牙周內(nèi)窺鏡與CBCT在診斷伴深牙周袋牙根縱裂中的對比研究

張 鵬，袁志瑤，崔 迪，譚葆春，李厚軒

牙根縱裂(vertical root fracture，VRF)是發(fā)生在牙根面上平行于牙體長軸的牙體組織折裂。VRF一旦發(fā)生，會導致受累部位的牙周組織迅速破壞，常常在局部形成窄而深的牙周袋[1-2]。若無法及時診斷，會使患者反復面臨不必要的治療和痛苦。

CBCT是目前用于診斷VRF的常用手段，相比于傳統(tǒng)根尖片具有一定優(yōu)勢[3]，在一定程度上能夠幫助臨床醫(yī)生提高VRF診斷的準確性[4]。但有研究表明，在根管治療后的牙齒中，CBCT診斷不完全根裂以及根裂片尚未發(fā)生移位的完全根裂時，其敏感度和特異度不高，可能還需要翻瓣探查，顯微鏡下確診[5]。

牙周內(nèi)窺鏡是一種由冷光源鏡頭、纖維光導線、圖像傳輸系統(tǒng)、屏幕顯示系統(tǒng)等多個部分組成的光學儀器，結(jié)合了最先進的影像、照明和放大技術(shù)。操作者可在顯示器上查看由內(nèi)窺鏡系統(tǒng)放大牙根面的影像，目前主要應(yīng)用于牙周炎的非手術(shù)治療。

因此，本研究的目的是引入牙周內(nèi)窺鏡作為一種新型、可靠、直觀的VRF診斷方法，比較牙周內(nèi)窺鏡與CBCT診斷VRF的效果，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

本研究方案經(jīng)南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審批，倫理號：2017NL-031(KS)，患者均知情同意。

1.1 研究對象

2018年3月至2020年12月在南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙周病科收集56顆患牙納入研究。

納入標準：患牙牙齦反復腫脹、瘺管或咀嚼時疼痛；經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后依然存在窄而深的牙周袋，牙周袋深度>6 mm；患牙有咬硬物史或牙髓炎、根管治療史；根尖片顯示患牙牙槽骨垂直性骨吸收或根尖周有燒瓶樣吸收影等疑似VRF影像，但未見明顯低密度根折影。

排除標準：通過根尖片能發(fā)現(xiàn)明顯VRF；臨床檢查肉眼可見VRF；存在拔牙、牙周翻瓣等手術(shù)禁忌證。

1.2 診斷過程

所有納入研究的疑似VRF患牙進行CBCT檢查和牙周內(nèi)窺鏡探查，兩組檢查者互不知道檢查結(jié)果。

CBCT檢查：使用CBCT(New Tom VGi，意大利)進行掃描，經(jīng)本院2名影像科醫(yī)師分別診斷，達成一致后出具影像檢查報告。不一致時與第3名上級醫(yī)師討論讀片，共同達成一致。影像學報告中明確診斷VRF的患牙被記錄為檢查結(jié)果陽性。

牙周內(nèi)窺鏡探查：在臨床探查到窄而深牙周袋相對應(yīng)的患牙根面涂布醫(yī)用亞甲基蘭染色劑，使用Periscopy(PV2，北京捷立德公司)牙周內(nèi)窺鏡伸入牙周袋內(nèi)，探查患牙根面。內(nèi)窺鏡下見根面裂紋的患牙為VRF陽性，未發(fā)現(xiàn)根面裂紋的患牙記錄為VRF陰性。所有內(nèi)窺鏡下探查均由1名我院牙周病科能熟練操作牙周內(nèi)窺鏡的高年資醫(yī)師完成。

VRF的確診：所有發(fā)現(xiàn)根裂或因反復治療效果不佳的患牙，在患者知情同意后拔除，確定是否存在VRF。

分別計算兩種方法的靈敏度和特異度：靈敏度=該方法診斷VRF真陽性的患者數(shù)÷確診為VRF陽性患者總數(shù)×100%；特異度=該方法診斷VRF真陰性的患者數(shù)÷確診為VRF陰性的患者總數(shù)×100%；正確指數(shù)=靈敏度+特異度-100%。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析獲得的數(shù)據(jù)，通過配對卡方檢驗，分析牙周內(nèi)窺鏡與CBCT作為VRF的診斷方法是否存在差異。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般情況

