下頜第三磨牙近中阻生的臨床應用研究

喬愛莉，韓亞飛，王 早，喬義強

臨床上青少年因齲造成下頜磨牙缺失比例逐漸增加[1]，臨床醫生嘗試保留第三磨牙以達到解決牙列缺損的目的。下頜第三磨牙阻生率較高，且以近中阻生為主，而矯治阻生磨牙屬于較難解決的錯牙合畸形[2-3]。近年來如何確保下頜阻生第三磨牙治療的安全性，引起了相關領域學者的重視。以往大部分的研究集中在矯治阻生磨牙的方法上，對矯治后的磨牙牙周及牙根的情況研究較少。本研究通過3種矯治方法矯治近中阻生的第三磨牙，探討矯治后磨牙的牙髓、牙根及牙周情況，并比較3種方法的差異，為臨床中第三磨牙的矯治提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2018年9月至2020年6月于鄭州大學第一附屬醫院口腔正畸科就診的正畸患者36例(男17例，女19例，平均年齡(27.4±8.1)歲)，滿足納入標準的第三磨牙數48顆。納入標準：①下頜第一或第二磨牙已被拔除或無保留價值伴同側第三磨牙近中阻生(近中傾斜角50°～ 80°)；②第三磨牙雙根牙，牙根發育正常，無粘連，冠根比小于1∶1；③缺牙部位牙槽骨高度及寬度良好；④牙周健康，無顳下頜關節癥狀。患者知情同意。

1.2 方法

矯治前進行口腔衛生宣教以及牙周潔治，并及時檢查患者口腔衛生狀況，確保養成良好的口腔衛生習慣。將48顆近中阻生第三磨牙隨機分成A、B、C三組，每組16顆。

A組種植體支抗輔助懸臂梁(圖1)：局麻下在阻生第三磨牙頰側近中植入直徑1.6 mm、長8.0 mm的種植體，兩周后加載力值。懸臂梁采用0.019英寸×0．025英寸(1英寸=25.4 mm)不銹鋼絲彎制，近中彎制小鉤掛于種植體上，遠中彎制直立曲并插入頰面管內，從近中施加第三磨牙豎直的力，力值100 g，每4周加力一次。

A：懸臂梁；B：X線片圖1 種植體輔助懸臂梁推下頜第三磨牙向遠中牙合方移動Fig.1 Implant anchorage assisted cantilever pushing mandibular third molar in distal and occlusal direction

B組磨牙后墊區種植體：局麻下在磨牙后墊區植入直徑1.6 mm、長9.0 mm的種植體，兩周后加載力值。在阻生第三磨牙牙合面中央粘接舌側扣，通過橡皮鏈從遠中施加拉力矯治近中阻生的第三磨牙，力值100 g，每4周加力一次。

C組(圖2)魚鉤絲(魚鉤絲使用0.021 5英寸×0．028 0英寸全尺寸不銹鋼絲彎制)：因魚鉤絲使用全牙列作為支抗，故先排齊整平牙列，保證0.019英寸×0．025英寸不銹鋼絲無阻力放入托槽內。局麻下魚鉤絲從阻生第三磨牙下方牙槽骨內頰舌向穿通，抵住阻生第三磨牙的近中面，舌側回彎放置在近中磨牙的牙合面，近中端彎制小鉤置于主弓絲下，對第三磨牙施加豎直的力，力值100 g，每4周加力一次。

A:成品魚鉤絲;B:魚鉤絲加力模式圖[1]圖2 魚鉤絲使下頜第三磨牙向遠中牙合方移動Fig.2 Fishhook wire moving mandibular third molar in distal and occlusal direction

1.3 測量項目

1.3.1 矯治時間 記錄矯治開始至矯治結束所用時間。當第三磨牙長軸與相鄰磨牙長軸之間的交角< 5°可視為矯治完成。

1.3.2 牙根長度判讀 在CBCT冠狀向調整影像，順根管方向精確測量矯治前后牙冠頂點至根尖點的最大直線長度，測量近中根及遠中根。矯治前后牙根長度取兩根平均值作為結果分析；并比較近遠中牙根吸收值的差別(牙根吸收值為矯治前牙根長度減去矯治后牙根長度)。

