手法復位結合穩定型咬合板治療急性顳下頜關節盤不可復性前移位的療效觀察

朱夢然，魏 煦，孫衛斌，朱 鋒

顳下頜關節盤不可復性前移位(anterior disc displacement with out reduction，ADDWoR)是指閉口位和張口位時關節盤均停留在髁突橫嵴前方。以發生張口受限4個月之內者為急性期，而病程持續4個月以上則為慢性期。急性期主要癥狀為張口痛及咀嚼痛[1]。也有慢性ADDWoR患者有疼痛、張口受限等癥狀。對于急性期患者，大多數學者建議采用簡單、可逆、無創的治療方法，爭取恢復正常盤-髁關系，減輕患者癥狀。1978年，Farrar等[2]采用手法復位關節盤治療顳下頜關節紊亂病(TMD)，大量文獻已證實其有效性。手法復位后配合咬合板可以提高復位的成功率以及維持復位后的盤-髁關系。TMD發病機制尚不清楚，可能與直接機械損傷、缺氧再灌注損傷和神經源性炎癥有關。其發病原因復雜，與單側咀嚼、喜食硬物、緊咬牙、頸椎姿勢等多因素有關[3]。

常見治療方法有藥物治療、關節上腔灌洗治療、咬合板治療、顳下頜關節鏡手術治療等，療效不一。手法復位安全、無創，復位后患者開口度和疼痛即刻改善，符合“優先選用可逆的、保守的治療方法”的原則[4]。但是單純手法復位對醫師力量要求比較高，醫師需要克服強大的升頜肌群的力量，甚至可能會加劇患者的不適。若醫師施力過大，甚至可能會有骨折風險，或者醫師被患者咬傷。牛宇等[5]研究表明，單純手法復位較手法復位結合咬合板的再次移位率更高，單純的椅旁手法復位，常伴隨即刻再脫位，其療效不穩定，故聯合穩定型咬合板穩定其療效。穩定型咬合板相較于其他咬合板見效更快，副作用更少。沒有充分證據證明咬合板比其他保守治療方法效果更好，因此不能將咬合板作為TMD治療的首選治療方法，但可以嘗試將咬合板與其他治療方式結合[6]。針對手法復位結合穩定型咬合板治療急性ADDWoR的方法，相關國內外研究較少，故對其進行療效觀察。本研究觀察了手法復位聯合穩定型咬合板治療20例急性ADDWoR患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者20例，均采自2018年5月—2020年5月本院顳下頜關節專科門診患者，男2例，女18例；年齡15～38(23.30±6.29)歲。病程1～3個月；患者全部為急性ADDWoR。

納入標準：有明顯的ADDWoR的臨床癥狀體征。①顳下頜關節區有明顯的疼痛感或壓痛；②張口受限(發生時間在4個月內)；③輔助檢查，X線片(許勒位)可見關節后間隙變窄、前間隙變寬，造影片或MRI檢查可證實ADDWoR；④曾經接受理療、熱敷、關節腔封閉等治療方法，無明顯效果者。

排除標準：①顳下頜關節(temporomandibular joint，TMJ)急性外傷；②TMJ脫位；③關節手術病史；④全身系統性疾病史。

1.2 治療方法

手法復位[7-8]：醫師將一手的拇指放在口內被牽拉側的下頜第二磨牙上，其余4指放置在頦孔區的下頜骨下緣處，另一手固定患者額頭，同時用示指和中指定位到髁突處，感知髁突的運動和關節處的彈響，拇指在磨牙上施加向下溫和穩定的力，其余手指上抬下頜骨的頦部，以牽張關節。患者放松后再給予30 s的持續牽張力，后囑患者閉口到對刃位，保持下頜略前伸的狀態。患者最大張口時顳下頜關節會發出“咔”的彈響聲，彈響發生后開口度即刻顯著增大，疼痛即刻緩解，即復位成功。成功復位后即刻取模制作穩定型咬合板。

