認為臨床治療慢性腎臟病過程中雖注重補益脾腎，但不可拘泥一法，應辨證論治，隨證施治。補益脾腎以養先后天之本，配合祛濕化濁、活血化瘀等治法，使脾腎得固，正氣得復，病邪得祛。

4 驗案舉隅

許某某，女，57歲，2019年10月14日初診。主訴：發現泡沫尿2年余，雙下肢浮腫5天。現病史：患者2年前因長期生活不規律開始出現泡沫尿，當時未重視未治療。1年前于當地醫院體檢發現：尿蛋白3+，肌酐：174 μmol/L，尿素氮：7.5 μmol/L，24 h 尿蛋白定量1.82 g，GFR：46.1 mL/(min·1.73 m2)，伴腰酸乏力，尿中見泡沫尿，納寐可。西醫診斷：慢性腎臟病3期。當時予尿毒清等藥物治療(具體不詳)，治療效果欠佳。5天前出現雙下肢浮腫，特來求診。辰下見：雙下肢中度凹陷性浮腫，伴神疲乏力，四肢不溫，尿中見泡沫尿，納差，寐可，舌淡紅苔白膩脈細澀。中醫診斷：水腫病-脾腎陽虛、濕濁瘀阻證。予陳氏腎復湯加減，處方：黃芪30 g、茯苓15 g、白術9 g、薏苡仁20 g、玉米須30 g、山藥20 g、山茱萸10 g、酒大黃10 g、川芎10 g、當歸10 g、懷牛膝10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g，炙甘草6 g，14劑，水煎煮，早晚分服。

2019年10月28日二診：藥后雙下肢浮腫減輕，患者訴入睡困難，舌淡紅苔白膩脈弦細，復予上方加酸棗仁10 g、合歡皮10 g，續服14劑。

2019年11月11日三診：患者下肢浮腫已消，失眠較前明顯減輕，訴口淡無味，胃脘脹悶。予上方加神曲10 g、炒麥芽9 g、炒稻芽9 g、厚樸10 g、枳殼10 g。

2019年11月27日四診：患者訴癥狀已基本改善，復查蛋白尿1+，肌酐134.5 μmol/L，囑其堅持服藥，繼續門診隨診調治，復診半年后，病情穩定。

按：本病以脾腎陽虛為本，濕濁、瘀血為標，治宜健脾溫腎、化瘀祛濕，故方選陳氏腎復湯加減。方中黃芪補氣健脾；茯苓、白術健脾滲濕；薏苡仁、玉米須利水滲濕；山藥健脾補腎，山茱萸補腎澀精；酒大黃利濕泄濁兼活血化瘀，川芎行氣活血，當歸補血活血；懷牛膝、桑寄生、杜仲補腎壯陽強筋骨；炙甘草調和諸藥。服藥14劑后，水腫明顯減輕，但夜寐欠佳，效不更方，守上方加酸棗仁養心安神、合歡皮解郁安神。三診患者水腫已消，見腹脹不欲飲食，乃脾虛不運，故予加神曲、炒麥芽、炒稻芽健脾消食，厚樸、枳殼行氣導滯。四診患者諸癥均已明顯改善，續以原方加減，定期門診隨診半年后病情穩定。

5 結語

吳競主任醫師認為，慢性腎臟病以外邪侵襲、飲食不潔、情志不暢、體虛久病為致病因素，使脾不能升清泄濁，腎不能蒸騰氣化。本病核心病機為腎虛濕瘀。陳氏腎復湯在臨床應用中，以健脾益腎、化瘀祛濕為治法，其可有效減少患者蛋白尿等癥狀。慢性腎臟病的治療應分期論治、隨癥加減、多法聯用、尤重脾腎。