1.3.3 牙槽嵴高度的判讀[4](圖3) 以近中鄰牙的近遠中釉牙骨質界連線作為參照平面，測量矯治前后下頜第三磨牙的近中牙槽嵴最低點至參照平面的距離。

圖3 牙槽骨高度測量示意圖Fig.3 Schematic diagrams of alveolar bone height measurement

1.3.4 牙周探診 矯治完成后對第三磨牙及對側第二磨牙進行牙周探診(頰舌側6個位點)，取平均值作為結果分析。

1.3.5 牙髓活力測試 矯治完成后對第三磨牙及對側第二磨牙進行牙髓電活力測試，以差值>10視為牙髓活力異常。

1.4 統計學方法

統計資料經正態分布檢驗都符合正態分布，應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，矯治前后各項測量數據差異用配對t檢驗，組間差異采用方差分析。檢驗水準為α=0.05，P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結 果

48顆近中阻生的下頜第三磨牙均直立成功，與鄰牙形成良好的咬合接觸關系。矯治后全部第三磨牙牙根均出現不同程度的吸收，平均吸收(0.65±0.34)mm，A組(0.64±0.37)mm，B組(0.62±0.28)mm，C組(0.70±0.37)mm，P<0.05；遠中根((0.68±0.46)mm)吸收程度較近中根((0.60±0.32)mm)重，但差異無統計學意義，P>0.05(表1)。

表1 磨牙矯治前后牙根長度測量值比較Tab.1 Comparison of root length measurement values before and after treatment in each group mm

矯治后全部第三磨牙近中牙槽骨高度出現增加，平均增加(3.58±2.36)mm，A組(3.58±2.06)mm，B組(3.16±2.43)mm，C組(4.00±2.62)mm，P<0.05；探診結果未見牙周袋形成，與對側第二磨牙牙周探診結果相比，齦溝深度增加(0.22±0.22)mm，P<0.05；矯治前后的第三磨牙牙髓活力無異常(表2)。

表2 磨牙矯治前后牙槽骨高度測量值比較Tab.2 Comparison of alveolar bone height measurement values before and after treatment in each group mm

各組間對比牙根長度減少及牙槽骨高度增加差異無統計學意義(P>0.05)；從矯治時間來看，A組(8.09±0.75)個月，B組(6.75±0.82)個月，C組(7.98±0.98)個月，B組時間最短，B組分別與A組、C組矯治時間相比，P<0.05；A組與C組相比，P>0.05(表3)。

表3 組間結果比較Tab.3 Comparison of results between groups

牙根吸收值為矯治前牙根長度減矯治后牙根長度；牙槽骨高度增加值為矯治前牙槽骨高度減矯治后牙槽骨高度

3 典型病例

患者：李某，女，20歲。主訴：雙側下頜后牙未萌要求矯治。臨床檢查：36、46嚴重齲壞，37、47低位近中阻生。曲面斷層片檢查：37、47牙根已發育完成，38、48牙胚存，牙根尚未發育。治療過程：第一期拔除36、46，磨牙后墊區微種植體直立37、47，并采取種植釘壓低伸長的16、26，6.4個月后37、47直立完成。第二期正畸治療，待38、48牙根發育完成后，38采取魚鉤絲方法，7.2個月直立完成；48采取種植體支抗輔助懸臂梁方法，8.1個月直立完成。力量均為100 g,每4周加力一次。直絲弓進一步排齊，調整咬合(圖4)。

4 討 論

早期學者采用個別牙或一組牙作為支抗，存在支抗磨牙牙合向移動、支抗往復移動等缺點[5-6]，后有學者采用顱面骨增強支抗[7]，但裝置較大，影響美觀，因此本研究采用全牙列或種植體作為支抗，治療期間未見支抗丟失。Monnerat等[8]研究認為種植體的支抗穩定性主要來自種植體的螺紋與骨界面的機械嵌合摩擦力，因此即刻施加力量不影響種植體的長期穩定性。而 Zhang等[9]的試驗證明最初骨種植體界面主要以膠原纖維結合，雖具有一定的穩定性，但穩定性不強，而早期加載力值會影響以后的骨結合，因此建議4周以后再加載力值。本組病例都采用的延期加載(2周后加載力值)，共植入32顆種植體，治療期間未發生脫落。