本研究共納入疑似存在VRF的患者52例(患牙56顆)，其中男性18例，女性34例，年齡(51.71±13.21)歲。在納入的56顆患牙中，磨牙37顆，前磨牙17顆，前牙2顆；其中經(jīng)根管治療的患牙43顆。

2.2 牙周內(nèi)窺鏡和CBCT用于診斷VRF的效果對比

在對56顆疑似VRF患牙的診斷中，49顆患牙經(jīng)最終拔除后被確診為VRF，如表1所示。牙周內(nèi)窺鏡診斷VRF的靈敏度和正確指數(shù)(均為83.7%)高于CBCT(均為53.1%)，兩種方法的特異度均為100%。23顆VRF患牙經(jīng)CBCT檢查漏診，但經(jīng)牙周內(nèi)窺鏡診斷為VRF陽性，且均為根管治療后的患牙，其中9顆為前磨牙，14顆磨牙。而8顆VRF患牙經(jīng)CBCT檢查為VRF陽性，但牙周內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生漏診，該8顆VRF患牙均存在較多肉芽組織或復雜牙周袋，其中3顆為前磨牙，5顆磨牙。如表2所示，牙周內(nèi)窺鏡和CBCT對VRF的診斷結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 牙周內(nèi)窺鏡和CBCT對VRF的診斷效果評估Tab.1 Evaluation of the diagnostic effect of periodontal endoscopy and CBCT on VRF

表2 牙周內(nèi)窺鏡與CBCT用于VRF診斷結(jié)果比較Tab.2 Comparison of diagnosis on VRF by periodontal endoscopy and CBCT

2.3 牙周內(nèi)窺鏡和CBCT對根管治療患牙VRF的診斷效果對比

進一步在43顆根管治療后的疑似VRF患牙中比較兩種診斷方法。如表3所示，39顆患牙經(jīng)最終拔除后被確診為VRF患牙，牙周內(nèi)窺鏡診斷VRF的靈敏度和正確指數(shù)均為92.3%，明顯高于CBCT(均為41.0%)。如表4所示，診斷結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表3 牙周內(nèi)窺鏡和CBCT對根管治療患牙VRF的診斷效果Tab.3 Evaluation of the diagnostic effect of periodontal endoscopy and CBCT on VRF of endodontic treated teeth

表4 牙周內(nèi)窺鏡與CBCT診斷根管治療患牙VRF結(jié)果比較Tab.4 Comparison of diagnosis on VRF of endodontic treated teeth by periodontal endoscopy and CBCT

3 典型病例

患者沈某，女，54歲，因右上后牙反復腫脹就診。15曾行根管治療及冠修復，15頰側(cè)瘺管，探及7 mm窄而深的牙周袋，院外根尖片及本院CBCT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯低密度裂隙影像，對15進行牙周內(nèi)窺鏡探查，發(fā)現(xiàn)頰側(cè)牙根表面明顯縱裂線，拔除后證實為15頰側(cè)VRF(圖1)。

A：患者口內(nèi)照；B：15 CBCT檢查；C：15牙周內(nèi)窺鏡探查，R為牙根，G為牙齦，E為內(nèi)窺鏡軟組織擋；D：15拔除后；箭頭所示為VRF圖1 分別使用牙周內(nèi)窺鏡和CBCT診斷右上前磨牙VRF 1例Fig.1 A case of VRF in right maxillary premolar diagnosed by periodontal endoscopy and CBCT respectively

4 討 論

VRF是目前常見的拔牙原因之一[6-7]，分為原發(fā)性VRF和繼發(fā)性VRF。原發(fā)性VRF即為活髓牙的VRF，與牙根形態(tài)及咬合力過大等相關(guān)[8]。繼發(fā)性VRF是繼發(fā)于牙髓治療和修復治療后的VRF，與使用大錐度根管擴挫器械、樁或樁核修復、銀尖充填、牙合創(chuàng)傷及牙周炎有關(guān)[9]。由于VRF缺乏典型的臨床體征、癥狀和影像學特征，診斷較為困難[10]，導致患者反復接受不必要的治療，所以對它的早期診斷尤為重要。