穩定型咬合板：參照陳啟林等[9]的制作方法，將咬合在正中牙合位的蠟片轉移到上下頜石膏模型并固定在半可調式牙合架上，制作透明樹脂穩定型咬合板，咬合板覆蓋上頜或下頜全牙列，其咬合面平滑，無尖窩交錯關系，前牙區輕接觸。咬合板的第二磨牙中央窩處厚度保持在2 mm左右，小于息止牙合間隙。調牙合時要使下頜或上頜牙列的功能尖與咬合板形成點狀均勻接觸。咬合板接觸牙尖的部位不能對牙尖形成鎖結，因此，咬合板咬合面寬大光滑。下頜在做前伸運動時要達到后牙分離，僅前牙有輕接觸。咬合板佩戴3個月，每日佩戴咬合板不少于10 h，定期調磨咬合板。

1.3 療效評價標準

最大主動開口度：記錄治療前、后3個月內不同階段開口度的變化，開口度測量為切緣間距離減去不同的覆牙合值，已排除不同覆牙合深度對實際開口度的影響，單位為mm。

關節盤復位評價標準：治療前及3個月后對患者分別進行開、閉口位MRI檢查，觀察盤-髁關系及周圍軟組織的恢復情況，檢查時不佩戴咬合板。

1.4 統計學處理

2 結 果

20例患者經過治療后，張口度有明顯改善，最大主動開口度從(27.15±5.91)mm增加到(41.35±4.82)mm，與治療前比較，t=-11.09，P<0.001。20例患者在治療結束后MRI顯示關節盤復位13例(65%)，不可復性盤前移位7例(35%)。治療3個月后最大主動張口度以及關節盤復位情況的比較，差異有統計學意義。

3 典型病例

患者，郭某某，女，22歲。張口受限2周。9 d前于外院行左側顳下頜關節封閉治療(曲安奈德20 mg+利多卡因1.5 mL)+手法復位，張口度由2.0 cm恢復至4.2 cm。既往有彈響病史，近期彈響消失，張口受限，伴左側關節區大張口疼痛。行3次手法復位，張口度未明顯改善。偏右側咀嚼、口呼吸，否認緊咬牙、夜磨牙。檢查：張口度3.9 cm，下頜前伸至對刃張口度達4.5 cm，張口型稍向右偏斜后回復正中，大張口、前伸、側向運動時左側關節區輕微疼痛，右側關節無不適，張口、側方、前伸未聞及彈響。術前MRI(圖1)示：左側顳下頜關節盤張口位、閉口位均前移位，關節盤受推擠變形攣縮，關節上腔見積液信號。手法復位后即刻取模行穩定型咬合板治療，僅夜間佩戴，半月復查調磨，連續佩戴3個月后，張口度由3.9 cm恢復至5.0 cm，復查MRI(圖2)示：左側顳下頜關節盤張口位在位，閉口位稍向前外側移位，關節盤變扁，關節上腔未見積液信號。

A：左側顳下頜關節盤張口位在位；B：左側顳下頜關節盤閉口位稍向前外側移位，關節盤變扁；C：關節上腔未見積液信號；D～F：右側顳下頜關節張閉口位關節盤在位，關節上腔未見積液信號圖2 術后核磁共振Fig.2 Postoperative MRI

4 討 論

TMD包括咀嚼肌紊亂疾病、結構紊亂疾病、炎癥性疾病及骨關節病。在此，我們主要討論結構紊亂疾病中的ADDWoR急性期的手法復位聯合穩定型咬合板治療。急性ADDWoR主要有開口受限及疼痛兩種癥狀，開口受限可通過手法復位恢復關節活動度，從而恢復張口度，使前移的關節盤重新回到髁突，恢復良好的盤-髁關系。傅開元等[10]對23例急性ADDWoR患者在局麻下擴充關節腔，進行手法復位，患者癥狀顯著改善。還有一些案例研究表明，對于ADDWoR，即使進行了手法復位并且改善了患者的張口度，但是張口度仍有一定程度的受限，關節盤也未完全復位[11-12]。并且，即使關節盤復位了，也有相當多的病例沒有明顯自覺癥狀但是關節盤移位復發[13]。由于這些研究報道，不少學者對手法復位治療ADDWoR持有反對意見。