三種矯治阻生磨牙方法有各自的優點。種植體支抗輔助懸臂梁法:懸臂梁較易彎制，在治療過程中無需更換任何附件，且加力方便，但需暴露足夠的牙冠以粘接頰面管，因此其最佳適應證為牙冠已暴露的阻生第三磨牙。磨牙后墊區植入種植體法:患者較為舒適，從遠中加力順應生物力學，在矯治過程中可進行垂直向高度的控制， 能有效避免牙齒在矯治過程中出現伸長， 矯治療效顯著[10]， 但在磨牙后墊區植入種植體對醫師技術要求較高。魚鉤絲法:從阻生第三磨牙下方施加力量，不需要在阻生磨牙上粘接附件，對完全埋伏的阻生第三磨牙矯治具有優勢，但采用全牙列作為支抗需先排齊整平牙列，因此對比使用種植體的方法，接受魚鉤絲矯治阻生磨牙患者的整體正畸治療時間會有所增加。

A：治療前X線片；B:二期治療前X線片；C:治療后X線片；D：二期治療前上頜像；E:二期治療前口內正面像；F:二期治療前下頜像；G：治療后上頜像；H:治療后口內正面像；I：治療后下頜像圖4 治療前后全景片及口內照Fig. 4 The panorama and intraoral image before and after treatment

現有的研究表明，接受正畸治療的牙齒不可避免存在不同程度的吸收[11]。在常規正畸中，治療后下頜磨牙牙根平均吸收0.42 mm[12]。張詠梅等[13]研究發現成人組矯治后阻生第三磨牙牙根長度有所吸收，而青少年患者的磨牙牙根長度增加，故無法判斷正畸治療對于這類患者牙根的影響，所以本研究未將根管未閉合的牙根納入治療，排除了牙根發育對研究的影響因素。在本研究中我們發現，采用正畸方法矯治后的磨牙長度平均減少0.65 mm，與接受常規正畸患者磨牙牙根吸收量相比略有增加，牙根長度減少具有統計學意義，但仍屬輕度牙根吸收，不具有顯著臨床意義，一般不會對牙體健康及牙松動度產生影響[14]。下頜第三磨牙在矯治過程中，遠中根屬于壓入運動，應力集中在根尖處，因此較近中根來說牙根更容易吸收[15]。直立完成后，原本被阻生牙牙冠占據的位置在矯治后出現了正常的牙槽骨組織，牙周探診均未出現牙周袋。與對側牙周探診深度對比，第三磨牙直立后齦溝深度較深，因此，建議治療過程中注意牙周狀況[16]。采用正畸的方法治療阻生磨牙，牙髓活力均在，可能是由于正畸采用柔和的矯治力，牙齒隨著牙槽骨的吸收和改建而進行移動，與此同時，根尖孔走行的血管神經也隨之發生變化。

研究表明，大部分矯治阻生磨牙裝置，在矯治過程中，會出現牙齒的伸長，因此復診時應及時檢查是否出現牙合干擾，可及時調整附件的位置或采用后牙牙合墊升高咬合[17]。由于大多數磨牙為多根牙，偶有部分變異為融合根，其阻抗中心的位置一般在根分叉附近再向根尖方向1～2 mm處[18]。在對磨牙進行矯治時，很難通過其阻抗中心，在矯治過程中易出現頰舌向扭轉，因此需要進一步精細調整第三磨牙的位置[19]。如何在矯治過程中避免上述問題仍有待進一步研究。

對于矯治過程中第三磨牙磨牙前移量較小或位置基本不變的病例，矯治后導致后牙槽垂直高度增加，患者下頜向下向后順時針旋轉，因此均角型或低角型患者是其最佳適應證，對成人高角型患者慎用。而阻生磨牙前移較多的患者，由于磨牙前移，逆時針旋轉下頜，面下高度有減小趨勢，正好與矯治磨牙引起的順時針旋轉下頜的作用相抵，可使最終面部高度不發生明顯變化，但對有開牙合傾向的成人患者應慎用。

到目前為止，尚無標準治療方法來矯治阻生的下頜磨牙，在確定治療方案時，需考慮諸多因素，如年齡、咬合、擁擠程度、患者的配合和期望值等。本研究采取3種矯治方法，均直立成功，且矯治后牙根吸收較少、牙髓活力未受影響、牙周健康狀況良好，因此正畸矯治阻生的第三磨牙，具有一定的安全性及可靠性。通過矯治阻生的第三磨牙前移代替第一或第二磨牙，不僅解除阻生牙的危害問題，并且解決磨牙缺失問題，同時避免了傳統修復方法的缺點與不足[20]，對患者有利[21]。第三磨牙變異較大，本研究僅對雙根牙進行研究，而牙根長度、形態、數目均對結果有一定程度的影響，有待進一步詳細探討。