CBCT即錐形束投照計算機重組斷層影像設(shè)備，其基本原理是采用錐形X射線束投照，射線經(jīng)患者后由平板探測器接收，掃描時X線發(fā)生器圍繞投照體投照，將所得數(shù)據(jù)收集到計算機中重組，從而得到三維圖像，避免影像的重疊[11]，是目前診斷VRF主要的輔助手段之一[12]。CBCT對VRF診斷的靈敏度、特異性和準確性較傳統(tǒng)根尖片有明顯優(yōu)勢，重復性好[13-14]，診斷原發(fā)性VRF的準確率高于繼發(fā)性VRF，陽性結(jié)果值得肯定，但陰性結(jié)果值得懷疑[15]。本研究中CBCT對VRF的診斷靈敏度為53.1%，其中23顆VRF患牙經(jīng)CBCT檢查漏診，但經(jīng)牙周內(nèi)窺鏡診斷為VRF陽性，該23顆均為根管治療后的患牙，另外CBCT對于進行過根管充填治療的患牙VRF診斷靈敏度僅為41.0%。這是由于根管充填材料或冠修復材料產(chǎn)生的放射偽影經(jīng)過計算機的三維重建后會影響結(jié)果的最終判斷[16]。

近年來，牙周內(nèi)窺鏡在口腔領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，它可以通過金屬探頭，伸入牙周袋內(nèi)，經(jīng)過光纖把牙根面的影像放大后傳到顯示屏，使操作者直接觀察牙根面情況并進行相應(yīng)的臨床操作。目前，牙周內(nèi)窺鏡主要應(yīng)用在牙周炎的非手術(shù)治療中[17]。由于多數(shù)VRF會有窄而深的牙周袋的臨床癥狀，所以本研究將牙周內(nèi)窺鏡的探頭伸入牙周袋內(nèi)直接觀察牙根面情況[18]。牙周內(nèi)窺鏡通過探頭直達牙根表面觀察，將牙根的影像放大24～48倍顯示，解決了VRF診斷中存在的裂隙隱蔽性和微小性等難點[19]。同時，在診斷根管治療或冠修復患牙VRF時，CBCT存在的根充材料和修復材料產(chǎn)生的放射偽影問題在使用內(nèi)窺鏡診斷時不存在。本研究結(jié)果證明，牙周內(nèi)窺鏡在診斷隱蔽性VRF尤其是根管治療后的VRF患牙，其準確性明顯優(yōu)于CBCT，并且牙周內(nèi)窺鏡不會產(chǎn)生輻射，安全性更好。

在本研究中，有8顆VRF患牙經(jīng)CBCT檢查為VRF陽性，但牙周內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生漏診，這8顆VRF患牙均存在較多的肉芽組織或復雜性牙周袋。因此，雖然牙周內(nèi)窺鏡對VRF的診斷效果較CBCT有一定優(yōu)勢，但仍存在部分漏診病例及局限性：①最早期的VRF牙槽骨吸收不明顯，未形成窄而深的牙周袋，牙周內(nèi)窺鏡的探頭難以探入因而無法使用內(nèi)窺鏡進行診斷，這樣的病例患者通常沒有自覺癥狀，不會主動就醫(yī)，即使進行翻瓣探查手術(shù)也無法確診；②少數(shù)存在復雜牙周袋的病例中，VRF位于更深處牙槽骨破壞的位置，導致牙周內(nèi)窺鏡的探頭無法探入直接觀察造成漏診；③對于牙周炎癥較嚴重的病例，袋內(nèi)壁出血和肉芽組織會影響內(nèi)窺鏡對VRF的檢查，因此需要對牙周袋內(nèi)進行沖洗，減輕出血和肉芽組織對牙周內(nèi)窺鏡檢查的影響；④牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)操作難度較CBCT更高，檢查時間更長且需要專業(yè)醫(yī)師操作，牙周內(nèi)窺鏡在檢查VRF時還需要使用一次性牙齦沖洗器，目前其耗材成本略高于CBCT檢查費用[20-21]。

對于VRF的診斷，目前常用的方法包括CBCT、翻瓣探查，但均存在一定程度的漏診。我們研究發(fā)現(xiàn)：對于已有牙周袋的VRF患牙，尤其是根管治療后，牙周內(nèi)窺鏡的診斷準確性優(yōu)于CBCT。因此，在其他方法可能漏診的情況下，內(nèi)窺鏡有一定的輔助診斷意義，為臨床醫(yī)師提供一種可靠的檢查手段。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。