Sletten等[14]于2015年的研究發現，157例顳下頜關節有癥狀的患者經過咬合板治療后，大部分患者的癥狀有顯著改善。Fricton等[15]于2010年的研究，包含了1966—2006年47個臨床隨機對照研究，共納入了2 218例患者，通過咬合板治療加調整發現，咬合板能夠有效地治療TMD。Conti等[16]于2006年納入57位患有關節移位及疼痛的患者進行隨機對照研究，前三組采用不同的咬合板，第四組不采用咬合板，結果顯示，咬合板組治療較非咬合板組治療效果更好。Tsuga等[17]于1989年的研究納入了30例患有關節疼痛、關節運動受限及彈響的患者，在經過4周咬合板治療，87%患有疼痛的患者中有50%得到了完全緩解，運動受限及彈響發作頻率變緩。石濤等[18]于2019年的研究比較了156例TMD患者單純戴用穩定型咬合板治療前后的臨床療效比較，63.46%的患者關節區疼痛、彈響及開口受限等癥狀消失，進一步分析結果顯示：無效的8例患者中6例診斷為不可復性關節盤移位，表明對于不可復性關節盤前移位，單純戴用穩定型咬合板，治療有效率并不高。

這些文獻肯定了穩定型咬合板或者手法復位治療ADDWoR的療效，但是關于兩者結合治療急性期ADDWoR的效果卻鮮有報道。本研究中示例患者1周前曾行封閉治療及手法復位，張口度即刻恢復，然而1 h后又重新出現張口受限，可見單純的手法復位及封閉治療對于急性ADDWoR的效果不佳，需配以咬合板治療，咬合板能夠保持關節腔擁有足夠間隙以避免關節盤前移。對于關節區的疼痛則配以物理療法，同時椅旁宣教，改正不良習慣，戴用2個月后，關節盤趨于穩定。本研究中采用的是穩定型咬合板，牙合平面光滑，正中咬合時呈點狀接觸，無尖窩交錯關系，為減輕關節區壓力，前牙區輕接觸，只在前伸牙合時接觸。穩定型咬合板主要機理包括去除正中咬合時的早接觸牙合干擾，去除非正中運動時牙合干擾，以及建立穩定后牙支撐，對關節形成穩定支撐，減少髁突的順旋受壓，使TMJ處于肌骨穩定位的作用，并通過達到最佳咬合狀態，減少異常肌肉活動、調整神經肌肉反射。咬合板治療是一種保守的可逆性的治療。大多數TMD患者經過穩定型咬合板治療后，都有明顯的治療效果，為保證其療效穩定不復發，大部分情況下，需要用咬合調整做進一步的治療。對病程較長且復雜的病例也可以采用綜合療法，輔助以物理治療、封閉治療等。對確實無效者可修正治療方案，必要時可考慮外科治療。

因此，對于急性ADDWoR的治療，應堅持以可逆性的非手術治療方法為主的治療原則[19]。治療的最重要目的是恢復患者關節的正常活動度和功能，提高生活質量。而TMD的發病機制尚不清楚，該疾病并非單一因素所致，包括行為因素、生物因素、環境因素、社會因素及認知因素等[20]，應在治療中全面評估患者的軀體疾病和精神心理狀況，將健康教育貫穿整個治療過程。建議慎重使用可能對患者造成損害的外科手術以及為治療TMD而施行的改變患者天然牙列的全口咬合重建、大范圍調牙合等不可逆的治療方法。